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本文字数约：8028 字 阅读时间约：10 分钟 本文章节： 01、近6成抑郁症合并人格障碍 02、青少年患者常出现人格异常 03、人格异常到底是怎么发展而来的？ 04、父母这样做，有助于纠正孩子的人格异常  以上为本文的音频，如有需要可聆听 难治性抑郁症一直是精神科临床诊疗中的大难题。 难治性抑郁症主要指： 使用两种或两种以上不同作用机理的抗抑郁药物，在足量、足疗程治疗无效或效果不佳的抑郁症患者，可被视为难治性抑郁症患者。 在精神科临床中，高达约40%至50%的患者是难治性抑郁症。 难治性抑郁症为何那么难治？这些患者的抑郁症有什么特殊之处？有的学者认为，所谓的难治性抑郁症，应该是抑郁症同时合并有其它精神疾病或共病其它疾病。 比如抑郁症共病人格障碍、强迫症、成瘾疾病或严重的躯体疾病等。甚至有学者认为，大部分抑郁症患者都有这样或那样的共病，单纯的抑郁症患者反而较少见。这些共病令患者的病情更加复杂，治疗的难度也就更大。 今天这篇文章就深入分析一下抑郁症共病人格障碍，从而发展为难治性抑郁症的话题。这一种类型很可能是难治性抑郁症的主要组成部分。  近6成抑郁症合并人格障碍 至少近20年来，越来越多的国内外学者发现，临床中有大量抑郁症患者共病有人格障碍。究竟有多少？相关统计数据可能超出大众的想象。 临床研究发现，约59 %的抑郁症患者合并有人格障碍。其中，最常见的为合并回避型人格障碍（38.4%）、强迫型人格障碍（31.7%）、偏执型人格障碍（19.2%），依赖型人格障碍（18.7%），边缘型人格障碍（15.2%）等等。 而且，抑郁症患者中伴有一种人格障碍的为18.9%，伴有两种人格障碍的患者反而更高，达39.8%。
图片来源于网络 对于上述提及的各种人格障碍类型，可能大部分读者对强迫型、偏执型有一定了解，对其它类型感到陌生。确实，精神医学中的人格障碍类型较多，相互之间的鉴别、联系又比较复杂，非专业人士难以厘清。后续我们会开设人格障碍的专栏，再与大家深入分析各种人格障碍类型的特点，以及它们之间的具体区别。
DSM-5中提出的10种人格障碍类型 既然抑郁症与人格障碍的共病率那么高，这种现象既常见、又严峻，为什么抑郁症患者及其家属到国内医院就诊时，绝大部分人从未听到精神科医生提及人格障碍的诊断？ 这确实是我国精神科临床诊疗的不足之处。长期以来，我国精神科临床中，人格障碍很少被识别出来或作出正式诊断。有学者认为有几个原因。 其一是由于国内大部分精神科医生、心理学工作者对人格障碍的概念缺乏理解和意识。即使有所理解，大家的理解也不太一致。 其二，我国精神障碍诊断标准仍主要采取单轴诊断，不足以使临床医生对人格障碍进行诊断。 其三，国内很多精神科医生并不接受多轴诊断，他们认为人格障碍与精神疾病是互相排斥的，不能共存。 因此，临床上反而出现一种现象，有的医生将那些既不能诊断精神疾病，但确实有明显精神心理问题的就诊者笼统地诊断为人格障碍，使其成为了精神科诊断中的“字纸篓”。 早在1980年，美国精神医学学会的DSM-3（精神障碍诊断与统计手册第3版）就提出了多轴诊断，把主要的精神疾病放在轴Ⅰ，人格障碍的诊断放在轴Ⅱ，医生可根据患者的病情需求，在两轴中进行多种诊断。 而目前仍在国际通用的、世卫组织发布的ICD-10（《国际疾病分类》第10次修订本）则建议临床医生遵循一个原则，即概括临床表现时，需要多少诊断就记录多少诊断。 