本文之前，先做一个修正，在《肺结节的前世今生（三）》中我说“韩启德院士发言：'我并不提倡健康人做癌症筛查'，这个观点与我心中暗合。” 需要修正的是，我的观点是“健康人可以做肺癌筛查，但应该限定于健康人中的高危人群”。 这篇文章写好了好久，我总有些犹豫，因为这篇文章容易引起不必要的误会。大家看看就好，不要把这篇传播出去。
前面说了，NLST是2010年前做完的，2011年发表，之后，肺癌筛查在我国呈燎原之势，健康体检不是医保、没有什么限制，所以各个体检中心大量进行，全然不顾什么“高危人群才值得筛查”，大家可以发现每次单位体检，周围肺结节的人很多，这些人多次复查CT，这可不也是一门生意？我倒不相信是资本恣意妄为，很可能还是缺乏监管。有利益无监管，迟早会发生这样的事。 不过话再说回来，我国有几个人真正重视放射线辐射？做CT的时候，医生给你穿防护服了吗？这两年新冠流行，做胸部CT就更普遍了，我不是唱反调，而是没有任何声音质疑只要怀疑，就行胸部CT。这说明我们大家都不在乎辐射。 非高危患者能不能每年做一个LDCT？指南写不支持，因为这个问题到目前缺乏证据，指南只是告诉你正确的事情，那就是：高危患者值得做筛查，并且要清楚筛查的代价。非高危患者做不做在于您的价值观，如果您就是害怕肿瘤，接受更高的筛查代价，那当然可以，只是我觉得医保不应该给您买单。如果您容易焦虑，我还是建议您不要做。不管怎么样，没有知情、不加选择地给健康人做LDCT肯定不妥。 那么临床上，还有什么乱象？ 1、张冠李戴，混淆检查的时机 如果您咳嗽、咳痰，到了医院。医生大笔一挥让您去做一个胸部CT。做完CT，胸部CT报告写着“肺部磨玻璃影”，有些人看见这几个字，很紧张，因为曾经在哪个网站看见过“磨玻璃”不是什么好事，或者似乎哪位同事的八大姑二大姨因为“磨玻璃”得了癌症。 这不是我瞎编的，在就诊的病人中，真有些人信“别人说”的话，看见“结节”、“磨玻璃影”心里瘆得慌，以为和肺癌要亲密接触了。 请您注意，健康体检时，您被当作健康人，理论上肺部是应该没有病灶的，生病的时候肺部本身就可以出现一些病灶，尤其是肺部感染，可以出现磨玻璃影，或者结节影。这时候，CT上的病灶有可能是新出现的，这和健康体检发现肺结节的意义完全不同。 2、 做的CT不符合要求 平时很少到医院的人，可能压根没想到胸部CT还分很多种，比如低剂量CT、普通CT、高分辨CT、增强CT、肺动脉造影等等。做CT的机器还是那台CT，但根据检查目的不同，放射科的技师会采用不同的设置。 低剂量CT空间分辨率差一些，但辐射量小，适合小结节筛查。何谓薄层CT？CT的全称是“计算机断层扫描”，也就是说把人体切成很多横断面，每个横断面上扫描一次（见下方示意图），每两层之间的距离叫层距，普通CT层距大约8-10mm，而薄层CT层距5mm以下，经过重建（类似电脑P图）可以做到层距2mm以下，甚至1mm以下。
指南建议肺癌筛查应连续扫描“层距至少1.5mm，最好1mm以下”。 为什么小结节复查要用薄层CT？首先，CT是不是薄层会影响判断小结节的性质，用普通CT一个纯磨玻璃结节可能误判为实性结节。其次，因为层距大可能会漏掉一些小结节（见上图），另外，薄层意味着测量出来的结节更准确，更能够精确计算结节的生长速度。 现在全国范围内县级及以上医院普遍使用的是16排以上CT，大医院256排CT都较常见了，这样可以常规给患者扫描时采用薄层扫描，医生做诊断时观察图像也是薄层CT扫描出来的图像，但是否重建到更小的分辨率，这个很难说。 为什么会这样？大部分情况下不是医疗能力达不到。比如，小结节筛查本应该在呼吸科就诊，有人在心脏科顺便开了胸部CT，心内医师并不知道这些细节，所以很可能开成了普通胸部CT，这样放射科不可能做薄层重建。 几年前，我还听过一个放射科技师理直气壮地说：“我们不做薄层，我们要保护国有资产”，虽然高分辨CT对CT机器的损耗要大一些，但医院买CT机当然是为了更好服务病人，这个理由是不是脑回路太清奇？荒诞的借口背后原因很简单，因为当时该医院高分辨CT收费和普通CT收费一致。 从我接触的信息看，有些医院目前还不开展LDCT，其实LDCT并不需要升级CT设备，只需要在软件上稍加设置就可以了。我至今也很难明白为什么这么多年过去了，还有医院不愿意常规做低剂量CT。 3、 报告不规范 我说的这个规范是按照美国指南的规范发报告，我国有没有这样的规范，我不是放射科医师，也懒得去查询，但从我接触的各地CT报告看，似乎没有规范。 诸位可以看看自己的CT报告，如果能把结节的部位描写为“某某序列某某层面某某肺叶”都是少数医院，稍好一点这样写“左下肺可见肺结节”。