《成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识》2022版-解读
成人流行性感冒抗病毒治疗共识专家组,成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识[J].中华传染病杂志, 2022, 40(11): 641-655. DOI: 10.3760/cma.j.cn311365-20220728-00325.
目 录O2O3亮点1 早诊早治亮点2 首诊病情评估（应对流感高发季）
我国流感病原学检测比例低48小时内抗病毒治疗比例低
1.国家感染性疾病医疗质量控制中心报告2.查日胜等.江苏省苏州市2009--2010年甲型H1N1流感住院病例抗病毒药物使用情况调查[J].中华流行病学杂志,2011,32(4):385-3873. Ison MG. Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):1042-1044.4. Deshpande A, et al. Chest. 2022 Sep;162(3):543-555. 5. Stewart RJ, et al. Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):1035-1041.6. Biggerstaff M, et al. J Infect Dis. 2014 Aug 15;210(4):535-44.7. Tsuzuki S, et al. BMC Public Health. 2020 Apr 28;20(1):568.
?中美两国存在流感样病例病原学检测率低、抗病毒药物使用率低、抗病毒处方不及时的问题?而日本流感样病例流感快速检测率高、流感确诊病例抗病毒药物使用率高
江苏省苏州市2009-2010年甲流H1N1流行期间多中心调查情况，研究纳入2009年6月至2010年3月甲型H1N1流感大流行期间，苏州市3加市级医院(收治的病例数占同期全市的70%)住院治疗的甲型H1N1流感确诊患者共计226例
表格中流感样病例的定义：?中国：流感样病例是指发热（体温大于等于38℃），伴咳嗽或咽痛之一者，同时缺乏其他实验室诊断依据；?美国：一项随机电话调查，通过询问“上个月你发烧了吗？”和“你也有咳嗽和/或喉咙痛吗？”，两个问题都回答“是”即为流感样病例；?日本：体温≥38℃和咳嗽表格中美国急性呼吸系统疾病患者：来自2011-2012至2015-206流感季，≥6月龄的急性呼吸系统疾病高危门诊患者的抗病毒处方和临床数据，定义为咳嗽持续时间≤7天;所有患者均通过聚合酶链反应(PCR)进行流感检测表格中美国社区获得性肺炎患者：2010年-2015年因肺炎入院的成年人，来自179家美国医院
48小时内就诊的比例病原学检测比例接受抗病毒治疗的比例发病48小时内就接受抗病毒治疗的比例中国无相关流调数据14.42%1(流感样病例) 33.8%1(流感样病例) 18%2(流感住院病例)美国高危门诊患者3：40%(急性呼吸系统疾病)非流感季4：23.3%流感季4：28.9%(社区获得性肺炎患者) 37%5(流感患者) 54.5%6(流感样病例)日本86.1%7(流感样病例) 88.5%7(流感样病例) 95%7(流感样病例) 95%7(流感样病例)
中国流感认知调查结果：居民对流感的认知仍欠缺
1.张亚男等.中华全科医师杂志.20202.王蕾,等. 我国6个省份全人群流感疫苗接种及认知情况调查 [J] . 中华流行病学杂志,2020,41 (03): 349-353.
上海市基层医护人员对流感认知的情况调查（n=1542）1?回答有效问卷的1542名医护人员中，58.2%(898/1542)忽略了流感的接触传播途径我国6个省份全人群流感疫苗接种及认知情况调查（n=10045）2? 24.7%不知道“流感和普通感冒有区别“；31.1%未接种疫苗的患者不知道流感疫苗
