申请书申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。法定代理人／指定
代理人：×××，……。委托诉讼代理人：×××，……。被申请人：×××，……。……（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基
本信息）请求事项：……（写明保护申请人人身安全的措施）。事实和理由：……（写明有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他
事实和理由）。此致××××人民法院申请人（签名或者盖章） ××××年××月××日 【说明】１．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴
力法》第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条制定，供当事人或者其近亲属、相关单位向申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地
的基层人民法院申请人身安全保护令用。２．当事人因遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险，可以向人民法院申请人身安全保护令。当事人是
无民事行为能力人、限制民事行为能力人，或者因受到强制、威吓等原因无法申请人身安全保护令的，其近亲属、公安机关、妇女联合会、居民委员
会、村民委员会、救助管理机构可以代为申请。３．申请人身安全保护令应当以书面方式提出；书面申请确有困难的，可以口头申请，由人民法院记
入笔录。４．本申请书的请求事项可以写明以下人身安全保护令措施：（一）禁止被申请人实施家庭暴力；（二）禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申
请人和其相关近亲属；（三）责令被申请人迁出申请人住所；（四）保护申请人人身安全的其他措施。 |
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