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白衣咸饭

　　看过小说《最后诊断 (The final diagnosis)》的人都有这样一个印象：科尔曼医生与病理科主任皮尔逊的较量，好象是场权力斗争，对外行来说表现为外科主任与病理科主任的较量，对内行来说则是该不该全面提高医院质量。从这本小说中，无论是内行人还是外行人，我们都可以得知，病理科是医院一个很重要的科室，对各临床科室水平的提高，起着至关重要的作用。一个医院，尤其是中型以上的医院，如果病理科水平不高，则这个医院的临床水平也就一般。原因很简单：病理诊断为最终诊断。一个连诊断都搞不清的医院，能祈求他能给你提供高水平的服务？个人见解是妄想。白衣就上过这种当，有切身体会。

　　国内医学院把病理学分为病理解剖学和病理生理学两个教研室，采用两本教材。作为讲解疾病发生发展过程的基础，病理学起着基础与临床的桥梁作用。本人没有具体考证国内从什么时候起把病理当基础，但可以负责地说，病理变成“基础”后，病理科在医院沦落为一个所谓的医技科室，不再受到重视，却是不争的事实。老牌医学院一般都很重视病理学，如中山大学医学院当年就挖过同济大学医学院的“墙脚”。老前辈病理学家梁伯强先生在上海同济把病理科搞得红红火火，后来却被中山“挖”过去了，使得中山的病理一跃而上，后来与同济平起平坐。由于师出同门，所以两家人一直亲如兄弟。但最近几年这两兄弟好象都在走下坡路，不知道有没有对病理很熟悉的人，介绍一下国内病理学界新的牛人。

　　改革开放前多数医院的规模都很小，所以不专设病理科，有点手术标本就往大学病理教研室一送，多数也没有什么大问题，那时候病理教研室也不知道什么创收，全是免费阅片，只要有片子看，大家都高兴得很。但经过近30年的发展后，现在一般的医院年手术量，多在5 000－10 000例之间，再加上活检，这个标本量就大得惊人，当然不好再送人（免费病检）了，病理科的重要性也日益显现出来。作为诊断的最后把关人，如果其误诊率仅0.1%，一年的误诊量也是一个很大的数字。白衣工作过的X医院，就曾经发生过几起类似的例子。白衣并没有专修过病理，但混学位时跟一位同学偷师不少，取材、制片、阅片多少懂一点。在这家X医院工作5年，竟然怀疑过6起病理误诊，而且最后都得到他们自己或会诊教授的纠正，平均每年误诊至少1例吧。估计没有被白衣发现的，加上其它科室没有被发现的，应该还会更多。白衣只对不能解释临床现象的病例才申请复查，一般的病例也都过去了。

　　妇产科对病理的依赖程度不是最高的，最高的是肿瘤和血液，最难看的病理片子也不在妇产科，而是血液科、肿瘤科等，因此，白衣当年实习的医院血液科，就一直是临床医师自己看血液涂片，自己发报告。白衣发现X医院病理科容易误诊之后，就对院长建言，希望医院能不能重视一下病理。那时也是年少气盛，全然不知道其中的厉害关系，不仅得罪了病理科主任，而且连带得罪了外科大主任，因为他们是一家人。本来作为院长，对这些基本的东西应该有清醒的认识，哪知这位院长原来是中医出身，听了白衣的建言之后反问“病理科也算重要科室，需要发展？”听罢此话，白衣彻底晕了，后来坚决离开了那家医院。

　　到新单位后，白衣把这6例个案写成一篇评述文章，题目就叫做《临床医生应该懂点病理知识》，寄往《中华医学杂志》。本来这种文章，登与不登，对白衣毫无影响。也是白衣多事，发稿前给国内两位病理学界的老前辈修改。两位老先生很认真地修改了稿子，连标点符号都不放过，其中一位的评论就有1000多字，
很是下了一番功夫。白衣发文时，故意在致谢中把这两位先生的名字以XXX代替，告诉编辑如获得刊登，定会再告。可能杂志编辑觉得文章质量不够，就没有刊登，但又不退稿，叫我登到他们的电子版上。最后被咸饭明言拒绝。有一女编辑三次电话催促、游说，也没有改变我的主意。我并不觉得这篇文章有多好，只是觉得
把两位老先生的大名在致谢中挂到网上，多少有些不雅，有辱前辈的名声。最近白衣把其中的几个例子，发到丁香园的有关板块上，给白衣积分不少，估计影响力比当年登个电子版要大得多。

