股骨远端骨折的三大问题，你都掌握了吗？

hongy6 2023-03-13 发布于江苏

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股骨远端骨折一般指距股骨髁关节面7cm（或股骨腓肠肌起点以上2～4cm）范围内的骨折，主要包括股骨髁上骨折和髁间骨折。该病在年轻人群中多因暴力作用引起，如高处坠落伤及交通事故，骨折常是不稳定和粉碎性，可同时有其他复合伤，治疗较为困难，易发生血管损伤、膝内外翻畸形、关节粘连、僵直及继发骨关节炎等并发症；同时由于严重的软组织损伤、骨折累及关节面及伸膝装置的受累都可导致临床疗效不满意，是骨关节创伤中治疗较为困难的问题之一。而老年人特别是老年绝经后女性多由低能量损伤造成，其中三分之二的患者伴有骨质疏松，屈膝位跌倒即可发生该部位的骨折。

临床病例

女性，35岁，车祸中外伤致左侧大腿远端肿胀、疼痛、畸形伴活动障碍3小时急诊入院。查体：T 36.7℃，P 100次/分，R 19 次/分，BP 95/55mmHg，神志清醒，能准确对答，定向力完整。呼吸频率及动度未见异常，双肺呼吸音清晰；腹平软，无明确压痛、反跳痛及肌紧张。

【诊疗流程】

【问题1】患者的急诊处理策略及临床诊断。

思路1：患者为车祸伤，左大腿远端畸形、肿胀、疼痛，高度怀疑左股骨远端骨折，应进一步询问病史和查体，排除复合损伤。

患者BP 95/55mmHg，患者有低血容量的临床表现，需在急诊科行补液治疗。通过快速的查体评估，需要排除颅脑损伤、胸腹损伤等复合损伤可能，然后进行股骨远端骨折的处理。

思路2：通过问诊、查体明确有无骨折相关的合并损伤。在对该患者进行的骨科专科查体过程中，左下肢末梢血运良好，足背动脉及胫后动脉搏动良好，患肢足趾主动运动良好，感觉正常，未查见左下肢血管、神经损伤体征。

知识点

股骨远端骨折通常合并的周围重要结构损伤

1、股骨远端骨折患者腓肠肌收缩常常致远端骨折块向后成角、移位，股四头肌收缩致骨折断端短缩。

2、腘动脉自内向后经过膝关节，位于股骨远端骨折的后方，后倾的骨折块易造成腘动脉的损伤，如出现同侧肢体脉搏减弱或缺血，须立即手术探查或进行血管造影。

3、坐骨神经在股骨正后方，向远端分为胫神经及腓总神经。骨折后骨折块移位可造成上述神经的损伤。

股骨远端骨折的诊断要点

1、典型的临床表现为大腿远端压痛、肿胀、畸形。

2、高能量损伤常合并腘血管、坐骨神经、腓总神经或胫神经损伤。

3、需拍摄标准前后位和侧位膝关节X 线片。

4、CT扫描能帮助诊断关节内骨折情况。

思路3：进行骨折相关影像学检查及骨折分型。

首先行左膝关节正侧位X线检查（图3-8-78），累及关节面的骨折需要行CT三维重建（图3-8-79）。

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图3-8-78　膝关节正侧位X线片

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图3-8-79　膝关节CT三维重建

1、X 线检查股骨髁部粉碎性骨折，骨折累及股骨远端关节面，骨折远端后倾成角，关节面分离，骨折断端重叠、短缩。

2、CT 检查股骨髁部粉碎性骨折，骨折线与关节面相通。

该患者左股骨远端粉碎性骨折的诊断明确，需根据临床分型制订下一步的骨折治疗方案。

知识点

AO股骨远端骨折分型

AO分型同时进一步描述了原始骨折线或骨折块的位置，该分类系统已被证明对判断损伤严重程度、损伤机制和预后有指导意义。骨折从A型到C型，严重程度和创伤时所受的能量逐渐增加，预后逐渐变差。在一个类型中1～3的亚型也有同样的规律。