研究表明我国人感染禽流感同样存在诊治不及时的情况
1. Yang Y, et al. Int J Infect Dis. 2017 Dec;65:148-155. doi: 10.1016/j.ijid.2017.07.021..
单变量logistic回归模型分析：启动抗病毒治疗的时间越晚，病情更严重
?一项回顾性研究，旨在通过实地调查和查阅病例，收集2013-2017年广东省H7N9确诊病例的流行病学和临床资料，探讨严重程度相关因素，共纳入256例患者，其中100例(39%)死亡，168例(65.6%)进入ICU。单变量回归模型表明从发病到接受奥司他韦和扎那米韦治疗的时间与患者死亡有关
禽流感确诊时间长，平均8天启动抗病毒时间晚，超过5天以上中位时间(范围)发病至首次就诊1天(0~7)发病至住院4天(0~13)发病至抗病毒治疗奥司他韦5天(0~16)扎那米韦8天(0~23)帕拉米韦7(0~17)发病至确诊8天(1~27)
发病至预后20天(3~145)禽流感确诊患者就医时间表死亡病例中位数OR(95% CI) ICU病例中位数OR(95% CI)发病至确诊时间1.03(0.96-1.11) 1.08(1.00-1.17)发病至接受奥司他韦治疗的时间1.10(1.01-1.10) 1.18(1.06-1.31)发病至接受扎那米韦治疗的时间1.05(1.02-1.07) 0.96(0.84-1.09) P＜0.05OR：优势比。OR值＞1表示该因素是危险因素；OR值＜1表示该因素不构成威胁单变量分析就医时间与病情程度优势比
? 2022_12_12_surveillance_update_434.pdf (who.int)?中国国家流感中心网址：https://ivdc.chinacdc.cn/cnic/zyzx/lgzb/202207/P020220722627178474907.pdf
流感回来了！中国流感中心监测报告：自2022年第23周起，阳性率超过去三年同期水平
2022年第22周起，南方ILI%高于2019-2021年同期水平南方北方2022年第22周起，南方ILI%高于2019-2021年同期水平第28周达到本次流感高峰阳性率为27.10% FluNet报告流感和新冠病毒检测样本情况（2021年1月1日-2021年1月1日）新冠阳性率(%) 流感阳性率(%) 标本为SARS-Cov-2阳性 标本为流感病毒阳性
SARS-Cov-2：新冠病毒
流感回来了！疫情常态化下，我国流感防治面临的挑战！?如何实现更早的鉴别诊断？?如何及时且规范的启动抗病毒治疗？?如何实现早期病情评估，减少并发症？?如何进行特殊人群的治疗？?如何实现预防及减少传播？2022年最新！《成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识》
在2020版《流行性感冒诊疗方案》基础上，2022年《成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识》补充更具体的诊治推荐2022年最新！《成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识》1.首次提出在流感季，对有重症或重症高危因素的“流感样病例”拟诊2.强调发病48小时内进行抗病毒治疗的价值3.完善现有抗病毒药物，并提供临床研究证据支持4.关注高危人群及特殊人群的早期病情评估及治疗5.首次提出预防及减少传播的建议
早期：指出现症状后48小时内
2020年《流行性感冒诊疗方案》1.重点在于指导诊疗活动2.提供流感诊断标准，未强调早期诊断3.强调尽早抗病毒治疗4.药物仅介绍用法用量5.介绍特殊人群，未有具体推荐建议亮点一：早诊早治亮点二：首诊病情评估
目 录O1O3流感的诊治现状亮点2 首诊病情评估（应对流感高发季）
做好流感样病例的早期识别和诊断可以避免漏诊，减少不必要的抗生素应用
1. 流行病学. 第八版
流感样病例(ILI)的定义ü 发热(腋下体温≥38℃ )ü 伴咳嗽或咽痛之一ü 缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据推荐意见1：在流感流行季，对重症或有重症流感高危因素的“流感样病例”或临床怀疑流感特殊临床表现的患者，应留取鼻咽拭子或口咽拭子进行病原学检测，明确诊断。但要注意，应尽早给予抗流感病毒治疗药物，不必等病原学结果。(中等证据，强推荐) ü 早期识别流感病例ü 规范抗病毒药物的应用ü 减少不必要的抗菌药物使用流感季，进行流感样病例诊断是对出现发热的流感样症状患者作为可能感染流感病毒的患者进行评估和治疗的依据早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防
特殊人群临床表现可能不典型，需特别重视流感在特殊人群的临床表现，避免误诊、误治特殊人群 临床表现老年人 ? 与其他年龄组相比无发热或发热不明显? 下呼吸道症状明显，包括咳嗽、咳痰、气喘和胸痛? 主诉：厌食和精神状态改变，潜在慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭患者的基础疾病加重，如呼吸状态恶化免疫低下或免疫抑制人群 免疫受损人群 ? 流感可进展为下呼吸道感染，也可能出现如横纹肌溶解症和心肌炎等接受实体器官移植患者 ? 咳嗽(85%)和鼻炎(45%)，近40%的患者没有发热
