一、临/床表现1、脆甲`综合征 （1）脆甲^综合征的特点是甲板的脆性增加，导致甲裂开、脱落和易脆。在临床上，有三种类型的甲脆性：层状甲分裂、脆甲症和角蛋白浅层颗粒。层状甲分裂，也称甲层裂，其特点是甲菲薄层片易从甲游离缘裂开和剥离（图 1（A））。 （2）脆甲症是指表层甲板纵向裂开以及出现裂隙（图 1（B）），经常出现在老年人中，并与甲分裂同时出现。其临床表现取决于疾病的严重度及甲母质的受累程度。脆甲症可能是由甲板游离缘的孤立裂口引起的，随后延伸至近端[2]。角蛋白浅层颗粒多见于远端甲板，其特点是甲变为黄白色以及出现条纹。甲板上的角蛋白在脱落后形成了斑片。这种情况最常见于经常涂指甲油的患者[2,5]。  2、甲真菌病 尽管详细的病史和体格检查有助于缩小鉴别诊断的范围，但未经实验室检查确认便做出诊断是非常不准确的。 （1）患有甲真菌病的患者在行走时可能会出现疼痛、穿鞋困难并影响社会生活[8,72]。甲真菌病通常影响脚趾甲，其中大脚趾甲最常受累。在体格检查时，甲真菌病表现为甲下角化过度，其特点是角质形成细胞在甲板下堆积，导致甲板抬高并出现远端甲板分离（甲剥离）[73]。随着时间的推移，可能出现甲板增厚和碎裂，极少情况下会出血以及出现整个甲的脱落[74]。也可能出现甲变为白色或黄褐色以及甲下碎屑[75]。 （2）根据真菌的侵袭模式，甲真菌病可以分为不同亚型。 1）远端侧位甲下型甲真菌病是迄今为止最常见的亚型，其特点是感染从甲下皮的远端和侧缘开始向近端蔓延[76]。它通常与足跖和指底间隙的鳞屑有关（足癣；图 2（A）），表现为甲板变色、甲下角化过度和甲剥离（图 2（B-D））[77-78]。  2）近端甲下型甲真菌病是一个不太常见的亚型，感染从甲小皮下开始，从近端甲板蔓延到远端甲板。该亚型与免疫抑制（如 HIV）有关，发病突然且进展迅速[76,79]。浅表白斑型甲真菌病表现为乳白色不透明斑片，易从浅表的甲板上刮除[80]。甲板内型甲真菌病累及大部分的甲板，而甲床不受累。该亚型的特征是甲层裂和甲变白色，但没有角化过度或甲剥离[79]。 3）全甲毁损型甲真菌病是最晚期的甲真菌病类型，是由慢性远端侧位和近端甲下型甲真菌病导致的[76]。甲床变形、增厚，内含甲板碎片（图 2（E））[19]。 4）甲板内型： ①真菌感染的一种新的类型，真菌穿过甲角质层，形成奶白色斑片，无甲下角化过度或甲分离还有真菌菌丝在甲内形成团块，称为皮肤癣菌瘤，多由苏丹毛癣菌和紫色毛癣菌引起。 ②临床上表现为甲出现白色或黄色线状条纹[81]。 5）白色浅表型： 90%以上由须癣毛癣菌趾间变种所致，也可由真菌如土曲霉尖孢镰刀菌枝顶孢等引起，但常见于热带或亚热带人群儿童，可能由感染白色念珠菌所致直接侵犯甲板表层，初起时为小于1毫米的白色岛屿状，渐扩大成白色云雾状混浊，甲板表面凸凹不平或变形。 6）黑色甲下型： 由甲远端开始逐渐向全甲蔓延，黑色甲板增厚多由其他真菌或念珠菌引起；甲板增厚或破坏可影响手指的精细动作偶可继发甲沟炎，出现红肿热痛等感染表现，根据甲变色无光泽增厚破损。 （7）皮肤癣菌瘤 皮肤癣菌瘤是真菌成分聚集在一起形成的，临床上表现为甲出现白色或黄色线状条纹（图 3）[81]。  3、甲沟炎 （1）急性甲沟炎 急性甲沟炎表现为局部炎症和甲皱襞疼痛，持续时间不超过 6 周。大多数情况下只有一指（趾）受到影响。根据感染的严重程度，也可能出现脓肿且脓肿可以扩散到邻近的甲皱襞[12,82]。如果不及时治疗，脓肿可进一步扩散到甲下区域，使甲板与甲床分离[18]。 （2）慢性甲沟炎 与急性甲沟炎相比，慢性甲沟炎表现为触痛和肿胀，但程度较轻。患者在接触到潮湿或刺激物后，症状可能会间歇性加重[83]。