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『8分钟创伤』髌骨骨折入路 显露 手术技巧，必须收藏！

 Zhaojunchao404 2023-03-17 发表于天津

由于与非手术治疗和膝关节固定时间延长相关的骨不连发生率增加及伸膝装置肌力丧失，手术治疗移位的髌骨骨折成为标准的治疗方式。现有的手术方式包括切开复位后螺丝钉内固定或者各种张力带固定术及部分或者全部髌骨切除术。

适应证

  • 髌骨的开放骨折

  • 骨折移位大于3mm

  • 关节面台阶大于2mm

  • 伸膝装置的破坏

查体/影像

1. 体格检查

  1. 膝部的开放伤需全面检查以确定是否伴有骨折或与伤口膝关节腔相通。

  2. 主动伸膝检查能帮助决定进一步外科处理。

  3. 由于有进一步损伤髌骨支持带或增大骨折移位的可能性，在影像学检査之前应避免对伤膝行主动或被动全活动范围的检查。

  4. 为除外并发损伤，首先要检查韧带。

  5. 临近的关节(髋关节和踝关节)也应彻底检查。

2. 影像学检查

  1. 应拍摄伤侧髌骨的正位、侧位及髌骨轴位片。

    ① 侧位Ⅹ线平片有助于测量骨折的移位和关节面的平整性。

    ② 高位髌骨可提示髌韧带断裂，而低位髌骨则表示股四头肌腱损伤。

  2. MRI检查可鉴别髌骨边缘骨折和游离的骨软骨损伤，亦可判断是否并发有韧带损伤。

  3. CT可用来评估相关的股骨远端和胫骨近端骨折。

  4. 骨扫描可帮助鉴别髌骨的应力性骨折。

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A：伤侧髌骨的正位片；B：伤侧髌骨的侧位片；C：髌骨轴位片

