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中医筋骨三针疗法治疗腰椎间盘突出症经验探析

 louis6711 2023-03-17 发布于瑞士

引用格式:吴军尚,吴军瑞,吴汉卿,陈启亮,刘文浩,华丽博,李雨声,王宣权,许能贵.中医筋骨三针疗法治疗腰椎间盘突出症经验探析[J].中国针灸,2023,43(2):203-206.

吴汉卿教授治疗腰椎间盘突出症(LDH)按照“以筋为纲,以经为领,以关为守,以结为要,以松为法,以调为治,以气为通,以神为主”的治疗纲领,从经筋论治,运用“三关定位法”辨证循筋选穴,通过筋骨针松解筋结、疏利经筋,可直至病所,减轻神经根局部受压;根据操作部位灵活选用针法,在提高安全性的同时增强针感以激发经气、调神导气,从而提高临床疗效。

1  经筋痹阻,筋结疼痛

根据LDH症状和体征,可将其归属于中医学“痹证”“腰痛”等范畴,其发生与经筋损伤、筋结形成密切相关。因此,吴汉卿教授治疗本病时从经筋论治,提出“以筋为纲,以经为领,以关为守,以结为要,以松为法”的总则,通过松解筋结以促进经筋“束骨”“利机关”功能的恢复,从而改善患者临床症状。

2  以松为法,以调为治

现代经筋学认为,经筋系统包括肌肉、韧带、肌腱、筋膜、关节囊等附属结构及部分神经、血管等组织。脊柱作为中轴,两侧小关节与椎间盘构成一个稳定的立体三角骨骼框架,足太阳经筋及督脉在腰部循行而过,肌肉、韧带、关节囊等软组织则附着于关节骨突之上,相互为用、相互协调维持着腰部力学的动静态平衡。吴汉卿教授在传统九针基础上,针对不同疾病病变部位及治疗层次的特点,加以研制创新了系列筋骨针具。,同时提出“以松为法,以调为治”的治疗纲领。通过筋骨针松解腰部周围的筋结点,以解除有形筋结对经脉的痹阻,激发经气,以达经筋得疏、气血以流之效;同时可缓解腰部肌肉、韧带等组织的高应力紧张状态,降低关节骨突等附着点受到的牵拉力,调整脊柱内外生物力学的动态平衡,减轻对神经、血管组织的刺激与压迫,恢复经筋功能,从而达到“松解筋结,以筋调骨”的效果。

3  以筋为纲,三关定位

吴汉卿教授结合经筋解剖学、软组织筋膜学、生理学、病理学,在传统十二经筋基础上,总结归纳了“任、督经筋肌筋膜区带”,发展成为“十四经筋肌筋膜区带”,并将各条经筋区带的循行及筋结点的分布进行了系统整理。三阴经筋、三阳经筋分别结聚于足、踝、膝、腕、肘等四肢关节,躯干部则以任、督经筋肌筋膜区带为中轴,两旁经筋呈对称分布,如此则每个关节均有3条经筋附着于骨突之上,形成位置相对固定的筋结点。吴汉卿教授基于这些筋结点创立“三关定位法”,如督脉经筋肌筋膜区带与足太阳经筋共同构成颈阳关三针、胸阳关三针、腰阳关三针、腰骶阳关三针、骶尾阳关三针等。在临床选穴时可根据病变部位首辨经筋,以筋为纲,应用“三关定位法”,辨证循筋选取相应的三针治疗点,一定程度上简化了取穴步骤,为临床操作者提供一定的参考,避免取穴、针刺时的盲目性。

临床中,LDH主要表现为与脊神经根分布区域相对应的感觉、运动及反射障碍,通过对比本病症状分布区域,发现其与足太阳、足少阳经筋和督脉循行密切相关。在治疗LDH时取穴以腰阳关三针、腰骶阳关三针为主,并配合足阳关三针,同时可根据患者症状“循筋选穴”。①针对L4/L5节段椎间盘突出时,主要选取腰阳关三针:a针:腰阳关-督脉经筋肌筋膜区带;b、c针:大肠俞(左侧、右侧阳关)-足太阳经筋肌筋膜区带。②L5/S1 节段椎间盘突出时,主要选取腰骶阳关三针:a针:中阳关(L5棘突下筋结点)-督脉经筋肌筋膜区带;b、c针:关元俞(左侧、右侧阳关)-足太阳经筋肌筋膜区带。其中,腰阳关及中阳关皆位于督脉,关乎全身阳气之出入,上通命门、下络肢节,是通达腰部及下肢阳气之要穴;大肠俞与关元俞均位于足太阳膀胱经筋肌筋膜区带之上,从此穴向督脉方向进行斜刺可达椎间孔区域,能够一针贯穿两经,引导经气直达病所,振奋阳气,起到以点到线、以线及面的治疗作用,同时能够分离神经根周围粘连、瘢痕等病理组织。③足阳关三针:a针:内庭透刺陷谷-足阳明经筋肌筋膜区带;b针:侠溪透刺足临泣-足少阳经筋肌筋膜区带;c针:足通谷透刺束骨-足太阳经筋肌筋膜区带。足阳关三针选穴皆为荥输配伍,《黄帝内经灵枢集注》言:“所谓太阳少阳阳明者,三阳之气也……脉外之气与经脉合于荥输之间,是以荥输治外经”。透刺既可疏利经筋,还可“通关过节”以疏通三阳之经气。如患者下肢症状明显,可根据症状循筋选取治疗点,如足少阳经筋肌筋膜区带(环跳、风市、阳陵泉等)或足太阳经筋肌筋膜区带(承扶、殷门、委中、承山等)。