随着时间的推移，可能会出现甲板纵嵴、变色和变圆[13]。甲小皮可能与甲板分离或完全消失[11,14]。更为严重的情况，如转移癌、甲下黑素瘤和鳞状细胞癌，也可以表现为慢性甲沟炎[82,84-85]。因此，如果治疗后症状仍然存在，应考虑肿瘤的可能性。 （3）CAP 在化疗开始后约 4-8 周会出现 CAP[86]。大脚趾甲是最常受累的，伴有特征性红斑、发热和触痛。患者可能自述由于疼痛而难以进行日常生活活动[87]。 4、甲银屑病 （1）与脚趾甲相比，NP 更常累及手指甲，其临床表现取决于受累的甲单元的位置——甲母质或甲床或两者同时受累（表 2）。甲母质受累会导致甲点状凹陷、增厚、碎裂、白甲和甲弧影红点。
（2）甲点状凹陷是 NP 最常见和最具特征性的表现，它表现为甲表面小而边界清晰的凹陷，大小和深度不一（图 4）[88]。尽管点状凹陷可以出现在其他甲病中，如湿疹、斑秃和扁平苔藓，但 NP 的点状凹陷通常更深[20]。当甲床受累时，糖蛋白积聚在甲板下，甲变为黄色，称为“油滴”征或鲑鱼斑。如果油滴向远端延伸或银屑病累及远端甲床，则可能出现甲剥离[89-90]。粗面甲、裂片出血和甲下角化过度也是 NP 的常见表现。  （3）NP 患者伴发银屑病关节炎非常常见，并且在病程早期可能没有症状[91-92]。患者可能会自述在从事日常工作时出现严重的残疾，并因疾病负担而影响生活质量，因此，早期发现至关重要[93]。 5、纵向黑甲 LM 或线状黑甲的特点是纵向的棕至黑色条带在整个甲板长度上延伸。 （1）非黑素细胞性 真正的线形条带很少见；但是，慢性甲下血肿可以类似于纵行条纹[94]。 在临床检查中，常常可见多个甲出现灰褐色线条。这些条带最常出现在用于抓握的手指（拇指、食指、中指）或反复受到创伤的脚趾中（大脚趾）[28]。 （2）甲母质痣在临床上表现为一条棕至黑色的纵行条带，通常累及一个甲。 （3）甲下黑素瘤 1）LM 是甲下黑素瘤的标志，经常被误诊，在诊断前平均会延误数年[94-96]。因此，甲下黑素瘤与预后不佳相关。 2）提示恶性肿瘤的临床表现包括黑色条带的颜色、条带颜色的变化、不规则的条带边缘、甲周色素沉着（Hutchinson 征）和溃疡或出血（图 5）[32][81]。金字塔征很少见，即近端条带比远端宽，形成一个三角，但这是预后不良的征象[29]。 3）尽管大多数黑甲的病例是良性的，但对于出现 LM 的患者应始终检查其是否为甲下黑素瘤[27]。  6、Beau’s 线、甲缺失和逆生性甲 （1）Beau’s 线 外伤的程度或甲母质系统性损伤的严重程度、甲停止生长的时间和生长方向是临床表现的决定因素。Beau’s 线是由于近端甲母质中的角质形成细胞有丝分裂活动的暂时性减少引起的，导致甲板变薄，形成特征性的甲横沟（图 6（A））。甲横沟通常不会延伸至整个甲板的宽度。手指甲和脚趾甲的平均生长速度分别为每月 2 mm-3 mm 和 1 mm[81]。这可以帮助估计损伤发生的时间窗。此外，凹陷的深度与甲母质的损伤程度直接相关，而宽度则标志着损伤的持续时间[35]。  （2）甲缺失 甲缺失是指甲板完全分离，最终脱落（图 6（B）），是 Beau's 线更极端的临床表现，在最初损伤后约 4 至 8 周发生[97]。当激发事件严重到使甲停止生长时，甲母质会完全丧失连续性。如果随后出现的凹陷达到最大深度，甲板将与甲母质分离[44,51]。近端甲板会生长至远端甲板的下方，将其挤向上方。随着时间的推移，远端甲板将脱落[33]。在严重的病例中，甲侧襞可有炎症和肉芽组织[97]。 （3）逆生性甲 逆生性甲的特点是甲板逆向长入近端甲皱襞（图 6（C）），是由于甲的纵向生长被破坏而引起的。