可以说，多轴诊断为共病诊断提出了临床依据，是较先进的、更接近多学科诊断模式（MDT）的一种体现。从这个角度上看，我国的诊断模式仍比较落后，多轴诊断发展非常缓慢，希望国家相关部门能加紧完善，临床精神科医生加强相关意识。 不过，大家不要以为西方发达国家就会好很多。其实，国外的精神科大夫也大多缺乏识别人格障碍的意识和能力，更加缺乏治疗和解决的有效手段。这个诊断问题不只存在于我们国内。  青少年患者常出现人格异常 我们晴日心身医疗是国内极少数采取多学科诊疗模式（MDT）、多轴诊断的医疗机构之一。关于抑郁症和人格障碍的共病问题，我们在临床诊疗中的观察和统计是符合上述研究发现的。 临床中，我们从没遇到过单纯因人格障碍而前来就诊的患者。单纯的人格障碍患者缺乏自我反省能力，不认为自己有问题。除非他们的社会功能严重受损、导致他们极度痛苦，否则一般不会主动就诊。 因此，我们接诊的患者一般是因为罹患严重的抑郁症、双相障碍或成瘾疾病而来求诊的，而且往往是高难度的、难治性的病例，患者就诊过很多大医院、精神科专家，疗效都不理想。 在深入沟通中发现，这些患者中出现人格异常的比例非常高，有小部分成年患者，甚至也有一些青少年患者，其人格异常非常严重，已经达到了人格障碍的地步。 按照DSM-5（美国精神医学学会编著的《精神障碍诊断与统计手册》第5版），如果患者的症状已经达到了人格障碍的标准，且已经持续了至少1年的话，那么就算是18岁以下的青少年，也可以诊断人格障碍（反社会型人格障碍除外）。 可是，我们认为对于青少年的诊断仍然要谨慎一些，尽可能不作出人格障碍的诊断。
图片来源于网络 因为，主流精神科和心理学从业人员都认为，人格障碍的药物治疗效果不佳，常见的心理咨询/心理治疗也难以见效。如果患者被诊断为人格障碍，往往意味着预后不良、难以康复，无论是临床精神科医生还是心理治疗/咨询师都有一种无助感。这会加大患者和家属的心理压力，更加不利于诊疗和康复了。 而且，我们发现青少年患者，还有已经成年的大学生、研究生患者等，他们往往还有一定的自我反省能力。尤其是当我们与其建立了充分的信任关系后，我们指出他们的不足，他们愿意理性地接受。 所以，对于这部分患者，我认为下诊断要非常谨慎的，最好不诊断为人格障碍，而是诊断为人格改变。 什么是“人格改变”？关于“人格改变”和“人格障碍”的区别和联系，我们在此前的文章也分析过。（相关文章：孩子敏感易怒，有的医生说是双相，有的说是人格障碍？这些诊断可能都不妥） 简单来说，我们从多学科诊疗模式的角度认为，“人格改变”是人格障碍的前期。 也就是说，患者已经出现了明显的人格异常，有很多不理性的认知，遇到挫折容易把责任都归咎于外界。不过，在他们情绪平稳、比较理性时，仍有一定自我反省能力，能认识到自己的不足，人格可塑性较强。 当然，这在业界仍有争议，我们从多学科诊疗角度出发的看法，并不能代表主流精神科的意见。 我们在临床中最常遇到的，是抑郁症合并有偏执型人格改变的患者。他们敏感、多疑，容易把别人的好意当坏意，常常从负面角度去理解别人的言行举止，认为自己受到了欺骗、利用和伤害。 尤其是当他们情绪波动，缺乏理性的时候，非常容易把所有的挫折、过失都完全地外归因，归咎于对其造成过叠加性心理创伤的父母、老师、同学或陌生人等等，在家里激烈地指责父母，打砸东西，甚至对父母拳打脚踢。 可当他们情绪恢复平静时，他们又时常能意识到自己也有不足，有的甚至会就自己的极端行为向父母道歉。所以，这部分患者其实还没达到人格障碍的程度，纠正和治疗的难度也比人格障碍更容易。 