|
胰十二指肠切除术（PD）是治疗胰头部肿瘤的经典手术方式。近十年来，微创技术在胰腺外科得到了迅猛的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）手术安全性及有效性在各大中心已得到证实。然而该手术需切除多个消化器官，手术创伤大，术后可能出现营养不良及胰腺内外分泌功能障碍。对于胰头部良性及低度恶性肿瘤，患者预后良好，术后预期寿命长。降低手术创伤、保留更多的器官对于该类患者显得尤为重要。 保留十二指肠胰头切除术由Beger教授首次报道，该术式可保留十二指肠、胆囊、胆总管等重要的消化道器官。但该手术难度更大，围手术期并发症发生率更高。腹腔镜保留十二指肠胰头切除术（LDPPHR）在国内虽然有较多中心零星开展，但常规开展的单位较少。LDPPHR 有几个难点或值得关注的地方，本文将进行探讨。 保留胰十二指肠血管弓对于LDPPHR极其重要，否则可出现十二指肠缺血坏死、胆总管缺血狭窄等严重并发症。如果能保留完整的前后血管弓固然更好，但是在实际操作过程中，我们发现胰十二指肠上前动脉（ASPDA）解剖变异较为常见，且常走形于胰头部胰腺实质内，因此保留ASPDA 较为困难。在我们中心，常规离断ASPDA，保留完整的后弓及胰十二指肠下前血管，十二指肠血供均良好，术后也无十二指肠缺血坏死病例。对于没有炎症的病例，给予适当的张力就可以清楚显露胰头下缘与十二指肠水平段之间的胰十二指肠下前血管。然后紧贴胰腺向头侧分离，便可显露胰十二指肠下后动脉（PIPDA）。PIPDA解剖变异也较为常见，部分患者可与胰十二指肠下前动脉（AIPDA）共干，也有部分患者甚至有两支PIPDA单独发自于肠系膜上动脉（SMA）。显露 PIPDA 走行后，胰头后方的游离相对比较简单，只要紧贴胰腺解剖，保留完整的胰腺后被膜即可。游离至十二指肠后壁内侧既可显露胰十二指肠上后动脉（PSPDA）及胰十二指肠上后静脉（PSPDV）。PSPDV 相对比较粗大，而且常收纳 2 支甚至更多的胰头回流静脉，处理这些静脉属支时应慎重，否则可能导致比较厉害的出血，在止血过程中就可能损伤PSPDA。PSPDA是胆总管胰腺段主要的供血动脉，因此保留 PSPDA显得尤为重要。同时，PSPDA 有1、2支供应壶腹部的血管分支也应注意保护。如何控制血管弓术中出血也是 LDPPHR 的难点之一。保留的血管弓有较多供应胰头的血管分支，术中张力过大引起的血管撕裂或超声刀凝闭不全是导致血管弓出血的两个重要原因。往往在止血过程中就可能会导致血管弓的损伤从而导致十二指肠缺血、被迫行 PD。术中遇到血管弓至胰腺的细小分支可以用超声刀直接凝闭，较大的分支可以结扎或用 Hem-o-lock夹闭。对于出血建议先用纱条压迫止血，待出血速度变缓或标本切除后再决定止血方式。直接用双极止血或缝合止血均有损伤血管弓主干可能。
胰十二指肠血管弓手绘图
（1: GDA; 2: ASPDA; 3: PSPDA; 4: AIPDA; 5: PIPDA; 6: SMA） 
部分患者十二指肠降段内侧壁与胰头组织之间没有明显间隙。往往在剥离胰头之后十二指肠浆肌层有一明显的破损。对于该部分损伤，可以直接缝合修补即可。
胆总管胰腺段的解剖走形变异较少，胆总管胰腺段常被部分胰腺组织包裹。对于胰头部巨大肿瘤的病例，胆总管走行可能被肿瘤推挤而移位。因此，我们显露胆总管可以从壶腹部开始显露，也可以从胃十二指肠动脉（GDA） 与门静脉之间夹角开始显露，这两个位置胆管位置是比较固定的。ICG荧光可以协助显露胆总管及其走形。术前放置鼻胆管或者胆管支架也可以协助显露胆总管，且能处理早期出现的胆漏。但该操作可能会导致胰头部组织炎症水肿，给手术造成极大的困难，建议在经验丰富的中心可以使用。胆总管胰腺段的主要供血动脉为PSPDA。在 PSPDA 与胆总管之间常有一部分胰腺组织，因此国内大多数专家建议保留该部分胰腺组织来保护 PSPDA 至胆总管的血管。但国内也有专家建议将该部分胰腺组织完全切除，只需包括胆总管表面血管网即可。这也是目前 LDPPHR 争议最大的地方。的确，保留了这部分胰腺组织不可避免的增加了胰瘘的发生率，在我中心也出现过两例因胰瘘而出现的延迟胆漏（经手术复盘胆总管血运良好，基本可排除胆总管缺血坏死）。但将胆总管完全悬空、裸露是否会导致远期的胆管狭窄需要更大样本的研究来证实。
|