股骨远端部位在AO编码为33（股骨编码为3，远端编码为3），见图3-8-80。33 A 关节外骨折

图3-8-80　股骨远端骨折AO分型。A1简单骨折①骨突骨折②干骺端斜形或螺旋形③干骺端横形A2干骺端楔形①完整楔形②外侧折块③内侧折块A3干骺端复杂骨折①单一中间劈裂折块②不规则，局限于干骺端③不规则，延伸至骨干33 B 部分关节骨折B1股骨外髁，矢状面①简单，穿经髁间窝②简单，穿经负重面③多折块B2股骨内髁，矢状面①简单，穿经髁间窝②简单，穿经负重面③多折块B3冠状面部分骨折①前及外片状骨折②单髁后方骨折（Hoffa）③双髁后方骨折33C完全关节骨折C1关节简单，干骺端简单①T或Y形，轻度移位②T或Y形，显著移位③T形骨骺骨折C2关节简单，干骺端多折块①完整楔形②多折块楔形③复杂C3多折块关节骨折①干骺端简单②干骺端多折块③干骺端及骨干多折块

根据AO骨折分类，该患者的骨折临床分型为：

1、股骨（AO分类：3）；

2、远端（AO分类：3）；

3、髁上为粉碎性骨折而髁间为单一矢状面骨折线为劈裂骨折（AO分型：C2）。

因此，总结骨折类型的AO分型为：33-C2型，属于较为严重的累及股骨远端关节面的粉碎性骨折。

【问题2】该患者骨折的治疗策略。

思路1：保守治疗及手术治疗的指征选择。

知识点

股骨远端骨折保守治疗指征

1、无明显移位的稳定骨折。

2、老年人骨质疏松嵌插骨折及全身情况不能耐受手术者。

治疗方案：患肢置于Thomas架上，行胫骨结节牵引6～8周，注意预防骨折移位，定期行X线检查，矫正成角畸形或过度牵引。骨折端达到临床愈合后可不负重下床活动。

股骨远端骨折手术治疗适应证

1、有移位的关节内骨折。

2、开放性骨折需清创治疗。

3、伴有血管神经损伤。

4、同侧胫骨干骨折，形成“漂浮膝”。

5、双侧股骨骨折，不能耐受长期卧床牵引治疗。

6、多发伤患者，早期骨折的稳定有利于多发伤的恢复及严重并发症的防治。

该患者为青年女性，关节功能要求高，诊断为左股骨远端粉碎性骨折，AO分型为33-C2型，为典型关节内骨折，且干骺端骨折粉碎严重，需手术恢复关节正常的解剖结构，重建干骺端的稳定性。因此，应该选择切开复位内固定手术。

思路2：骨折内固定手术的治疗目标及方案选择。

知识点

股骨远端骨折的手术治疗目标

1、关节面平整。

2、恢复股骨远端正常力线关系。

3、满足术后功能锻炼需要的可靠固定。

股骨髁上骨折的手术治疗原则

长骨骨折的手术治疗方式可分为切开复位内固定及闭合复位内固定术，根据内植物所在位置可分为髓内固定和髓外固定。无论采用任何一种手术，对于累及关节面的骨折均必须达到解剖复位。存在韧带损伤需行相应治疗。

常用的内固定手术系统：

（1）角钢板和DCS内固定术：在股骨远端插入髁钢板，钢板应放置于关节间隙上1.5cm。

（2）LISS系统：桥接固定方式，可小切口闭合或有限切开复位，创伤小，且骨折远端多枚螺钉固定，增加固定稳定性。此技术同样适用于骨质相对疏松的患者。

（3）髓内钉固定术（逆行）：通过股骨髁间窝沿股骨纵轴方向，置于髓腔内。

临床骨科管状骨骨折常用的钢板及固定系统英文简写

DCP：dynamic compression plate 动力加压接骨板

LC-DCP：limited contact DCP 有限接触动力加压接骨板

LCP：locking compression plate 锁定加压接骨板

LISS：less invasive stabilization system 微创内固定系统

MIPPO：minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis 微创经皮接骨板内固定

针对该患者的股骨远端骨折类型33-C2，在关节面骨折的处理上需达到解剖复位、坚强固定，而对于干骺端的粉碎性骨折可通过间接复位，恢复股骨力线及长度，同时尽量保护骨折端的血液供应，以避免术后出现股骨骨折不愈合。手术者采用LISS系统进行小切口有限切开复位，锁定加压接骨板（LCP）内固定治疗（图3-8-81）。既保证了股骨远端切开部位关节面的解剖复位，纠正股骨远端后倾成角畸形，又最大程度保留了股骨远端的血供。

思路3：股骨远端骨折内固定术后康复锻炼的要点及出院须知。

术后患肢膝关节屈曲30°放置于Braun架，拔除引流管后，可在CPM机上行膝关节功能锻炼，不仅有利于软骨恢复，而且还可有效防止大腿肌肉挛缩，减少肿胀。并行股四头肌及腘绳肌锻炼。