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一、华法林与新型口服抗凝药（NOACs）的转换、桥接 药物 NOACs换用为华法林 华法林换用为NOACs 达比加群 当CCr≥50 mL/min时，联用华法林，3 d 后停用达比加群； 当30 mL/min≤CrCl＜50 mL/min时，联用华法林，2d后停用达比加群； 当Ccr＜30 mL/min时，联用华法林，1 d 后停用达比加群 停用华法林 至INR ＜ 2. 0，给予达比加群 利伐沙班 应连用华法林和利伐沙班，直至INR≥2. 0 对于治疗深静脉血栓和肺栓塞，降低深静脉血栓和肺栓塞复发风险的患者，应停用华法林，在INR≤2. 5 时，开始利伐沙班治疗 阿哌沙班 停用阿哌沙班，联用华法林与肝素至INR≥2. 0 停用华法林，当INR＜2. 0，给予阿哌沙班 艾多沙班 当艾多沙班剂量为 60 mg 时，减量( 30 mg) 同时联用华法林，至INR≥2. 0； 当艾多沙班剂量为 30 mg 时，减量( 15 mg) 同时联用华法林，至INR≥2.0 停用华法林，当INR≤2. 5，给予艾多沙班 二、肝素类与华法林之间的转化、桥接 （1）急性期深静脉血栓介入术后的患者，推荐使用沙班类等 NOACs。 或使用低分子肝素皮下注射，q12h，5-7 d；用药第 4 天开始口服华法林至 6 个月。 （2）在静脉血栓栓塞症（VTE）急性期肝素与华法林应该桥接。 应用肝素超过 5 d，INR在治疗范围即可停用肝素（注：也有观点认为维持INR治疗范围 2 d 以上可停用肝素）。 开始低分子肝素、磺达肝癸钠或普通肝素治疗至少 5 d，直到INR大于 2 且维持 24 h 以上。 （3）外科围手术期，一般在停用华法林后第 2 天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前 4-6 h 停用普通肝素，术前 20-24 h 停用低分子肝素。 术后根据不同出血风险选择 24-72 h 开始使用普通肝素或低分子肝素。 对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后 48-72 h 恢复。 术后在止血彻底的前提下，建议 12-24 h 恢复华法林治疗（常用剂量，一般在手术当晚或第 2 天），当INR＞ 2 时，停用肝素类药物。 在高风险手术前停用华法林5 d，并且当INR值降到治疗有效范围以下，以治疗剂量开始低分子肝素桥接治疗。 （4）肿瘤相关的 VTE 如果采用华法林作为长期用药，在转换时应该有至少 5-7 d 的过渡期，在此期间，联合使用注射用抗凝药物（如普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠）与华法林，直至INR≥2，然后停用注射用抗凝药物。 |
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