逆生性甲常见于青年，以女性为主，脚趾甲（大脚趾）比手指甲更常受累[65,98-99]。逆生性甲有两个阶段：早期和晚期[65]。早期阶段表现为甲生长的中断、甲变黄以及甲皱襞下出现渗出物。晚期阶段可以出现甲沟炎，同时近端甲皱襞因水肿而隆起。近端甲皱襞和甲侧襞之间出现肉芽组织是另一个常见的临床表现。 二、辅助检查1、甲真菌病 （1）皮肤镜检查 皮肤镜检查是一种快速、无创、高效的诊断工具，可以用于鉴别甲真菌病和其他甲病[100]。近端甲参差不齐锯齿样边缘以及纵向条纹是皮肤镜检查中常见的特征[101-102]。皮肤镜检查应该作为诊断甲真菌病的第一步，然而真菌学的确认仍然是必要的。 （2）真菌培养 1）用无菌剪子和刮匙分别剪下甲或刮取甲下碎屑的样本。可以在诊疗室也可以送至商业实验室，使用 10%-20%的氢氧化钾（potassium hydroxide，KOH）溶液制片后进行显微镜检查。可以连续三次进行 KOH 检测以提高灵敏度[103]。KOH 是最具性价比的选择，但需要大量的专业知识来解释结果。另外，使用过碘酸希夫氏染色的组织病理学评估可以增强显像，提高灵敏度[104]。当观察到菌丝时，可以确诊感染。识别真菌则需要进一步检测。出现假菌丝表明有孢子，代表了酵母菌感染[8]。真菌培养可以确定感染的有机体及其生存能力[104]。 2）目前更偏向于培养甲下碎屑，而不是剪下的指甲，因为甲下碎屑降低了细菌或霉菌污染的风险[8]。这种技术的缺点是真菌生长可能需要几周时间，且假阴性很常见[66]。 （3）聚合酶链反应 聚合酶链反应是一种较新的确定有机体的方法，是一种 DNA 分析技术。与 KOH 和培养相比，其灵敏度更高[105]。因为所有的 DNA 都可能被扩增，所以可能存在假阳性。聚合酶链反应的周转时间也很迅速，在 48 小时内可以得到结果。 2、甲沟炎 当临床表现非典型时，超声检查、放射照相术和全血细胞计数有差异可以帮助诊断[11]。对感染的指（趾）进行超声检查可以确认是否存在脓肿。当怀疑有异物、骨折和骨髓炎时，可采用放射平片。实验室检查只适用于广泛的蜂窝组织炎和淋巴管炎[106]。最后，在考虑慢性甲沟炎和 CAP 的诊断时，也建议对患者的用药清单进行彻底的回顾。 3、甲银屑病 （1）除非是疑难病例，否则很少需要进行甲的活检来诊断。在出现油滴征或甲剥离的情况下，适合进行甲床活检，而出现甲点状凹陷则需要进行近端甲母质的活检[89]。NP 组织病理学的特点是甲下角化不全伴有中性粒细胞浸润，没有菌丝。 （2）用于诊断性评估 NP 的其他检查手段包括皮肤镜、视频皮肤镜和毛细血管镜检查，可以更好地观察甲的改变。在皮肤镜检查中，通常可以看到色素呈均质性以及小球。甲下血肿的一个显著特征是血液会随着甲板的生长而向远端移动（图 7）。  4、纵向黑甲 （1）非黑素细胞性 在皮肤镜检查中，典型的表现为背景呈灰色以及多条灰色细线（图 8（A）（B））[107]。受累的甲通常表现为由多个条带组成的弥漫性黑甲[32]。  （2）甲母质痣 皮肤镜检查时，其特点是棕色背景和纵向褐色线条，在颜色、宽度和间距方面都很规则（图 8（C））[107]。在组织病理学上，痣的特点是黑素细胞巢[108][32]。 （3）甲下黑色素瘤 在皮肤镜检查中，甲下黑素瘤通常为棕色背景，颜色、厚度和宽度不规则（图 9）[107]。在这种情况下，需要及时转诊到皮肤科并进行甲母质活检（LM 的系统性诊疗方案见图 10）。  5、Beau's 线、甲缺失和逆生性甲 （1）超声成像 对于甲缺失和逆生性甲，超声成像可以更好地观察近端甲皱襞下的损伤来帮助确诊[109][97]，还可以帮助排除疾病，如甲下肿瘤，或发现脓肿。对于甲缺失，通常可以看到两个甲板碎片（近端和远端）。