还有另一种人格障碍颇受父母们的关注。近年来，青少年边缘型人格障碍越来越受到欧美精神科临床的重视。 边缘型人格障碍的特征包括情绪剧烈、快速的波动，尤其难以控制强烈的愤怒；总是害怕担心、或认为自己被人抛弃；难以形成亲密、稳定的人际关系等。 但国内很多精神科医生将以上症状看作轻躁狂/躁狂发作，认为患者属于双相障碍。但主流精神科中对于双相障碍的诊疗方案对这部分患者缺乏针对性，所以疗效往往不理想。 而关于青少年究竟能否被诊断为边缘型人格障碍，这其实也存在争议。 哈佛大学医学院副教授、美国著名的青少年边缘型人格障碍专家布雷斯指出，青少年边缘型人格障碍要及时确诊。他发现由传统认知行为疗法（CBT）发展而来的辩证行为疗法（DBT）能大幅度改善边缘型人格障碍患者症状，甚至可令患者逐渐康复。 可是，目前DBT在我国远未能普及，缺乏真正专业、有经验的、又能结合我国社会文化的DBT治疗师。国内绝大部分心理咨询/心理治疗仍停留在传统的CBT、人本主义、家庭治疗和精神分析疗法上，对人格障碍还是非常低效的。 我们基于多年的多学科诊疗模式（MDT），尤其是结合大量的深度催眠下病理性记忆修复的经验发现，青少年边缘型人格障碍的根源是叠加性心理创伤和完全的外归因模式，尤其是他们曾遭受过“感觉被抛弃”的创伤事件。 当他们相应的叠加性心理创伤得到修复，错误的归因模式得以纠正后，他们的症状会大幅度缓解，甚至快速康复。我们曾接诊的患者翠莹便有明显的被抛弃感，符合青少年边缘型人格障碍的症状，经过心理干预，她的相关症状迅速消失。 相关案例：她可以被诊断为抑郁、双相、边缘人格、分离焦虑、同胞竞争障碍等7种病症，该如何看待？ 所以，这种人格异常是可以快速得以扭转的，我依然倾向于不对青少年诊断边缘型人格障碍，而宜诊断为边缘型人格改变，这可以避免增加患者及父母的心理压力。  人格异常到底是怎么发展而来的？ 为什么有的抑郁症患者有偏执型人格改变/人格障碍，有的则没有？人格改变/人格障碍到底是怎么来的呢？ 根据我们的临床发现，抑郁症和偏执型人格改变/人格障碍有同一的根源——叠加性心理创伤。两者同根同源，却有不同的表现，主要是因为两者的归因模式不同。 单纯的抑郁症以完全的内归因为主。患者遭受叠加性的心理创伤后，主要是自责、内疚、自我否定，比如认为自己笨、无能、懦弱。而单纯的人格障碍患者则以完全外归因为主，将生活中的挫折、不顺都归咎于他人的、社会的责任。
图片来源于网络 表面看上去完全相反的这两种归因模式，为什么会同时出现在一个患者身上？是如何发展而来的呢？ 根据我们临床中的大量实践案例，主要分为以下3种情况。 第一种，患者先以内归因为主，再发展为外归因，抑郁症继发了人格改变/人格障碍。 这类患者多数受到不良家庭教育的影响，父母长期对其责骂、贬低，比如经常用“笨”“蠢”“像头猪”“一点用都没有”这样的语言进行训斥。 潜移默化中，患者会将这些负面的评价进行“内化”。也就是说，他们内心认同父母的话，认为自己无能、无用。当遭遇的挫折越来越多，他们不断内归因，极力地自我否定，这往往就会导致抑郁症。 但随着他们对外界信息的接触，其归因模式也会改变。比如，有的患者受到了部分精神分析师的负面影响。 部分抑郁症患者曾接受过精神分析师的心理咨询。有的精神分析师过于强调父母在家庭教育上的错误。 患者本来认为都是自己的错，但在精神分析师的引导下，转而认为罪魁祸首是自己父母，逐渐对父母产生愤怒，“我现在这个样子，都是他们害的”。