4  以气为通,以神为主 

治疗时,医者需聚精会神,细心体会针感变化以及患者表情反应等状态,适时调整针刺方向及力度。当针刺至腰椎深部腧穴时,注意询问患者有无麻木、放射感等,以判断针下层次。如患者下肢活动受限明显时,可协助患者调整患肢位置至局部肌肉、筋膜呈最大应力状态,对局部筋结、粘连进行充分针刺、松解,以减张减压,并缓解经筋拘挛紧张状态,改善其功能活动障碍。

在治疗LDH时可根据不同腧穴的解剖学特点选择针法。在针刺腰阳关、环跳、委中等血管、神经密集区域时,多选用筋膜弹拨松筋法,该针法源于“青龙摆尾针法”与“苍龟探穴针法”,主要以上下疏通、左右分离为主,不可过多提插,由浅入深、逐层分离。针刺大肠俞、关元俞时,主要应用筋膜扇形松筋法,该针法是由“合谷刺”与“青龙摆尾针法”结合而来,操作时斜刺至筋膜层,随后将针退至皮层,如鸡足之状向左右斜刺,并结合“青龙摆尾针法”,即如扶船舵摆动针尾,扇形分离筋膜结节,可起到以点到线、以线及面的作用。在松解浅层筋结后,可应用“浅切深转法”对椎间孔周围进行分离,大肠俞与皮肤呈60°角、关元俞与皮肤呈70°~80°角向脊柱方向针刺,当针下有骨质感,患者可有放射感,即为到达神经根外口周围,不可过多提插,以旋转针身松解为主。若下肢麻木较重者,可采用经筋飞挑法,该针法源于“半刺法”与太极龙关针法中的挑筋法。操作时沿肢体麻木、疼痛对应的经筋区带进行飞挑,根据病情调整力度及深浅,同时可挑刺络脉出血,以调畅血行、疏通经络、平衡阴阳,缓解局部经筋紧张及拘挛状态。

5  典型病例

患者,男,58岁。初诊日期:2021年9月13日。

主诉:腰痛伴左下肢放射性疼痛、麻木5年,加重3d。

现病史:5年前因搬重物后出现腰部疼痛,伴左下肢疼痛麻木,于当地医院诊断为“腰椎间盘突出症”,经康复理疗、口服药物后症状减轻,5年来仍时有左下肢放射性疼痛、麻木,休息后缓解。3d前患者因长途开车后上述症状加重,遂来就诊。

刻下症:腰部疼痛,痛处固定,并沿左侧大腿后侧放射至足底麻木、疼痛,活动受限,卧床休息后稍减轻,纳可,眠差,二便调,舌紫暗有瘀斑、苔白,脉弦紧。查体:左侧直腿抬高试验( ),腰部肌肉僵硬,关元俞、大肠俞压痛明显,按压及叩击腰骶部放射感加重。腰椎CT检查示:L3~L5椎体骨质增生,L4/L5腰椎间盘突出。

西医诊断:腰椎间盘突出症;中医诊断:腰痛症(气滞血瘀证)。

治则:行气活血,理气止痛。

取穴:腰阳关三针、足阳关三针。患者大腿后侧疼痛麻木,沿左侧足太阳经筋肌筋膜区带选取承扶、殷门、委中、承山。操作:患者取俯卧位,局部常规消毒,选取8cm微型筋骨针,于腰阳关、承扶、殷门、委中、承山、右侧大肠俞针刺时,采用筋膜弹拨松筋法,快速直刺1~3cm达筋膜层,纵行松解筋结3~6针,随后左右弹拨、上下分离3~6针,快速出针;于左侧大肠俞针刺时,采用浅切深转法,即在弹拨松解浅层筋结后,与皮肤呈60°角向脊柱方向针刺,当针下有阻滞感、骨质感,患者可有放射感,即为到达神经根外口周围,保持针身与神经平行,以缓慢提插松解3针,随后旋转摇动针柄松解3~6针。针刺足阳关三针时,采用筋膜扇形松筋法,与皮肤呈45°角斜刺透皮后推铲3~6针,然后调整针身以约15°角进针约1.5cm,左右摆动针尾扇形分离3~6针,留针15min。3d治疗1次,治疗4次为一疗程。治疗3次后,患者腰部疼痛明显减轻,活动受限显著改善,但大腿后侧仍时有麻木。第4次治疗时,在上述操作基础上,沿足太阳经筋肌筋膜区带行经筋飞挑法,即使用三棱型筋骨针,从承扶开始挑刺至足踝处,间隔2~3cm挑刺一针,进针深度约1mm,轻快挑过皮肤,状如蜻蜓点水,于麻木较重区域可挑刺出血。治疗4次后症状明显减轻,嘱适当康复锻炼,不适随诊。半年后电话随访无复发。

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