? 30%为肌痛和头痛，40%为胃肠道症状造血干细胞移植患者 ? 咳嗽(89%)、发热(64.9%)、咽痛(29.7%)、呼吸困难(29.7%)和肌痛(21.6%)? 移植后超过1年的患者感染后更可能出现发热、咽痛和肌痛HIV成年患者 ? 发热和呼吸道症状需要与其他感染性疾病相鉴别，如细菌性肺炎、肺孢子虫肺炎和肺结核孕妇 ? 妊娠期女性流感的临床表现与普通患者相似，但流感相关肺炎易加重，早产及胎儿死亡风险增加? 生理变化：潮气量和肺活量减少、耗氧量和心输出量增加? 免疫变化：诱导辅助性T细胞介导的1型免疫，从而损害母体对感染的反应，使孕妇处于并发症和住院的高风险中儿童 ? 流感的临床症状因年龄不同各具特点? 大多以高热、咳嗽等呼吸道症状起病，部分可伴有呕吐、肌肉酸痛，多数症状在3~7d可缓解? 重症患儿出现喘息症状较轻症显著增多，有基础疾病、有喘息症状的患儿更易进展为重症流感
早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防
流感的病原学诊断方法推荐常见流感病毒病原检测方法比较
在病原学检测技术上，首选核酸检测，条件不允许时，可进行抗原检测目前的抗原检测技术对禽流感敏感性低，阴性结果不能排除诊断，不建议使用检测名称 检测类型 检测的流感病毒 敏感性 敏感性程度 检测时间 备注RT-PCR 核酸 甲型流感 84.9%~95.9% 高 1?8 h 敏感性和特异性高，阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感乙型流感 87.3%~98.7% 高数字化免疫分析方法(DIA) 抗原 甲型流感 73.4%~85.6% 中 1 ~ 4 h 对标本质量要求较高乙型流感 65.4%~85.4% 中流感快速诊断试验(RIDT)(胶体金) 抗原 甲型流感 48.9%~59.8% 低 <30 min 操作简单，敏感性低乙型流感 41.7%~64.4% 低
推荐意见2：在具备核酸检测能力的医疗机构，建议送检鼻咽拭子或口咽拭子检测流感病毒核酸。在不具备核酸检测能力的医疗机构，可选择送检鼻咽拭子或口咽拭子检测流感病毒抗原。在流感流行季，抗原检测结果阳性，支持诊断，但阴性结果不能排除流感病毒感染。在流感低发时期，需警惕流感抗原检测结果假阳性的可能。(中等证据，强推荐)早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防
治疗时机：抗流感病毒治疗的时机以及人群推荐
处于恢复过程中的流感患者不启动抗病毒治疗流感快速抗原检测呈阴性但疑似流感患者，有抗病毒治疗应用指征时，应启动抗病毒治疗注意事项
推荐意见4：发病48h内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。为减少并发症和严重疾病的发生风险，建议对具有以下情况之一的疑似或确诊流感患者立即启动抗病毒治疗，无论是否接种流感疫苗：1. 因流感需要住院的患者，无论住院前的发病时间长短(中等证据，强推荐)；2. 有流感重症高危因素的就诊患者，无论就诊前发病时间长短(中等证据，强推荐)；3. 门急诊就诊、病情严重的患者，无论发病时间长短(中等证据，强推荐)；4. 非重症且无重症流感高危因素的患者，应充分评估风险和收益，考虑是否给予抗病毒治疗 (中等证据，强推荐)早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防
无重症高危因素的成人单纯性流感患者在发病2天内应用抗病毒治疗，能缩短症状，减少住院发生
1.Aoki FY, et al. J Antimicrob Chemother. 2003 Jan;51(1):123-9.2.Dobson J, et al. Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737.
发病6小时内启动抗病毒治疗，能缩短症状4天191.9 83.6 74.6 53.9 29.3
020406080100 0小时 6小时 12小时 24小时 36小时 48小时总中位病程缩短时间 (小时) NE? 与发病48小时用药相比，不同时间内应用抗病毒药物的中位病程缩短时间? 一项开放标签、多中心的国际研究使用加速失效时间(AFT)模型研究，旨在评估使用口服奥司他韦早期治疗流感疾病的益处。调查了意向治疗人群中从发病到第一次剂量的间隔(治疗时间)和疾病持续时间之间的关系。在1999-2000年流感季节，共有1426名患者(12-70岁)在流感症状出现48小时内使用奥司他韦75 mg治疗，每天两次，共5天;958人(67%)经实验室确认感染流感病毒。干预越早，病程越短(P＜0.0001)
早期应用抗病毒治疗能减少住院率2使用抗病毒药物治疗的患者因任何原因入院的人数更少(RR 0.37；P=0.013；0.6%的奥司他韦，1.7%的安慰剂)
? 一项荟萃分析研究，旨在对对所有比较奥司他韦和安慰剂治疗成人季节性流感的临床试验进行个体患者数据的荟萃分析，涉及症状缓解、并发症和安全性
早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防
延迟治疗死亡风险增高2早期抗病毒治疗能够使住院的流感患者生存获益
1. Muthuri SG, et al. J Infect Dis. 2013 Feb 15;207(4):553-63. 2. Muthuri SG, et al. Lancet Respir Med. 2014 May;2(5):395-404.