他们的归因模式开始出现不理性的外归因。 有的患者并未接受精神分析师的心理咨询，但精神分析的影响范围很广。有很多人上网浏览信息、看文章时，也会受到精神分析的影响。 比如有很多网友在网上对父母强烈控诉，痛陈父母的不是，认为父母对自己“控制”、“攻击”，这些用词就是精神分析的语言。有的网络平台甚至一度出现过“父母皆祸害”等主题的贴吧、讨论小组。 还有，现在网上的“愤青”和“喷子”很多，总是将自己的挫折、社会的一些现象归结为人心险恶、社会不公、体制弊病等等，所发表的评论非常不理性、又具有煽动性。 当抑郁症患者反复接触这些信息时，他们容易联想到自己的成长经历和遭遇，相关的心理创伤被大量激活，就会很容易逐渐接受上述偏激的观念，出现外归因模式。 随着这种情况反复发生，患者就容易出现偏执型人格改变/人格障碍。当他们遇到挫折时，第一反应很可能是失落，抑郁低沉，自我否定，完全地内归因。但随着愤怒的情绪慢慢浮现，他们又会转为外归因，指责父母，埋怨社会。 第二种情况，是患者先出现外归因为主，逐渐出现内归因，人格改变/人格障碍继发了抑郁症。 这类型的患者也遭受过来自家庭教育、校园、社会或互联网上叠加性的心理创伤。不过，这些创伤导致的强烈负性情绪主要是愤怒、委屈。他们感到非常不满，但又没有及时释放负性情绪，更加没有得到科学、积极的引导，没学会理性地看待挫折事件。 有时候，他们的权利确实受到了侵犯，但父母、老师并没有重视，没有采取合理、公平的处理方式。这都使他们形成了叠加性心理创伤。 当这些事件多次发生后，他们就很容易出现完全的外归因模式，有的甚至已经达到了人格障碍的地步。他们总爱惹是生非，打架斗殴，多次违反学校、社会规范；而且屡教不改，毫无悔改之意。 以往精神科里的“品行障碍”，往往指的就是这种未成年的患者。在大众眼里，他们是品行有问题的“坏孩子”，但实际上他们往往是有人格异常的。 这类患者在社会上会不断遭遇人际冲突，四处碰壁，甚至屡屡触及法律底线，留有“案底”。在长期郁郁不得志的状态下，他们可能会继发抑郁症，发展出内归因，内心一边自我否定，一边埋怨他人或社会。 第三种情况，则是内、外归因并存，这两种归因模式在同一时期内发展，抑郁症和人格改变/人格障碍的出现并没有太明显的先后顺序。 这一类患者最典型的特征是“窝里横”。面对外界的挫折时，患者往往以内归因为主，虽然内心也有愤怒，但不敢表露，主要埋怨自己能力太弱小、太没用。所以表现为胆小懦弱、逆来顺受，面对别人的欺负不敢还击。 但在家中，只要父母的言行举止稍有不当，患者的创伤被激活，便几乎完全不控制自己的情绪，把所有的责任归咎于父母，甚至对父母拳打脚踢，表现为外归因。 当然，他们的父母肯定也对他们造成过叠加性心理创伤，在无意中对他们造成过心理伤害，没有跟他们建立亲密的亲子关系。这是重要的前提。 所以，我们在临床中对这类患者的心理干预时，必须先利用深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH）找到、并精准化修复他们主要的叠加性心理创伤，引导他们加强自我反省，意识到自己也有不足。 创伤修复后，我们再对他们进行认知心理干预，强化患者的自我反省意识和能力，引导患者后续遇到挫折时，应该理性地自我反省，而不是盲目自我否定，更不是把所有责任都归咎于外界。这样才能尽量避免再次抑郁发作，积极地总结、提升自己的短板，并增强逆商。 在这个阶段，我们往往发现，以往患者听不进去的“道理”，经过创伤修复后，他们就茅塞顿开了，更加容易接受自己的不足，并能理性地理解别人对自己的一些做法，尤其是意识到父母的出发点其实是好的。 