医疗文书不规范导致无法鉴定 法院判决医院对患者死亡承担全部责任

　　患者入院手术后，因身体状况不佳转院治疗，其后病情无好转，因抢救无效死亡。在其后的医疗纠纷审判中，首诊医院因在为患者提供诊疗服务的过程中医疗文书书写不规范，被判对患者死亡承担100%的赔偿责任。

　　案情 家属质疑医生伪造病历

　　2017年6月2日，患者杨某因左侧腰背部疼痛1年余、心悸1月到昆明某医院就诊，被初步诊断为带状疱疹后遗神经痛；2型糖尿病伴血糖控制不佳；肺部感染。

　　2017年6月16日，杨某在该院急诊科进行了脾切除手术，之后转入ICU继续治疗；6月19日，其转回肝胆胰血管外科治疗；6月26日，杨某家属要求出院，转院继续治疗。

　　同日，杨某转诊至另一家医院继续住院治疗，被诊断为脾脓肿、脾梗死、脾出血、脾切除术后；脓毒血症；老年肺炎；2型糖尿病；低蛋白血症等。

　　2017年7月14日，杨某转入第二家医院ICU治疗，病情无好转。8月1日凌晨1时，杨某呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。

　　杨某死亡后，其家属认为，首诊医院病历存在瑕疵，应对杨某的死亡承担赔偿责任，并据此将首诊医院告上法庭。

　　判决 医院承担100%责任

　　经杨某家属申请，昆明市盘龙区人民法院委托司法鉴定中心对杨某在首诊医院的病历进行鉴定，鉴定中心对该院相关科室医生护士签名进行鉴定后认为，杨某的病历存在多处影响判断鉴定意见之处，并予以退案处理。

　　根据2019年12月23日昆明市卫生健康委员会出具的函显示，首诊医院相关科室两名医师在为杨某诊疗过程中，未严格落实医疗质量管理制度，未经亲自诊查、核实而签署医疗文书，未严格遵循患者知情同意原则，签署知情同意书不符合要求。

　　一名护士在为杨某护理过程中，未严格落实医疗质量管理制度，自行补记、涂改医疗文书、代签他人名字。另一名护士未严格落实医疗质量管理制度，填写的医疗文书与实际不符。以上医务人员的行为违反了执业医师法及《护士条例》等法律法规。

　　法院经审理后认为，在医疗损害责任纠纷案件中，客观、全面、规范、完整的病历材料是进行医疗鉴定最基本、最重要的素材，医院应为鉴定机构、患者家属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。

　　该案中，昆明市卫生健康委员会已经确认首诊医院在此次诊疗行为中存在医护人员未经亲自诊查、核实而签署医疗文书；自行补记、涂改医疗文书；填写医疗文书与实际不符的情况，且根据鉴定退鉴函，首诊医院的病历中存在多处矛盾，鉴定人根据医院现有材料，对两家医院为患者提供的诊疗行为是否符合医疗原则和规范，是否存在医疗过错，与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断。

　　法院认为，因首诊医院对杨某的诊疗行为违反了法律的规定及诊疗规范，可以推定首诊医院对杨某的诊疗有过错。

　　对于医院应当承担的过错比例，首诊医院不客观、不规范记录病历的行为扰乱了正常的病历管理秩序，导致鉴定意见无法做出，各方责任无法确定的后果，首诊医院应对患者家属损失承担100%的赔偿责任。

　　据此，法院判决首诊医院赔偿杨某家属死亡赔偿金707259.29元，精神损害抚慰金20万元。

　　首诊医院不服一审判决，提出上诉。昆明市中级人民法院审理后维持原判。

　　释法 司法鉴定意见可作为审案的重要依据

　　云南天外天律师事务所律师李军提出，病历伪造、篡改的书面形式主要表现在大范围修改记载内容；病历缺页、增页；冒名签字；不如实记录病人入院、治疗情况及电子病历书写随意等方面。

　　在医疗损害责任纠纷案件中，病历资料起着还原事实真相、明确责任比例等至关重要的作用，其重要性不言而喻。

　　国家卫生健康委员会印发的《医疗质量安全核心制度要点》中，包括首诊负责制度、三级查房制度、急危重患者抢救制度等共18项制度，被简称为18项医疗核心制度。违反18项医疗核心制度中病历书写基本规范与管理制度行为，除相关人员要受到院方处罚、道德谴责外，对应的医疗机构也要承担相应的法律赔偿责任。

　　李军认为，本案发生时，民法典尚未施行，主要依据侵权责任法相关规定进行责任认定。随着民法典的生效及18项医疗核心制度的发布，对于医疗机构篡改病历的管理和惩处更加严格。

　　民法典第一千二百二十二条规定，患者在诊疗活动中受到损害，有违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或违法销毁病历资料情形之一的，推定医疗机构有过错。

　　本案中，首诊医疗机构的行为严重违反了我国法律规定及相关诊疗规范，在任何时代背景下都将受到最严厉的处罚，承担全部赔偿责任并不为过。

　　李军提醒患者，怀疑医方病历“造假”，可申请电子病历鉴定，利用电子证据司法鉴定、文字鉴定结合医疗纠纷司法鉴定等手段判断病历真伪。司法鉴定意见可直接作为法官审案的重要依据。

作者：姜燕萍 　来源：云南法制报