? NAI治疗(在任何时间)与无治疗相比无显著降低(OR, 0.72)? 早期治疗(＜症状出现48小时后)与晚期治疗相比显著降低(OR, 0.38) ? 早期治疗与无治疗相比相比显著降低(OR, 0.35)
? 一项系统回顾和meta分析。旨在研究2009-2010年大流行期间，神经氨酸酶抑制剂(NAI)治疗对具有重要公共卫生意义的临床结果的影响1? 一项meta分析研究。旨在研究甲流H1N1pdm09大流行期间，使用神经氨酸酶抑制剂与感染甲流H1N1pdm09住院患者死亡率之间的关系2
? 与起病2天内开始的治疗相比，每延迟治疗一天死亡风险比增加? 至第5天，死亡风险比显著增加(校正后的HR 1·23 ，p<0·0001)
HR：风险比
研究数量药物使用NAI vs 不使用NAI早期 vs 晚期使用NAI早期 vs 不使用NAI入院前使用 vs 入院前未使用NAI越早给予抗病毒治疗死亡率越低1
早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防
治疗药物：共识推荐使用的抗病毒药物早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防神经氨酸酶抑制剂奥司他韦扎那米韦
帕拉米韦 RNA聚合酶抑制剂玛巴洛沙韦法维拉韦 血凝素抑制剂阿比多尔1 2 3
1. Davis et al. Virology J 2014 2. Eisfeld et al. Nat Rev Microbiol 20153. Kawaguchi et al. ESWI 20174. von Itzstein, Nat Rev Drug Discov 20075. 黎晓龙, 等. 药学学报药学前沿论坛暨中国药学会中药与天然药物专业委员会会议
粘附 膜融合 释放mRNA合成病毒RNA复制核 蛋白合成 出芽
NAI能够与其作用的部位竞争性紧密结合，从而抑制NA的切割作用，阻断流感病毒的释放
RNA聚合酶抑制剂(玛巴洛沙韦、法维拉韦)通过抑制病毒核糖核蛋白的PA(玛巴洛沙韦)，PB1(法维拉韦)和PB2亚基，抑制mRNA的合成，阻断病毒复制血凝素抑制剂(阿比多尔)阻止病毒进入细胞，抑制包膜病毒膜融合，
在细胞内吞过程中加强病毒糖蛋白与宿主膜的相互作用，达到抑制病毒的作用呼吸道上皮细胞 神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦)
抗流感病毒药物具有不同的作用机理早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防
神经氨酸酶抑制剂临床疗效汇总药物名称 作用靶点 用法用量 适应症 临床疗效 不良反应奥司他韦
病毒包膜上神经氨酸酶 成人：口服75mg/次，2次/d，疗程5d儿童：对1岁以上的儿童推荐按照体重-剂量表服用 1.用于成人和1岁及1岁以上儿童的甲型和乙型流感治疗2.用于成人和13岁及13岁以上青少年的甲型和乙型流感的预防 ? 使流感患者的病程缩短30%，病情严重程度减轻38%? 使流感并发症高风险人群发热时间缩短37%，流感并发症发生风险下降约30%? 与未使用抗病毒药物者相比，使用奥司他韦患者死亡风险降低19%；若在发病48h内使用，病死率可降低50%? 就症状改善时间而言，奥司他韦对乙流的效果可能弱于甲流 胃肠系统疾病：恶心、呕吐各类神经系统疾病：头痛全身性疾病：疼痛扎那米韦 每日2次，每次两吸(2X5mg)，连续5天，每天的总吸入剂量为20mg 用于成人和7岁以上儿童的甲型和乙型流感治疗治疗甲型和乙型流感时，抗病毒药物非必需使用的药物，因此使用本品治疗流感时，应慎重考虑其必要性 ? 将流感症状缓解时间从6d缩短为5d(P<0.001)，可以减少抗菌药物使用(P=0.006)? 也有研究显示扎那米韦虽可使成人流感患者症状缓解时间缩短，但不减少肺炎发生? 扎那米韦治疗对甲型和乙型流感患者都有很好的治疗效果，但扎那米韦对乙型流感的疗效不如甲型/H3N2亚型 头痛、咽喉、扁桃体不适合疼痛、鼻的症状和体征、耳鼻咽喉感染帕拉米韦 静脉注射，300~600mg/天，共5天 用于甲型或乙型流感的治疗 ? 住院流感患者的临床试验中使用了300~600mg/d，至少 5 d的给药方案，临床耐受性良好? 部分小型RCT结果显示其症状缓解时间、病毒下降情况、流感相关并发症情况与奥司他韦相当? 对于因怀疑或已知胃潴留、吸收不良或胃肠道出血而不能耐受或吸收口服或肠内给药的奥司他韦的患者，可考虑使用静脉应用帕拉米韦 不良反应发生率为24.7%，主要为腹泻，嗜中性粒细胞减少和蛋白尿
早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 特殊人群 减少传播 流感预防现有抗病毒药物(神经氨酸酶抑制剂)
临床研究表明：奥司他韦对健康和高风险人群有效，对甲流疗效相对更好
1. Treanor JJ, et al. JAMA. 2000 Feb 23;283(8):1016-24. doi: 10.1001/jama.283.8.1016.2. Martin C, et al. International Congress, 2001, 1219(1219):807-811. DOI: 10.1016/S0531-5131(01)00359-43. Sugaya N, et al. Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):339-45.4. Sugaya N, et al. Clin Infect Dis. 2007 Jan 15;44(2):197-202.