除了叠加性心理创伤外，部分人格障碍患者，比如自恋型人格障碍、表演型人格障碍，其心理根源还有病理性正性情绪体验。这个名词听起来可能有点难懂，但可以比较简单地理解为，患者因为一些兴奋、开心的正性情绪体验，形成了扭曲的认知。 比如很多青少年从小接受过来自大人的过度夸奖，内心高兴，内心飘飘然，其认知也容易发生偏颇，变得自负、自大，认为自己一定要保持优秀、美好的人设，难以接受失败。 还有，又比如“电击狂人”杨永信，他严重缺乏同理心，看着青少年被自己电得死去活来，还开心地笑。很多盲目崇拜他的家长对他的赞美，导致他形成了病理性正性情绪体验，内心狂傲自大。 杨永信其实非常符合自恋型人格障碍的诊断标准。这一类人的归因模式有更大的偏差，他们会将自己获得的成就、荣誉全都归因为自己的功劳，完全地内归因。 但在遇到挫折、困难、与他人发生矛盾与冲突时，又会采取完全的外归因模式，认为都是别人的不好，是外界的因素导致的。 还有，“杭州保姆纵火案”的受害女主人丈夫林生斌，在妻子、孩子去世后，他在大众面前浮夸地表演，刻意地卖惨，营造“深情人设”，符合表演型人格障碍的表现。 而他这种“表演”一开始获得了大量网友的支持与鼓励，令他形成了病理性正性情绪体验，更加强化了他的行为。  父母这样做，有助于纠正孩子的人格异常 以上详细分析了抑郁症伴有人格改变/人格障碍的原因、发展和内在关系，那父母该怎么做，才能预防孩子出现人格异常呢？ 为人父母者要先以身作则，自身要先具备自我反省的意识与能力，即遇事要认真、仔细地复盘，首先看到自身的不足之处，自己的哪些做法可以改善、提升。但同时，也看到客观因素，不陷入过度自责、自罪中。那当孩子遇到挫折时，父母才有能力引导孩子也学会自我反省。 但很多父母缺乏这种意识，当孩子犯错了，他们只会采取一些惩戒手段，比如让孩子面壁思过、罚站等等。
图片来源于网络 自我反省能力是后天习得的，很多孩子根本不知道如何真正地自我反省，他们可能意识到自己哪里做错了，但不知道该如何改变、提升，下次很容易重蹈覆辙。 有些孩子在被父母惩罚的过程中，学会了察言观色，父母想听什么就说什么，甚至通过撒谎的方式来蒙混过关，让父母以为自己真的知错了，实际上他们仍不知道该如何改变。 就算父母识破了孩子的谎言，很多人只会一味指责孩子不诚实，而不了解孩子撒谎背后的心理活动和心理需求。 所以，希望父母要有意识地引导孩子学会自我反省，孩子犯错后，应采取的合理惩罚可以进行，让孩子体会到犯错的代价。可惩罚以后，孩子难过、伤心、委屈的时候，父母要学会良性沟通三步曲： 先共情孩子，理解他们的感受，给予安慰；再听听他们说说内心的想法和感受。等到孩子的情绪相对平静、愿意听父母说话的时候，再与孩子复盘事情的经过，让孩子意识到有哪些地方是自己做得不够好的，下次如何更有智慧地应对；哪些地方是别人和外界的因素，我们不需盲目自责。 父母也可以自我反省，说说这次事件中，自己有哪些教育不足的责任，以后该如何提升。这样既可以减轻孩子的心理压力，也是给孩子做一个良好的榜样。 这样的教育方式更有利于孩子逐渐形成综合性归因模式，心身更加健康。 另外，如果孩子已经被诊断抑郁症，但药物治疗效果并不好（很可能属于难治性抑郁症），那父母也要学会识别孩子是否有人格改变或人格障碍。 不同类型的人格障碍的相关诊断标准在网上能比较方便地搜到，父母可以参考，总结意见后跟孩子的精神科医生积极交流。