拔管前评估 | 1.对气管插管拔管患者进行风险因素评估，分为低风险和高风险拔管。 风险因素包括：气道风险因素（困难气道、插管期间气道恶化、气道操作受限）、一般风险因素（呼吸、循环、凝血、酸碱问题和电解质紊乱）和人为因素（工具准备、操作规范及患者配合） “低风险”拔管：指常规拔管操作，患者气道在插管期间无特殊情况，如拔管后需要再次插管容易，而且不存在一般的危险因素。 “高风险”拔管：指患者存在困难气道、插管期间气道恶化、合并一般的危险因素等一项或多项拔管危险因素，拔管后常需要再次插管且再插管困难。 2.拔管前对患者进行 SBT，SBT 评估应每日 1 次，避免加重呼吸肌疲劳、降低撤机成功率、延长撤机时间。SBT 成功者应立即撤机、拔管，失败者应立即返回到试验前通气模式和参数设置，让患者充分休息。对于机械通气时间超过48h的患者，气管插管拔管前进行 SBT 评估，可降低拔管失败的风险。 3.评估患者气道保护能力，包括咳嗽强度、意识水平、分泌物量和吞咽功能障碍，对于咳嗽时最大呼出 气流速度低于 60 L/min（在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，大于160L/min；在慢性阻塞性肺病患者中，大于120L/min。拔管成功率较高）、格拉斯哥昏迷评分小于 8 分，或者吸痰频率高于每2h 1 次至每3h 1 次的患者应延迟拔管。 备注1：咳嗽峰流量分为自主咳嗽峰流量（CPFv）和非自主咳嗽峰流量（CPFi）。上面说的是CPFv，但是当某些原因患者无法配合时，就应该测CPFi，推荐3ml生理盐水+2ml空气快速注入气道，刺激患者咳嗽，这时可以从流量-时间曲线上得到数值。 备注2：分泌物的量评估——少（24h痰量小于20ml）、中（24h痰量20-100ml）、多（24h痰量大于100ml）；分泌物的粘滞度——I度（稀痰，如米汤或泡沫样，吸痰后负压链接管内壁无痰液滞留）、II度（中度粘痰，如稀米糊，吸痰后负压连接管内，少量滞留，但易被水冲洗干净）、III度（中度粘痰，粘稠成坨，常呈黄色，吸痰后负压连接管内大量滞留，而且不易被水冲洗干净） 4.评估患者气道通畅性，进行气囊漏气试验，气囊漏气试验阳性者，提示呼吸道通畅性不佳，存在上呼吸道梗阻的高风险，应延迟拔管。为防止喉头水肿的发生，在机械通气期间应采取预措施。气囊漏气试验的操作和判定方法 : （一）操作 a.充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物 b.选用A/C模式（VT 10ml/kg IBW,PEEP 0cmH2O） c.在呼吸形式稳定的情况下，连续记录6次VTE并计算平均值 d.抽空气囊，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录6次VTE并计算平均值 e. 回充气囊，计算抽空气囊前后各6次VTE的均值之差 （二）判定方法 A.定性评价：有或无漏气声响 B.定量评价：VTE均值前-VTE均值后 或 （VTE均值前-VTE均值后）/VTE均值前X100% 有漏气声响、VTE均值前-VTE均值后大于等于110 mL、（VTE均值前-VTE均值后）/VTE均值前X100%大于等于15%作为阴性标准。也可以使用喉部超声检查评估气囊排气时漏气和喉腔气流柱宽度，以预判拔管后喉喘鸣发生的可能性。 备注：由于检测结果受多种因素影响（呼吸力学、体位等），因此不常规进行，但应该在存在上气道梗阻高危因素患者中进行，包括：插管时间延长（大于等于36h—6d），年龄大于80岁，女性，管径过大（男性大于8mm，女性大于7mm），插管管径大于气管管径45%，APACHE II分数升高，格拉斯哥昏迷评分小于8，困难插管，哮喘，插管后固定不当导致人工气道频繁滑脱，镇静不足或未镇静，胃管放置，误吸等。 某些患者尽管没有气囊漏气，依然可以拔管成功。建议可在拔管前4h或更早给予糖皮质激素，推荐甲泼尼龙，一次20mg，每4h 1次，总共四次，或者拔管前4h给予单次甲泼尼龙40mg。 | 人员设备配备 | 1.拔管时配备标准监护仪和 CO2 分压监护设备，呼吸机、抢救车等抢救设备，随时处于良好备用状态并随手可得 2.拔管时应准备与插管时相同水平的监护、设备和医护人员 3.将业务熟练、经验丰富的医护人员与高风险气管拔管患者相匹配，对于高风险气管道插管的患者不宜在深夜拔除气管插管 | 用药管理 | 1.