外科解剖

  • 髌骨是由少量软组织覆盖的皮下骨，它是人体最大的籽骨，位于阔筋膜和四头肌腱纤维内。

  • 髌骨的后面上3/4由关节软骨覆盖，分为较大的内侧面和小的外侧面。

  • 髌骨的血液运输有骨外和骨内两套血管系统。

  • 髌骨的主要血供来自膝关节周围膝吻合的分支：血管环的上半部经前面进入四头肌腱，而下半部从后面穿过脂肪垫进入髌韧带。

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▲ 示意图

  • 髌骨的主要骨内血供穿过髌骨下极经髌骨体前面中部进入骨内：这种相互关系对理解髌骨骨折后继发骨坏死及相关性很重要。

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▲ 示意图

  • 髌骨由强壮的支持带环绕和固定，该支持带来自于阔筋膜张肌的深部纤维结合股内侧肌、股外侧肌、髂胫束和髌股韧带纤维共同组成。

  • 支持带沿髂胫束走行直接进入胫骨近端并辅助伸膝。

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▲ 示意图

  • 髌韧带起于髌骨的最高点，止于胫骨结节上，并与髌骨支持带和髂胫束纤维结合。

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▲ 示意图

体位

  • 患者仰卧于可透X线的手术床上，于大腿近端绑缚止血带下进行手术。

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▲ 手术技巧

  • 止血带在加压之前，于股四头肌或髌骨上轻度牵引骨折块可使肌腱接近其变形前的解剖长度。

  • 同侧髋下放置一垫块以便膝部内旋至中立位。

  • 整个手术过程中腿部需游离铺单以便于膝部屈伸。

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▲ 手术技巧

  • 从小腿到上部的大腿均应准备妥当。

入路/显露

  • 通常采用正中直切口或髌旁内侧纵行切口。

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▲ 手术技巧

  • 重要的是在计划切口时应考虑好随后可能的任何步骤。比如行全膝置换可能需要的显露。

  • 游离内外侧全厚皮瓣并显露好两侧支持带。

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▲ 手术技巧

  • 于每侧支持带缝上标记线可在其缩回后有所帮助。在手术结束前这些标记线可随后用于修复韧带。

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▲ 手术技巧

开放骨折的冲洗和清创

  • 开放骨折应作为急诊手术处理。

  • 由于存在骨及关节内感染的风险，骨折的冲洗和清创应在6~8小时内进行。

  • 手术切口的选择要结合考虑伤口。

  • 所有失去活力的组织和骨折块均应清除，除非有需要固定的大软骨块。

  • 伤口严重污染及患者有严重的内科疾病可延迟行精确固定。

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▲ 手术器械

  • 在伤口清理之前，需要应用抗菌谱范围的抗生素及进行反复的冲洗和清创。除非有迹象表明存在活动性感染，一般无需进行术中培养。

  • 可留置开放或闭式引流。

  • 可以用局部转移的方式以获得足够的软组织覆盖。

前张力带技术

  • 外科手术的目的是为了获得解剖复位，并在骨折愈合前以内固定的方式来维持复位状态，恢复髌骨骨折后的伸肌装置。

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▲ 示意图

  • 前张力带可将股四头肌产生的牵拉力转化为对关节面的压力。

  • 采用正中或髌骨旁内侧直切口。

  • 暴露所有骨折块并将残留的血肿或异物清除。

  • 检查膝关节以清理骨折块并处理所有相关的软骨损伤。

  • 伸直膝关节以利于骨折复位。

  • 复位钳帮助维持复位，评估关节面复位情况。

  • 顺行或逆行打入克氏针。

  • 克氏针或螺丝钉应在髌骨前皮质面下大约5mm打入，在骨质内冠状面和矢状面上相互平行。

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▲ 示意图

  • 在穿过骨折线之前，可用术中透视(正位和侧位)直视下或将手指伸到髌骨下触摸的方式来确保骨折已复位。

  • 使用14或16号的导管作为环扎线的通道。将其穿过临近骨质的四头肌腱和髌韧带内以尽量减少由钢丝所致的软组织损伤。钢丝尽可能接近髌骨，这一点很重要。

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▲ 示意图

  • 然后以导管作为通道将18号钢丝穿入软组织内。

  • 钢丝的两端在髌骨前面呈8字形交叉。张力带也可打成非交叉的方式。

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▲ 示意图

  • 在直视，触摸或同时借助于术中透视的方式下确保髌骨的关节面达到充分复位，这点非常重要。

  • 如果复位满意，用老虎钳在两边慢慢拧紧钢丝。

  • 8字形钢丝的内外两边要交替拧紧以使横过骨折端的张力均衡。

  • 单侧拧紧会导致不均衡压力，并使环另一边的过度松弛无法恢复。

  • 钢丝拧得过紧会导致骨折再次移位或者使骨折进一步加重。

  • 两平行克氏针的末端剪断后在张力环上翻转180°，上下两端埋入骨内以防止其移位。

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▲ 示意图

  • 髌骨重建一旦完成，内外侧支持带从各自的上端用 #1可吸收缝线开始修复以恢复其对髌骨的作用。

  • 皮下层用2-0可吸收缝合线连续缝合，皮肤缝合方式可由医生自行决定(缝合钉/缝合线)。

  • 在关闭伤口前用术中透视或X线评估骨折复位和内置物的位置情况。

拉力螺钉固定技术

  • 拉力螺钉固定对有大骨折块的简单横行骨折较理想。

  • 可以顺行或逆行的方式植入。

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▲ 示意图

  • 拉力螺钉可以，甚至有时必须与张力带或钢丝环扎结合使用。

  • 取正中或髌旁内侧直切口。

  • 探明骨折块并将血肿从骨折内清除。

  • 复位骨折并用复位钳维持。

  • 用透视和触摸的方法确定关节面的复位。

  • 钻孔穿过骨折的方式与前张力带技术相似。

  • 测量螺钉的长度，确保螺纹不会横跨骨折线。

  • 将4.0mm半螺纹松质骨钉拧入后使骨折加压。

  • 将第二枚螺钉以同样的方式平行置入。可使用垫圈以保证螺钉不会陷进骨皮质。

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▲ 示意图

  • 使用空心螺钉，将张力带钢丝穿过螺钉并打结，以达到更牢固重建的效果。

钢丝环扎法

  • 由于上述技术不适用于严重的粉碎骨折，因此间接复位法可以解决这类损伤。

多骨折块骨折

  • 对于有多个骨折块的髌骨骨折，如果没有大的骨折块用前张力带或螺钉固定，则可用钢丝环扎技术复位骨折。

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▲ 示意图

  • 钢丝通过环绕髌骨一周在软组织内紧贴骨质的通道或16号导管内穿过。

  • 不用复位钳的手法复位，在环扎钢丝逐渐拧紧时将关节面复位。

  • 按前述方法使用前张力带技术。

  • 多个主要骨折线

  • 如果骨折有一个以上的主要骨折线，将较小的骨折块复位固定后形成的两个主要骨折块就可以按张力带技术来处理。

  • 较小骨折块可用拉力螺钉、克氏针或可吸收钉固定，而前较大骨折块可用前张力带来修复。

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▲ 示意图

  • 下极骨折

  • 下极骨折通常是非关节内骨折，可用环扎钢丝复位和拉力螺钉固定。

  • 如果线孔可以看见的话直接穿过环扎钢丝到髌韧带的矢状中部并靠近下极骨折块。

  • 通过拧紧环扎钢丝可获得复位，随后以一枚4.0mm拉力螺钉经远端骨折块固定。

髌骨切除术(部分及全部)

  • 损伤导致一极的严重粉碎骨折并且不能用内固定方式时，则需要行髌骨的部分切除并修复其周围软组织。在上极或下极严重粉碎的情况下，采取髌骨切除，韧带重建的方法。

  • 高位移位及粉碎的髌骨骨折不能行内固定时，可能需要行髌骨全切术。

  • 在选择髌骨切除术前均应尝试所有可用的补救措施。

  • 理论上的优点包括更短的制动时间、相对不复杂的手术技术及更早的恢复工作。

  • 必须有全厚皮瓣和保留髌韧带及伸肌装置的所有活性部分。

  • 修复韧带是手术的最关键部分。

  • 采取大量 Mersilene 或 Ethibond 缝线的编织缝合来修复髌韧带。

  • 髌骨部分切除术：上极和下极

  • 在清创及去除碎骨后，沿剩余髌骨的长轴在骨内向下打三个孔。

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▲ 示意图

  • 在关节面水平而不是前方的皮质骨水平上重建韧带，在肌腱当中采用锁边缝合的方法。

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▲ 示意图

  • 在复位及固定过程中髌骨下极的准确对位非常重要，可防止髌骨的倾斜和增加股骨髁接触的压力。

  • 伸直或轻度屈曲膝关节检查关节面避免复位不良。

  • 由于伸膝装置产生的力量通过了髌骨，所以在做髌骨部分切除时，需要用其他的形式加强保护，包括固定钢丝，Mersilene带或髌骨周围筋膜，髌韧带或胫骨近端。

  • 通过全幅度的运动及观察骨块的运动及复位是否丢失，检测其整体结构。

  • 支持带的缺损可用0号薇乔或#1多聚线行“8”字间断缝合来修复，留置引流后逐层关闭伤口。

  • 全髌骨切除术

  • 全髌骨切除术只在骨块的完全丢失或完全不能修复的情况下采用。

  • 设计多重步骤来重建髌骨和四头肌腱。

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