如果该精神科医生具备人格障碍方面的专业知识的话，往往可提供一些有用的建议。 如果父母或医生认为孩子确实有一定的人格异常，可在药物治疗的基础上，在孩子情绪比较稳定时，引导孩子加强自我反省意识和能力。当然，父母也可以寻求专业的心理咨询或心理治疗。但对于青少年患者来说，选择心理咨询师/心理治疗师时要慎重，最好不选择精神分析师。 与此同时，父母也一定要加强自我反省、改变和提升。临床研究、以及我们的临床实践中都发现，很多有人格异常的患者，其父母或父母中的一方也有严重的人格问题，有的甚至可能已经达到人格障碍的诊断标准。 尤其是自己的事业小有成绩，在社会上有一点地位、权力的父母，他们出现偏执型人格障碍、自恋型人格障碍、强迫型人格障碍的比例较高，往往表现为在家中比较专制、独断，缺乏自我反省意识和能力。 就算有人指出他们的教育方式、夫妻相处方式不妥，他们也很难听进去。直到孩子的病情越来越重，他们真的无法解决了，才会开始思考自己的教育方式是不是有问题。 但具体问题在哪呢？他们往往很迷茫，也不懂得如何修复亲子关系。后来，我们通过深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH）精准地找到了他们对孩子造成的创伤事件，一条一条地指出他们的过错，他们才开始具备自我反省的意识和能力。 临床心理干预中，我会对一些非常顽固的父母说：“你们就是不撞南墙不回头，直到撞到头破血流了，才意识到自己的错误！”这些父母被说到了内心痛处，往往哑口无言，满脸涨得通红，像个犯错的孩子。 当然，这些家长的自我反省也是有过程的。有的家长在我们引导下初步具备了自我反省意识，但回到家中后，一时难以改变多年的归因模式，又与孩子发生剧烈冲突。 幸好，有的孩子经过了我们的心理干预后，变得更加成熟、理性、自信，勇于表达自己的想法，有理有据地指出父母的不足，父母才再次醒悟，加强自我反省。从这个角度看，成年人的人格障碍也不是完全无法纠正和消除的。 因此，精神科药物、专业心理治疗/心理咨询，还有父母持续的自我反省、改变和提升，很多难治性抑郁症患者的人格改变、甚至人格障碍可以得到慢慢纠正。我们的深度催眠下病理性记忆修复（TPMIH）能快速解决这个问题，但不是唯一办法。 希望这篇文章对父母们有所启示。自我反省不但是一种意识，也是一种能力和智慧，如果想加快孩子的康复，父母一定率先作出榜样！ 为了帮助大家客观、科学地认识人格异常尤其是人格障碍，我们会加快速度、争取早日推出相应的专栏，从多学科诊疗模式（MDT)的角度进行深度专业的解读。 如果父母深入掌握人格异常尤其是人格障碍的知识，学会了自我反省，并有意识地改善家庭氛围及亲子关系的话，这将能够大大带动孩子的康复，令整个家庭系统都得以提升。 参考文献： 1. 沈渔邨精神病学，第6版，陆林主编 2. 精神障碍诊断与统计手册，第5版，美国精神医学学会 3. 难治性抑郁症患者人格特征分析，武文珺等，2018年 4. 重性抑郁障碍与焦虑障碍及人格障碍 共病以及相关心理因素的研究，许成岗，2007年 5. 抑郁障碍与人格障碍的共病研究，周玉萍等，2003年 热门文章： - 父母若有这种人格障碍，很容易对孩子造成心理创伤，令其罹患抑郁、双相及强迫症！ - 【双相障碍】情绪不稳定，易冲动发怒，到底是双相还是人格障碍？ - 青少年情绪低沉，又冲动易怒，到底是抑郁症、双相障碍、还是边缘性人格障碍？ 热门视频 |
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