应用糖皮质激素减轻喉头水肿和气道痉挛，对于高反应性气道水肿风险的患者，应尽快开始糖皮质激素治疗，治疗剂量≥0.2 mg/kg有效并持续至少 12 h，或至少在拔管前 6 h 给予糖皮质激素，拔管前立即给予单剂量无效 2.气管插管拔管后出现上呼吸道梗阻或喘鸣，应立即使用肾上腺素 1 mg 雾化吸入 3.气管插管拔管后应用布地奈德进行雾化吸入，可降低成人患者呼吸衰竭及再插管的发生率 | 体位管理 | 对于无床头抬高禁忌的患者，气管插管拔管前给予床头抬高 45°、半卧位 ;对于肥胖者给予床头抬高，头偏向一侧 | 氧疗管理 | 1.拔管前应建立充分的氧储备，以维护拔管后呼吸暂停时机体的氧摄入。拔管前和拔管时可通过将 FiO2 提高到0.9以上或者建议使用 FiO2为1.0的预充氧来提高拔管时呼吸暂停期间的氧储备 2.气管插管拔管后进行早期无创人工通气能够降低在SBT中出现高碳酸血症患者发生呼吸衰竭的风险 ;对于拔管后再插管风险高的高碳酸血症患者、手术后急性呼吸衰竭，尤其是腹部术后和肺切除术后的患者应用无创机械通气 ;对于慢性阻塞性肺疾病或心源性肺水肿的患者拔管后应用无创人工通气以提高拔管的成功率 ;但是对于拔管后急性呼吸衰竭的患者不应该使用 3.对于开胸术后、低氧血症及气管插管拔管低风险的患者，气管插管拔管后给予经鼻高流量吸氧， 氧流量至少为35L /min，最大不超过50L/min;可以降低气管插管拔管后再插管率，经鼻高流量氧疗患者的舒适度和耐受性要高于无创机械通气患者 | 拔管后监护 | 拔管后持续密切监测生命体征、意识状态、咳痰能力，使用 CO2 监护设备及早发现气道梗阻 | 气道管理 | 1.使用负压吸引装置清除口咽部分泌物，最好在直视下，避免口咽软组织因外力作用而遭受外伤导致水肿，自气管插管内充分下呼吸道吸痰 2.鼓励患者自主咳痰，刺激胸骨上窝将气道深部痰液咳出或吸出 |
1.咳嗽能力（最大呼气压力≥40 emH,O、咳嗽峰值流速＞160 L/min) 和气切套管封堵耐受能力＞24 b 是两项气管切开套管拔除评估指标。此外，意识水平、痰液分泌量和性质、吞咽功能、二氧化碳分压、气道狭窄、年龄、合并症等也需作为参考评估指标，据此制定的拔管前定量和半定量参数评分( Quantitative and semiquantitative parameters,QSQ)评分可用于预测气切套管拔除”，如下。 
染料试验(Modified Evans Blue Dye Test, MEBDT)利用亚甲蓝、果绿等，可初步筛检气切患者有无误吸。临床上， 误吸分为显性误吸(伴有咳嗽)和隐性误吸(没有咳嗽)。误吸的典型表现主要有:在吞咽中或吞咽后咳嗽、发出痰声和咕咕声;进食后突发呼吸困难、 气喘等以及胸部及颈部听诊可闻及异常呼吸音，严重者可出现发绀，甚至窒息。 MEBDT是给患者喂食一定量染料食物后，经气切口抽吸分泌物，观察分泌有无染料的误吸评估方法。若抽吸出的气管内分泌物中存在染料，提示阳性;若不存在染料，提示阴性。 进行 MEBDT 前，需尝试抽空气囊。但若出现明显呛咳，气囊重新充气，压力维持在(17±2.7)cm H2O，继而喂食染料后抽吸声门下吸引管观察有无染料;若无明显呛咳，无需冲气，尝试用手指堵管，若堵管成功，最好堵管进行;若不能耐受堵管，尝试使用说话瓣膜进行;若不能耐受说话瓣膜，则直接进行后续试验程序（MEBDT在气囊放气状态下比在气囊充气状态下进行测试更准确；MEBDT 在佩戴说话瓣膜或堵管状态下比在无堵管状态下进行测试更准确）。 染料若使用果绿，染料浓度比例为 1g 染料∶ 30 mL 水;若使用亚甲蓝溶液，含量需低于 2%， 一般为 1%。若当即抽吸出的分泌物无染料，过后仍需监 测 24 h 内气切口分泌物有无出现染料。 MEBDT 需激发吞咽动作后开始测试，若无吞咽动作不需进行 MEBDT;每次测试需要统一体位;需要进行3次等量的染料食物吞咽测试，一旦抽吸出蓝色染料即为阳性，此操作可保证测试出的是患者吞咽功能的一般状态，从而排除偶然性 等。在 24 h 监测时间内，患者需要经鼻饲、静脉 输液等补充能量，禁止经口进食。因为经口进食会引起刺激性唾液分泌增多，增多的唾液若与测试后残留在会厌谷或梨状隐窝的染料混合稀释，会影响试验结果。 备注：对于昏迷患者，在拔管前充分做好评估和护理，控制和预防 并发症的发生，特别是留置胃管行肠内营养时，应抬 高床头 3°~45°，每次缓慢注入营养液 200 mL，防止反流误吸。
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