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随着颈动脉超声、冠脉CTA以及磁共振血管成像（MRA）等检查技术在临床上的广泛应用，有越来越多的朋友发现自己存在“颈动脉斑块”、“锁骨下动脉斑块”、“冠状动脉斑块”、“大脑动脉斑块”等问题。为此，很多人都正在服用他汀类降脂药进行治疗。  不过，很多时候，大家只知道要吃药，却并不清楚应该如何衡量治疗是否起效！有人说，只有斑块缩小了，治疗才算起效；但也有人说，并不是所有的斑块都能缩小。  这篇文章就专门给大家说一说，动脉斑块一旦形成，究竟能不能缩小或者逆转？这是不是治疗起效的唯一标准？以及，要想看到明显的治疗效果，一般需要多长的时间？ 动脉斑块 能“逆转”吗？大量的临床观察发现，已经形成的动脉斑块确实是有希望获得“逆转”的。  早在2015年，《临床心血管病杂志》就刊发了《ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识》。其中，明确定义了：斑块逆转是指动脉粥样硬化斑块内的脂质逆向转运，从而呈现斑块体积的减小。  而2022版《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》则是直接引用了多项大规模的临床研究结论。  比如，YELLOW、REVERSAL及SATURN等研究认为，高强度的他汀治疗可显著抑制动脉斑块的进展，并且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降幅与动脉斑块的逆转程度显著相关。  再比如，PRECISE‐IVUS研究提示，在他汀的基础上增加依折麦布，可以更为显著地降低低密度脂蛋白胆固醇水平并逆转斑块。  还有，GLAGOV研究结果显示，使用他汀类药物与“降脂针”（依洛尤单抗）一起把低密度脂蛋白胆固醇水平降至1.0mmol/L以后，有60%以上的患者可以观察到冠状动脉斑块的逆转现象。  也就是说，通过强有力的降脂治疗，相当一部分动脉斑块是有希望获得逆转的，并且，低密度脂蛋白胆固醇水平下降越多，斑块逆转的概率就越大！  那么，为什么通过降脂尤其是降低胆固醇，可以实现斑块逆转呢？ 这是因为，目前，在医学界，“脂质浸润学说”是最为公认的动脉斑块形成学说。该学说认为，低密度脂蛋白胆固醇以及其他含有载脂蛋白B（Apo B）的脂蛋白胆固醇在动脉血管壁内的沉积，是导致动脉粥样硬化斑块形成的关键环节。  一般而言，低密度脂蛋白胆固醇的水平需要下降超过50%，才能够确保动脉粥样硬化不再继续进展；而只有使其下降更多，才有希望让动脉斑块发生逆转！ 逆转/缩小 并非治疗起效的唯一标准！尽管，让动脉斑块发生逆转、观察到其明显地缩小，这确实是所有患者都最希望看到的。不过，现实当中，也并非所有的动脉斑块都可以获得明显的逆转.  医学研究认为，动脉斑块内凋亡细胞的产生速度与清除速度之间的平衡决定了斑块体积的增减。而不同时期的动脉斑块内，巨噬细胞的清除能力存在明显差异，晚期动脉斑块的清除能力往往较差。因此，假如启动药物治疗的时机过晚，那么，很有可能难以观察到明显的斑块逆转现象！ 不过，大家不用担心，难以逆转并不意味着治疗就失去了意义。事实上，斑块逆转或体积的缩小也并不是治疗起效的唯一标准！ 2022版《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》明确指出：动脉斑块的干预目标包括：逆转斑块体积、减少斑块负荷和改变斑块成分，以降低斑块破裂的风险和未来主要心血管事件的风险。 2022版《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》 这里面的“改变斑块成分”是需要大家特别记住的！ 以较为常见的颈动脉斑块为例，如果能使超声上看到的“低回声/无回声/混杂回声”为主的不稳定斑块，转变为“等回声/强回声/高回声”为主的稳定斑块，那么，这就属于斑块内的成分发生了改变，动脉斑块由“不稳定”变得“稳定”。 低回声 “不稳定”斑块 等回声 “稳定”斑块 这种情况下，哪怕斑块的体积没有发生明显的逆转，但斑块发生破裂的风险下降了，斑块的稳定性增加了，也意味着治疗起效了！ 在医学上，通过治疗把斑块性质由“不稳定”变得“稳定”的这个过程，称之为“稳固斑块”，简称“固斑”。 简言之，不论是“逆转”还是“固斑”，这均属于动脉斑块治疗起效的表现，而核心的治疗手段都是使用他汀等药物来降低胆固醇。 多长时间 能观察到斑块的变化？医学研究认为，逆转动脉斑块或改变动脉斑块内成分所需要的时间取决于多种因素，比如，年龄、动脉粥样硬化的程度、斑块的大小与成分以及启动药物治疗的时机等等。 因此，具体需要多长时间的治疗才能够见效，这往往因人而异，并且很难准确预测。 不过，可以肯定的一点是，这一般不是仅仅通过几天或者数周的药物治疗就可以实现的！从目前的临床经验来看，这至少需要数月甚至几年时间才能看到显著的改善。 因此，大家在发现动脉斑块这个问题以后，需要做好长期坚持治疗的准备。并且，这种治疗不仅仅包括药物手段，还应该以健康饮食、加强运动、改变不良生活习惯等健康生活方式的干预作为基础。 此外，还应该与您的医生商定好复查的周期，可以是半年到一年左右，以动脉超声、CTA或MRA等评估方法来定期监测动脉斑块的改善情况。 在明确观察到动脉斑块的逆转或稳固以后，可以再与医生一起商定，看是否能够对药物使用进行一些调整。 【参考文献】 1，动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识 《中华心血管病杂志（网络版）》，2022，5:e1000123(2022‐08‐13) 2，ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识 《临床心血管病杂志》 2015, 31(1):1-5 3，中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识 《中华神经科杂志》 2017年8月 第50卷 第8期 |
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