暑湿发热的治疗医案

一女病人，连续高烧六天，最高温度达40。2度。自服某种保健品，无效。自述发烧后白天黑夜睡不着，合上眼就开始看鬼片，白天出现幻觉，人没精神，没力气，不爱动。纳差。发烧后喜温饮。有便秘。病情紧急，网诊求方。看其舌苔黄厚腻，舌下小瘀，边尖略红。

我诊为湿热内滞，当清热化湿，急处以连朴饮原方：

厚朴10，黄连10，石菖蒲10，姜半夏10，淡豆豉20，栀子20，芦根90，两付，水煎服，日一剂。（单位：克，下同）

两天后病人前来面诊，自述服药后烧退，但感觉胃不适。烧退后仍会反复，问诊时病人反应甚慢，思维迟钝，精神很差，完全没有笑容。摸其前额，略烫。诊其脉沉滑软略弦，苔黄厚，舌下瘀。

细析病情，当属湿热内滞，兼有胃气不和，略有中虚。按近贤何秀山所论，当属“湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽”之证，当从清解立法，用蒿芩清胆汤。

其方：青蒿30，竹茹15，姜半夏30，茯苓15，黄芩15，枳壳10，陈皮30，滑石30，生甘草5，秫米30，两付，水煎服，日一剂。

病人服上方后疗效明显，其烧立退，精神大好。复诊时曾同时配合针灸，针中脘、下脘、天枢、足三里、阳陵泉、四关、风池诸穴。

分析：

一则，蒿芩清胆汤分析

蒿芩清胆汤与小柴胡汤都治邪在少阳之证，但蒿芩清胆汤的方证病机为湿热遏郁于少阳，导致三焦气机不畅，胆热偏重，兼犯于胃，液郁为痰，导致胃失和降，出现三焦湿热诸症。本方所针对的是少阳热重，湿热痰浊中阻之证。

蒿芩清胆汤只保留了小柴胡汤的黄芩、半夏、甘草，以青蒿伍黄芩，以清解少阳胆热为主，复用温胆汤清热化痰，和胃降逆，兼用碧玉散清利湿热，导邪下行。

二则，为什么此案连朴饮不如蒿芩清胆汤？

连朴饮有清热化湿，理气和中之功，用于湿热并重的发烧往往有良效。此例病人首诊时为网诊，见其苔黄厚腻，明显属于湿热内滞，连朴饮当有显效。事实上，此方用后的确烧退，但会反复。病人前来复诊，脉有弦意，当属少阳，连朴饮不入少阳，不如蒿芩清胆汤既可兼顾湿热，又能疏解少阳。

三则，蒿芩清胆汤的变化

此例用蒿芩清胆汤去青黛，加秫米。青黛味咸性寒，能清热解毒，兼可泻肝凉血。本例病人出现乏力，且脉沉滑软，当为中气不足。故去青黛，加秫米以安和胃气，兼可补虚，滋养中气。

方证相合，服药即效，病人迅速烧退，苔黄厚大去，且面带微笑，精神正常，体力正常。

四则，重用青蒿

青蒿味苦寒而气味芳香，既能清透少阳邪热，领少阳之邪外出，又擅长化湿辟秽。与清少阳胆热的黄芩配伍，更切合病情需要。《重庆堂随笔》有言：“青蒿专解湿热，而气芳香，故为湿温疫病要药。又清肝胆血分伏热。”本病例重用青蒿，即取此意。

五则，针灸退烧

针灸退烧疗效甚高，不管是何种类型的发烧，都可选择针灸。我的临床体会是，先针大椎、风池、风府穴，针入稍捻转即出针，不需留针。然后再针四关升降气机，气机能升降，则正气来复，邪浊自退。必要时配合曲池、足三里诸穴。

此例虽然属暑湿发热，但气机不畅是病机的关键，汤药配合针灸，取效甚捷。

六则，暑湿发热的治疗体会

现已经进入夏季，临床工作中我常会诊治一些暑湿发热之证。我的体会有以下几点：

其一，暑湿发热当考虑用温病理念立法，采用温病诸方。比如三仁汤、蒿芩清胆汤、连朴饮之类药方；

其二，暑湿发热，以湿为主，祛湿为关键。湿热相合，往往缠绵难愈，若湿邪一透，热势即孤。祛湿，需用化湿之方；

其三，暑湿发热，或兼少阳证，或兼阳明证，兼少阳者，可用蒿芩清胆汤，或柴仁汤化裁；兼阳明者，可用白虎汤合三仁汤；

其四，有三焦郁火，气机不畅，兼有暑湿导致发热者，在化湿的同时，又需考虑用升降散清解三焦郁火。

另外，对于夏季暑湿发热，亦可考虑用新加香薷饮合蒿芩清胆汤加减化裁。此类发热的特点是：持续发热或不规则发热；体温在37度以上；伴有暑热或湿热等相关症状体征，比如苔腻，脉滑数或滑数。

多年来，我临床治疗过不少暑湿发热病例，我的体会是，一定要首选中医，千万别滥用输液，输液只会增湿，不能祛湿，增湿会加重病情，导致发烧缠绵不愈。中医以汤药为主，但建议与针灸相结合。针灸退烧往往有速效之功。（董洪涛）