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小陷胸汤是《伤寒论》太阳病篇治疗小结胸病的一首方子，原文为：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小结胸是与大结胸相对而言，部位仅在心下，而不是从心下至少腹硬满而痛不可近者的大结胸，亦非心下按之石硬而痛的大结胸，因此小结胸的特点是：部位仅在心下，按之则痛，不按则不痛，按之并不石硬，脉象浮滑。浮脉为在上，滑则主痰，浮滑又主热盛。如《伤寒论》白虎汤证的脉浮滑是表里俱热的表现可知：滑亦主热。如《金匮要略》中风历节篇有：“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。”以浮脉主风，风性疏泄故汗出，滑则谷气实而内热盛，故热盛而迫津外泄为汗。由此可知小结胸病的病机是痰热互结于心下所致，方用黄连苦寒清热，半夏辛温除痰，苦辛合用，辛开苦降，使痰热互结得开得降，心下按痛可除；瓜蒌甘寒既助半夏开结，又助黄连泄热，药虽三味，寒温同用，阴阳并调，寓意深刻。 《温病条辨》以小陷胸加枳实汤用于阳明暑温水结在胸，其临床表现为：脉洪滑，面赤身热，头晕，不恶寒但恶热，舌上黄滑苔，渴喜凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者。其病机亦为暑热与水湿互结，部位在胸下，按之疼痛，用小陷胸汤更加枳实苦寒以助泻痰散结，其效更著。笔者在临床上亦常以小陷胸汤再加枳实应用于各种疾病而有痰热互结者，今举例如下： 案一、急性黄疸型肝炎 李某，男，28岁。1964年3月因全身及巩膜发黄5天，住解放军某医院，当时笔者在该院协作诊治。诊见患者全身乏力，心下痞满，恶心厌油，口苦口黏，渴不思饮，大便秘结，小便赤涩。查体：皮肤黄染，巩膜黄染略带绿色，肝浊音界起自第六肋间，肝大，右肋弓下约2.0cm，剑突下约4.0cm，中等硬度，有压痛，肝区有叩击痛；脾不大，腹水征阴性。肝功检查：总胆红素218.03mmol/L。麝浊7单位，麝絮（+），谷丙转氨酶5000单位以上（金氏法）。诊为病毒性肝炎，为急性黄疸型。中医辨证：脉弦滑，舌苔黄腻，身目悉黄，心下按痛，系脾胃湿热内蕴所致，乃结胸发黄之证。拟苦辛开泄，清化湿热，予小陷胸加枳实汤：黄连、清半夏、枳实各10克，全瓜蒌30克。水煎服，每日一剂。服药两天后，恶心消失，痞满大减，能进饮食，大便通畅，精神转佳。一周后身目发黄大减。复查肝功能：总胆红素降至30.78mmol/L，谷丙转氨酶降至1500单位（金氏法）。自觉无明显不适，仍继续服用上方一周，身目发黄全消，复查总胆红素18.81/mmol/L，谷丙转氨酶降至200单位。仍按原方再服一周，谷丙转氨酶及总胆红素均降至正常范围以内而出院。 案二、慢性胆囊炎 王某，女，40岁。1984年10月28日初诊。因上腹部阵发性疼痛1月余来诊，曾在北京某医院胆囊造影示“胆囊收缩功能不佳”，诊为慢性胆囊炎。来诊时上腹部阵发性绞痛，并有胀满、恶心、呕吐、纳差、厌油、疼痛剧烈时出汗，但身无寒热，口苦口黏，口干而不欲饮水，舌苔黄腻，舌质红有瘀点，脉象弦细。证属脾胃湿热，肝郁血瘀，拟辛开苦降，理气活血，兼以清肝。方用小陷胸加枳实汤合金铃子散、失笑散加味：黄连、法半夏、枳实、五灵脂、焦山楂、神曲、制香附、川楝子各10克，延胡末（冲）3克，蒲黄6克，全瓜蒌、金钱草各30克，夏枯草、蒲公英各15克。水煎服，每日一剂。六剂后恶心呕吐消失，上腹部仅觉隐痛，胀痛大减，精神好转，食量增加，舌苔黄腻消退大半。上方去川楝子、延胡末、蒲黄、五灵脂、制香附，继用小陷胸加枳实汤合清肝之剂，又服药一周，症状完全消失。以后改用丹栀逍遥散加减调理。随访一年余，病情未再发作。 案三、冠心病 王某，女，53岁。1985年2月1日初诊。因胸闷气短两月余，曾有发作性上腹部剑突下及胸骨下1/3后闷痛三次来诊。发作时含服硝酸甘油可以缓解，心电图示轻度S-T段改变。诊为冠心病心绞痛。诊见上腹及胸痛时作，上腹痞闷，口苦口黏，不欲饮水，纳食稍差，大便偏干，尿少色黄，舌苔黄腻，脉象弦滑。证属胸痹。因湿热内蕴，痹阻气机所致。拟苦辛开泄，佐以疏肝理气，方用小陷胸加枳实汤合四逆散加味：黄连、法半夏、枳实、柴胡、郁金、制香附、陈皮各10克，全瓜蒌30克，赤芍15克，炙甘草6克。水煎服，每日一剂。六天后复诊，疼痛未作，上腹痞满消失，亦无胸痛，纳食增加，大便不干，舌苔薄腻，脉仍弦滑。仍从疏肝理气调治，以柴胡疏肝散加瓜蒌治之。两周后三诊，自诉未再疼痛，但心电图检查同前，继按前法调治两周，未再疼痛，心电图正常。 案四、急性胃炎 崔某，男，48岁。平素脾胃尚健，近日因聚餐饮食过量，以致吐泻。次日吐泻虽止，但纳食减退，上腹痞满，嗳气频作。服香砂养胃丸后反不思饮食，口苦黏腻，大便干结，舌苔黄腻，脉象弦滑，证属肝胃不和、湿热内壅。治当疏肝和胃、辛开苦降，拟小陷胸汤加味：黄连、法半夏、枳实、青皮、陈皮、焦山楂、焦六曲、制香附各10克，全瓜蒌30克。服1剂后即觉痞塞开、大便畅、纳食增，三剂后苔净纳佳而愈。 按：以上几例，病名虽然不同，但中医病机却是一致的，都是湿热或痰热内阻，结于心下则心下痞满、闷胀、按痛。例一是急性黄疸型肝炎，由于肝左叶增大，故见心下（剑突下）有压痛；例二是慢性胆囊炎，故见上腹部心下胀满、疼痛（莫非氏征阳性）；例三是冠心病的不典型症状，也可出现心下闷痛；例四是急性胃炎，故胃脘痞满。以小陷胸汤之苦寒泄热，辛温散结，辛开苦降，可消除心下之痞满、闷胀、按痛，而使症状消失，病情得到缓解。 根据以上临床经验，可以得知小陷胸汤的适应证，不仅是“正在心下，按之则痛”，也可以是心下痞满而无压痛；也可以是心下闷胀而痛；或是心下按痛，不按则不痛。另外湿热或痰热内阻，必热势偏盛，如口苦口黏，大便干结，舌苔黄腻，脉象浮滑或弦滑等，凡符合以上适应证者，用之必效。 |
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