临床疗效 健康人群高危人群病毒疗效 就症状改善时间而言，奥司他韦对乙流的效果可能弱于甲流3-4一项随机、安慰剂对照、双盲研究。旨在评估奥司他韦治疗自然获得性流感感染的疗效和安全性。受试者随机分配：口服磷酸奥司他韦，75mg每日两次(n = 211)或150mg(n = 209)每日两次，或安慰剂(n = 209)130% 奥司他韦较安慰剂病程缩短30% 奥司他韦较安慰剂病情严重程度减轻38%38%37% 奥司他韦较安慰剂发热时间缩短37% 30% 奥司他韦较安慰剂并发症发生风险下降约30%一项随机研究，旨在研究服用奥司他韦与安慰剂在流感发热持续时间，发烧和其他症状，病毒脱落和并发症等情况。将1138例高危患者(13~97岁)随机分配至奥司他韦75 mg或安慰剂，每日2次，共5天
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早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 特殊人群 减少传播 流感预防现有抗病毒药物(神经氨酸酶抑制剂)
RNA聚合酶抑制剂临床疗效汇总
在症状出现后 48 小时内单次服用本品，可与或不与食物同服（参见【药代动力学】）。应避免本品与乳制品、钙强化饮料、含高价阳离子的泻药、抗酸药或口服补充剂（如，钙、铁、镁、硒或锌）同时服用。
药物名称 作用靶点 用法用量 适应症 临床疗效 不良反应玛巴洛沙韦 mRNA Pa亚基 单剂次口服体重40 kg至80 kg ：40mg体重≥80 kg：为80mg 适用于12周岁及以上单纯性甲型和乙型流感患者，包括既往健康的患者以及存在流感并发症高风险的患者 ? 直接抑制病毒RNA复制，产生抗流感病毒作用，包括甲流、乙流、奥司他韦耐药株以及禽流感毒株(H7N9, H5N1等)一项Ⅲ期临床研究结果? 玛巴洛沙韦缓解流感症状时间与奥司他韦相当；? 至病毒排毒停止的中位时间较奥司他韦缩短48h；? 治疗相关不良反应发生率与安慰剂相当。? 流感并发症高风险人群研究的乙流患者亚组分析中显示：玛巴洛沙韦在改善乙流症状方面显著优效于奥司他韦，流感症状改善时间较奥司他韦缩短27.1h真实世界研究
? 相比于奥司他韦和扎那米韦，玛巴洛沙韦可更显著降低患者的住院率 腹泻、恶心法维拉韦 PB1亚基 空腹口服，疗程为5d，第1d，每次1600mg，每日2次；第2~5d，每次600mg，每日2次 主要用于成人新型或复发流感的治疗 ? 法维拉韦对流感的治疗效果在两个与安慰剂对照的III期RCT研究中不完全一致? 法维拉韦组主要流感症状缓解的中位时间为 55.4 h，非劣于奥司他韦组的47.8h 血中尿酸增加、腹泻、中性粒细胞减少
早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防(RNA聚合酶抑制剂)
药物名称 作用靶点 用法用量 适应症 临床疗效 不良反应阿比多尔 流感病毒包膜糖蛋白血凝素 口服，200mg/次，3次/d 用于由A、B型流感病等引起的上呼吸道感染 ? 对甲型、乙型以及丙型流感病毒有抑制作用 恶心、腹泻、头晕和血清转氨酶增高目前WHO以及美国CDC均未推荐阿比多尔。我国临床应用数据有限，需密切观察疗效和不良反应血凝素抑制剂临床疗效汇总早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 特殊人群 减少传播 流感预防现有抗病毒药物(血凝素抑制剂)
特殊人群推荐尽快进行抗病毒治疗推荐意见5: (1)重症流感患者推荐尽快进行抗病毒治疗，在发病48h内抗病毒治疗的获益最大，超过48h使用仍可降低病死率；在治疗5d后病情仍十分严重时或病毒持续复制者可考虑延长疗程。(中等证据，强推荐) (2)妊娠妇女首选奥司他韦进行抗病毒治疗。肾功能不全患者需依据肾功能调整药物剂量。老年人及合并基础疾病者属于流感并发症高风险人群，对疑似或确诊流感的患者，推荐尽快进行抗病毒治疗。(中等证据，强推荐)早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防
成人重症流感 妊娠及围产期妇女 肾功能不全 ≥65岁老年人 合并基础疾病重症成人应尽快开始抗病毒治疗，并酌情考虑延长治疗时间1. 重症流感患者尽快进行常规奥司他韦抗病毒治疗2. 胃肠动力改变患者，鼻胃管给药时口服奥司他韦可以达到有效药物剂量3. 需要体外膜肺氧合的患者，不需要调整奥司他韦剂量4. 连续肾脏替代治疗的患者需要减少奥司他韦剂量
5. 重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论，在治疗5天后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者可考虑延长至10天或更长时间6. 如存在奥司他韦肠内给药的禁忌症或是不能有足够的生物利用度，考虑静脉注射帕拉米韦