超声成像还可以确定损伤最初发生的大致时间窗。当考虑多种连续性因素时，超声成像对确定病因特别有用[97]。在逆生性甲中，超声成像可以发现近端甲皱襞下的甲板增厚。发现两层或更多的堆叠的甲板可以确诊[65]。 （2）彩色多普勒超声检查 彩色多普勒超声检查可作为辅助手段来确定血流区域。这可以帮助确定是否有必要采取更具侵入性的治疗方案，包括甲板撕脱术。 三、诊断1、甲沟炎 甲沟炎的诊断基于病史和临床检查，有助于鉴别急性和慢性疾病。通过指（趾）压力测试可以确认是否存在脓肿。医生对受累指（趾）的远端掌（跖）侧轻轻施压。如果发白的区域比预期更大，则可能存在脓肿[110]。 2、甲银屑病 （1）诊断 NP 需要基于病史和临床检查。大多数患者会有皮肤银屑病的症状（界限清晰的红斑，伴有银色的鳞屑，通常累及伸侧）。从最初出现皮肤病变到发现 NP，平均有 9 年的延迟[111]。然而，5%的 NP 病例不会出现皮肤银屑病[89]。 （2）NP 的严重程度可以使用甲银屑病严重程度指数（nail psoriasis severity index，NAPSI）来确定，NAPSI 将甲单元分为四个象限，并对甲母质和甲床受累的体征进行评分[89,112]。然而，使用这种评分系统很耗时，而且与 NP 的临床严重程度并不总有很好的相关性[113]。有人提出了更新的 NP 评估方法，如奈梅亨银屑病活动指数工具（Nijmegen-Nail psoriasis Activity Index tool，N-NAIL）以及银屑病和银屑病关节炎甲评估（Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis，NAPPA），其中 NAPPA 使用了两份问卷以纳入生活质量评定和治疗预期。然而，这些评估仍然是主观的，且在临床实用性上具有局限性[114]。 3、纵向黑甲 LM 的系统性诊疗方案见图 10，临床检查和皮肤镜检查可以帮助鉴别非黑素细胞性和黑素细胞性，但需要进行甲活检来确诊。 （1）如果色素没有向远端移动，则有必要进一步评估甲下血肿。应该注意的是，存在血液不一定能排除甲单元黑色素瘤，因为黑色素瘤也可能出血[25,32]。 （2）最近提出了 ABCDEF 原则帮助诊断甲下黑素瘤，与相似命名的皮肤黑素瘤记忆法有明显不同。 A 代表发病时的年龄（五十至七十岁之间）； B 代表棕色或黑色，以及条带宽度为 3 mm 及以上； C 代表大小或形态的改变； D 代表指（趾）的受累情况； E 代表色素扩展到甲皱襞； F 代表黑素瘤或发育不良痣的家族史或个人史[115]。 这种方法虽然有一定帮助，但尚未得到验证，可能无法可靠地区分恶性和良性 LM[116]。 4、Beau's 线、甲缺失和逆生性甲 Beau's 线、甲缺失和逆生性甲都是临床诊断。通过检查甲板可以发现明显的甲的改变。出现横向凹陷或甲板脱落有助于鉴别 Beau's 线和甲缺失。逆生性甲会表现为甲板的层层堆叠。应始终评估患者近期是否有严重的疾病史、特定药物的使用和外伤史。应考虑回顾患者甲最初发生改变之前的两个月的病毒性疾病史[117]。相对而言，逆生性甲是一种尚未被认识的甲病，可能会误诊和延误治疗。在被正确诊断之前，症状平均会持续数月至数年[109]。逆生性甲通常被误诊为甲沟炎。患者可能会有慢性甲沟炎的病史，尽管使用了抗生素和抗真菌药物治疗，但仍未痊愈。进一步的评估往往表明甲沟炎继发于潜在的逆生性甲。 四、鉴别诊断许多甲病的临床表现与甲真菌病有相似之处，鉴别诊断见表 3[118-119]。
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