这就像寄信，把收件人地址写“北京市朝阳区”，非不愿意写清楚门牌号码，这叫邮递员如何是好。当然呼吸科医师不可能只有看着报告，才能发现结节，但患者有时候只带CT报告就诊，简单的报告给患者和呼吸科医师带来不便。 其次，缺乏量化数据。有些好一点的报告能告诉你结节直径多少mm，差一点的报告只告诉您左肺或右肺有个结节。至于结节直径的变化，只描述“变大、不变、变小”，没有“变大1mm”这样定量的数据。 放射科医师的工作，给呼吸科医师造成麻烦和困扰。如果采访放射科医师，问他们为什么要这样发报告？我相信他们会吐槽，每天要发的报告数量太多了，我没日没夜地工作，经常加班，哪有时间做这么细，发报告是流水化作业，我写慢了，别人还催我呢？毕竟每个数据都要测量，测量难道不要花时间吗？ 在医疗行业，人力永远最不值钱，我对此也感同身受。另外，我腹黑一下：模糊就是永葆正确，“结节稍变大”，多正确多保险，而“结节变大1mm”，如果每个大夫测量的起止点不同，那是不是容易惹祸，给自己添乱？
4、“中间窗”的畸形癖好 CT片和照相机的胶片一样，需要冲洗才能有图像。CT片为了分别看清楚肺部和纵膈等软组织，一般洗出来图像要设定两种不同的条件：纵膈窗和肺窗。也就是说同一个层面图像，故意冲洗得“黑”或“白”一点，下面是一个标准的肺窗和纵膈窗。左侧的是纵膈窗，肺部黑乎乎一片，看不清楚，而重点是看心脏、大血管、纵膈淋巴结。右侧的是肺窗，看起来白一些，肺外面的皮肤、脂肪、骨头等都是白色，无法分辨。
我刚当医师的时候，放射科是用标准的肺窗和纵膈窗，但有时候也能碰到一种特殊的冲洗设置，姑且叫中间窗（见下），也就是把肺调黑一点，这样肺和纵膈都能看到，但都不是最佳观察条件，这样肺部病变和纵膈病变的位置关系表现得很直观。逐渐此风在全国蔓延，我现在看到越来越多的中间窗代替了肺窗的CT胶片，而LDCT最需要的恰好是肺窗。
与上面2张胸部CT是同一个人，根本找不到结节。 《战国策》有一个故事：从前，楚灵王喜欢细腰的男子。因此，灵王的臣子们，每天只吃一顿饭来节制自己的体形，在长吸一口气后赶紧扎住腰带，扶着墙才能站起来。过了一年，朝廷里的人都是又黑又瘦，楚国还能有什么人才？“中间窗”的畸形癖好，正如“楚王爱细腰”的典故。 放射科阅读CT，不是看胶片，而是在电脑上，所以，放射科医生做诊断时观察的图像是薄层CT扫描，且可以自如地调整窗宽和窗位，肺窗、纵膈窗、中间窗都不再话下，任意切换。但冲洗胶片的时候因为薄层图像巨大，又会重建为厚层的图像，然后打印在胶片上。
5、推波助澜，过度医疗 CT在70年代就存在，我国至少在80年代就引进了CT，在2000年已经很普遍了，可以说20年前CT上经常可以发现肺部的结节，但特别小的结节都被忽略，在CT报告上根本不出现。看过我前文的朋友应该知道，有些结节意义不大，比如微结节，即使是高危人群也不必在意，这些微结节是否有必要在报告中出现？或者报告了微结节的同时，能否明确地写上“”不需要复查”。 放射科也有自己的指南，放射科著名的Fleischner协会根据NLST，早在2003年就更新了指南。但目前放射科医师写报告往往比较模糊，“建议复查”。这里面有一部分原因是放射科医师不知道患者的具体病史，难以做出更具体的建议。 不是所有的呼吸科医师对结节复查具备专业能力，这是我国的实际情况，即使大医院也不一定每个呼吸科大夫对于结节复查认知一样。总体上，我感觉医师让病人复查的频率会更频繁一些。 我曾经遭受过一个投诉，原因就是我不肯给他用医保做胸部CT。这个患者先到某主任门诊，答复是6个月后复查，6个月之后，他找到我。他不足35岁，微结节，无任何症状，这种复查完全没有任何必要，我给他讲清楚理由。他不依不饶，我就是要做，“我有医保为什么不要自费做？”。每想到被投诉的细节和处理结果，我就心寒，但不宜在此多说，因为这有些黑自己的行业。医患纠纷只有把细节掰碎了，从不同角度充分解读，才不至于会加重医患不信任。我认为我身边的同事绝大多数非常敬业、奉献，大多数病人也是善良的，医患矛盾主要是信息不对称和管理的问题。 另外，有些医师甚至用“消炎药”治疗结节，特别是磨玻璃结节，这些行为是指南反对的。指南指出：即使是良性的小结节，通常也不需要“消炎药”。 每个人对于社会环境影响总是小的，总体环境我们改善不了，总可以适应环境。对于要进行肺结节筛查的人我建议： 1、做不做筛查？
2、如何选择医疗机构？
3、其他准备：
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