早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防成人重症流感
成人重症流感 妊娠及围产期妇女 肾功能不全 ≥65岁老年人 合并基础疾病1. 孕妇首选推荐奥司他韦进行抗病毒治疗2. 吸入扎那米韦对孕妇及暴露婴儿无害3. 玛巴洛沙韦及帕拉米韦孕妇相关数据不足
4. 法维拉韦因有生殖毒性，孕妇禁用
妊娠及围产期女性、肾功能不全人群的用药建议早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防妊娠及围产期妇女肾功能不全
1. 奥司他韦及帕拉米韦需要依据肾功能及肾脏替代方式调整剂量，疗程与肾功能正常的患者相同2. 吸入扎那米韦无需调整剂量3. 玛巴洛沙韦在肌酐清除率≥50 mL/min的患者无需调整用药剂量，严重肾功能不全患者中尚无数据
≥65岁老年流感患者用药建议1. 奥司他韦研究发现，在用于治疗或预防老年疗养院人群流感暴发时似乎是安全有效的2. 玛巴洛沙韦研究发现，在用于治疗≥65岁老年人时与安慰剂对比可显著缩短流感症状改善时间3. 扎那米韦吸入剂不推荐使用于慢性阻塞性肺病和哮喘患者早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防≥65岁老人成人重症流感 妊娠及围产期妇女 肾功能不全 ≥65岁老年人 合并基础疾病
合并基础疾病患者抗病毒治疗建议早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防合并慢性肺疾病合并糖尿病1. 奥司他韦：降低呼吸道并发症（如气管炎、支气管炎、肺炎等）、住院率，缩短病程2. 玛巴洛沙韦：缩短病程，减少并发症/住院
1. 奥司他韦：降低呼吸系统疾病及并发症风险、住院次数2. 玛巴洛沙韦：缓解症状、缩短病程
成人重症流感 妊娠及围产期妇女 肾功能不全 ≥65岁老年人 合并基础疾病
减少传播：首次提出减少传播的定义及其重要性流感预防：首次对需要抗病毒药物进行暴露前和暴露后预防的人群提供指导本共识创新点
Lowen.Infect Disord Drug Targets 2007ECDC 2017.Available at: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/Scientific-advice-neuraminidase-inhibitors-2017.pdf (accessed September 2021)
健康人群用药，预防被感染健康家庭接触者 接受抗病毒治疗 感染患者 接受抗病毒治疗患者用药，减少传播给密接人群阻断传播 预防标准化抗病毒药物感染者 密接人群 感染者 健康人群? 早期抗病毒治疗可使流感病毒复制和释放受到限制，缩短病程，降低传染性，阻断疾病进一步传播，具有突出的公共卫生价值阻断传播抗病毒治疗 “预防”与“阻断传播”的不同概念早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防阻断传播：阻断疾病通过感染者传播给健康人群(发病的患者服用抗病毒药物，以减少传染给家人、朋友等机会) 预防：预防疾病在健康人群中发作。(健康人群通过提前服用抗病毒药物，以减少感染的风险)
抗病毒药物在减少传播中的作用推荐意见6：为减少流感传播，在流感流行季，对于非重症且无重症高危因素的疑似或确诊流感患者，无论是否接种流感疫苗，符合以下条件之一，应考虑病原学检测和抗病毒治疗:（1）有症状的门诊患者，与其接触的家庭成员有流感重症高危因素的（特别是严重免疫功能低下者）。（中等证据，强推荐）（2）有症状的医护人员，且常规治疗/护理有流感重症高危因素的患者（特别是严重免疫功能低下的患者）。（中等证据，强推荐）早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防
减少传播：早期使用抗病毒药物治疗流感患者，可降低传播至密切接触人群的风险
1. 邓伟吾，李庆云，钟南山,等.流感季节磷酸奥司他韦治疗临床诊断的流感疑似患者的疗效与安全性研究.中华医学杂志,2004; 84(24):2132-2136.doi: 10.3760/j:issn:0376-2491.2004.24.0222. Hirotsu N, et al. Influenza Other Respir Viruses. 2019;13(2):123-132. .3. Hayden FG, et al. N Engl J Med. 2018;379(10):913-923.4. Ison MG, et al. Lancet Infect Dis. 2020 Oct;20(10):1204-1214.5. Komeda T, et al. Clin Infect Dis. 2021;72(11):e859-e867.
抗病毒药物降低传播风险临床研究汇总国家 研究类型 人群 抗病毒药物 效果中国1 中心随机、对照、开放性研究 流感疑似病例密接人群 奥司他韦 流感疑似病例服用奥司他韦的密接人群中第二代流感发生率显著低于服用症状缓解药物复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊人群日本2 单中心前瞻性观察研究 流感指示病例患者家庭 帕拉米韦、奥司他韦、扎那米韦和拉尼米韦 与未治疗组相比，帕拉米韦、奥司他韦、扎那米韦和拉尼米韦均可降低甲流的每日继发感染率(49%~75%)全球 III期临床研究 健康人群
3高危人群4 玛巴洛沙韦、奥司他韦 与奥司他韦相比，玛巴洛沙韦可迅速降低病毒载量，至病毒排毒停止时间较奥司他韦均缩短了48小时日本5 日本健康保险理赔数据库研究 流感指示病例患者家庭 玛巴洛沙韦奥司他韦 玛巴洛沙韦组中发生家庭传播的家庭比例为17.98%(15226/84672)奥司他韦组中发生家庭传播的家庭比例24.16%(14983/62004)校正后优势比为1.09(95%CI 1.05~1.12)目前尚无已完成的随机对照研究证实抗病毒药物在流感减少传播方面的作用一项评估玛巴洛沙韦降低流感传播性 (从既往健康的流感患者直接传播至家庭接触者)的研究正在进行中，该研究为一项IIIB期、全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验
(NCT03969212)参考文献3在美国和日本开展；参考文献4在北美、亚洲/太平洋和南半球开展；指示病例：18/19流感季感染流感并通过RIDT 检测阳性的患者，症状发作到给药时间间隔≤48小时目前数据显示，玛巴洛沙韦较奥司他韦更具有减少传播的潜能
早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防
流感预防的原则接种疫苗1(目前公认最有效的预防措施)可降低感染率以及严重并发症的发生风险 我国推荐6月龄以上的所有人接种流感疫苗抗病毒治疗药物(不可代替流感疫苗接种)
目前国内流感疫苗普及程度仍然较低，因此抗病毒药物对特殊人群具有重要的作用 暴露前预防暴露后预防? 预防疾病在健康人群中发作——如果我是流感的高危人群，我预计会和患者有发生接触，或有感染的可能，先提前用药? 预防疾病在健康人群中发作——我事先不知道自己的密切接触者是流感患者，当我已经发生了暴露后再用药，看看能不能阻断发病密切接触者? 一周内曾照护或与疑似、临床诊断和确定诊断流感患者一起生活或工作的人? 处于有可能接触疑似和确诊流感患者飞沫的环境中的人，包括与疑似或确诊的流感患者面对面交谈
早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防
1.国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组.中国流感疫苗预防接种技术指南（2021-2022）.中华医学杂志, 2021;101(40): 3287-3312.doi: 10.3760/cma.j.cn112338-20210913-00732
暴露前预防：流感高发期，未接种疫苗的高危人群可使用抗流感病毒药物预防；其他人群应尽快接种流感疫苗
1. Hayden FG, et al. N Engl J Med, 1999, 341(18):1336-1343. DOI: 10.1056/NEJM199910283411802.2. Monto AS, et al. JAMA, 1999, 282(1):31-35. DOI:10.1001/jama.282.1.313. LaForce C, et al. Clin Ther, 2007, 29(8):1579-1578. DOI: 10.1016/j.clinthera.2007.08.0234. Ison MG, et al. Antivir Ther, 2012, 17(6):955-64. DOI: 10.3851/IMP2192.
人群 药物 研究类型及纳入总人数 使用时长、方法 有效性未接种流感疫苗的成年人(18~65岁) 奥司他韦1 随机对照试验1559例 6周，口服 74%(95%CI 63%~88%)扎那米韦2 随机对照试验1107例 4周，吸入 67%(95%CI 39%~83%)流感重症风险成年人 扎那米韦3 随机对照试验3363例 4周，吸入 83%(95%CI 56%~93%)奥司他韦
4 随机对照试验477例 12周，口服 98.3%口服12周奥司他韦和安慰剂组发生核酸确诊流感的比例分别为1.7% 和8.4%(95%CI 2.8%~11.1%)
推荐意见7：有重症流感高危因素且未能接种流感疫苗(有疫苗禁忌证/疫苗无法获取/未接种流感疫苗)的人群，其所在社区出现流感暴发时，建议进行暴露前预防用药。未接种流感疫苗人群若符合疫苗接种适应证应尽快接种流感疫苗，暴露前用药至疫苗接种后2周。(中等证据，强推荐)早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防
暴露后预防：未接种疫苗或接种疫苗2周内的高危人群，在密切接触流感患者48小时内，建议使用抗病毒药物进行暴露后预防用药推荐意见8：有重症流感高危因素且未能接种流感疫苗(有疫苗禁忌症/疫苗无法获取/未接种流感疫苗)的人群，若与确诊或疑似流感患者密切接触且在48小时内、建议进行暴露后预防用药。具备接种流感疫苗条件的个人，应尽快接种流感疫苗，用药持续至接种疫苗后2周。(中等证据，强推荐)推荐意见9：有重症流感高危因素人群，在接种流感疫苗2周内，如果与确诊或疑似流感患者密切接触48小时内，建议进行暴露后预防用药。用药持续至最后一次密切接触后1周。(中等证据，强推荐)
推荐意见10：有重症流感高危因素人群，在该流感季已接种流感疫苗且超过2周，若与确诊或疑似流感患者有密切接触，应谨慎评估风险和收益，决定是否暴露后预防用药。期间观察流感相关症状，如果出现相关症状，立即按照流感进行治疗用药。(中等证据，强推荐)
早期识别和诊断 抗病毒治疗时机 现有抗病毒药物 特殊人群 减少传播 流感预防
目 录O1O2流感的诊治现状亮点1 早诊早治疗
流感季就诊人数激增，应对患者病情进行快速评估推荐意见3：推荐采用qSOFA评分用于可疑、临床诊断或确诊流感患者首诊的病情评估。0~1分可考虑在门诊或普通病房治疗，≥2分应考虑收入重症监护室治疗。(中等证据，强推荐)首诊时进行详细病情评估，判断病情严重程度和预后，进行合理的收治，降低重症发生率和病死率
伴有基础疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病 (包括哮喘)、心血管疾病 (不包括单独的高血压)、肾病、肝病、血液系统疾病、代谢及内分泌系统疾病 (包括糖尿病)、神经系统及神经疾病 (包括大脑、脊髓、周围神经和肌肉,如脑瘫、癫痫、中风、智力障碍、中度至重度的发育迟缓,肌肉萎缩症或脊髓损伤) 、恶性肿瘤或免疫抑制患者，包括药物所致或 HIV感染
重症病例的高危因素<5岁的儿童尤其是<2岁的儿童更易发展为严重并发症≥65岁的成人 伴有基础疾病或状况者孕妇或产妇(产后2周内)肥胖者(体重指数(BMI)>30kg/m2)5 1 234可疑或确诊流感患者评估内容：基本参数：性别、年龄、BMI、怀孕和生产、基础疾病生命体征：体温、呼吸、脉搏、心率、血氧饱和度症状、体征、化验和影像检查结果无重症高危因素单纯流感病例门诊随访 有重症高危因素或并发症病例qSOFA评分 脓毒性休克呼吸衰竭0-1分，门诊随访
或普通病房 ≥2分酌情考虑ICUICU或急诊抢救室qSOF2 有重症 素或并发症病例1
第一步：评估是否为有重症高危因素或并发症病例
第二步：评估有重症高危因素或并发症病例是否需要进入ICU病房项目 分值收缩压≤100 mmHg 1呼吸频率≥22次/分钟 1
精神状态改变 1总分 3qSOFA评分qSOFA评分 0-1分，门诊随访或普通病房≥2分，酌情考虑ICU可疑或确诊流感患者评估内容：基本参数：性别、年龄、BMI、怀孕和生产、基础疾病生命体征：体温、呼吸、脉搏、心率、血氧饱和度症状、体征、化验和影像检查结果无重症高危因素单纯流感病例门诊随访 有重症高危因素或并发症病例qSOFA评分 脓毒性休克呼吸衰竭0-1分，门诊随访或普通病房 ≥2分酌情考虑ICUICU或急诊抢救室qSOF2 有重症 素或并发症病例1 qSOFA评分(≥2分)较PSI(≥90分)和CURB-65(≥2分)而言预测流感30天病死率的敏感性和特异性更高一项回顾性研究显示，qSOFA评分(≥2分)预测老年流感患者(≥65岁)30天病死率准确性0.81 (95% CI, 0.71-0.90)精神状态改变的评分需要通过GCS评分得到，GCS<13，记为1分
总 结? 早期进行流感样病例拟诊可以减少不必要的抗生素使用? 建议考虑在发病48小时内启动抗病毒治疗，尽早治疗更佳? 抗病毒药物还可用于减少流感传播以及流感暴露前预防、流感暴露后预防? 进行首诊病情评估可识别重症高危人群，通过qSOFA评分预估严重程度
THANKS谢 谢 ！
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