　　即便以国外一个主治医师的经历之要求来衡量国内的病理医师，国内的病理医师也多少有些为难。例如苏黎世大学医院病理所住院医师申请主治医师资格，就必须至少解剖300例尸检，1万例外检，而且还不能出错。在国内外检好办，但要解剖300例尸检实在很难。本来三甲医院评审标准中规定尸检率必须在15%以上，但据我所知，能做到这一条的医院，应该没有几家。怎么办？三甲刚开始评审时白衣所在的医院，就把引产儿和新生儿尸检也算上。当时为了通过卫生部评审，医院天天要我们送引产儿和新生儿尸检。那时引产儿和新生儿尸体家属多数都委托医院处理，当时也没有什么知情同意权之说，所以才有了这么一个荒唐的举动。不过评审一过，大家把这条也忘了，现在我就不知道还有哪家医院还天天送引产儿和新生儿尸检。

　　病理学在国内不受重视，应该不止一天两天，积累的问题比较多。以教科书为例，例如Koch四原则，应该在病理学中也强调一番，可是统编教科书中是放在微生物学中总论中讲。那时对微生物一点概念都没有，对疾病更是一无所知，所以没有一点印象。其实，在病理学教科书中表述这一原则，100个字绰绰有余，但主编大人却偏偏舍不得多写几个字。微生物学中虽描写了这一原则，却又不是重点，而且在这原则之后，还来一句“Koch 原则过分强调了病原体的作用，没有考虑到机体的免疫能力”，好象人家错了似的。现在的医科毕业生到了临床，好多把这条也忘了。白衣所在的大学也是一样，微生物学老师并不怎么强调，但病理学教授在讲授结核病的病理机制时，多花了好多口舌，并强调这是必考题目，白衣才记住了这几点。为什么前辈们编写病理学教科书时要删去这一节，本人不知道，估计是暗想这几条破原则都100多年了，还有什么用处，所以干脆删了省事。哪知5年前一场萨斯，让我们的洪院士在世人面前丢人现眼，德国人再次给我们上课复习，那是后话。

　　病理科一般不直接与病人和家属打交道，所以病人和家属知道医院有个病理科的还真不多。如果病理误诊了，多数也算在临床医生们的头上。当然知道病理科医师水平深浅的医师大有人在，所以有些人在怀疑病理诊断时，往往会暗示家属把片子借出来，到权威医院去会诊。问题是一旦会诊出来有出入，则又要接受病人的投诉。由于国家把病理科收费标准定得奇低无比，偷懒也成了一项传统。比如说一个器官切下来了，取几块组织做成蜡块，再切成几个sections来阅片？国内绝大多数医院是一个器官一个蜡块，切一张片子，看一张切片。还是以苏黎世大学医院病理所为例，是一个器官5个蜡块，每个蜡块切5张片子。当然不是全部染色，但都得留着，一旦常规的HE染色无法判断，马上使用特殊染色来确诊。哪种方法的误诊率低，这里一幕了然。由于不受重视，所以物价局与卫生局在制定病理标本的价格时，不是以是否能确诊来决定，而是以切片数量的多少来决定。其实这也有好处，病理科本来应该可以多做几个切片，可多收点费用，既解决误诊问题，又可以给自己带来一定的收入，但问题是物价局很伟大，规定一次手术超过几张切片后就不得再收取费用。这样一来，病理科在医院就成了一个临床不临床，医技不医技的科室。既不可以像临床医师那样有些额外收入，也不像超声、检验和影像科那样可以靠仪器赚钱。这样的结果就是病理科的医师越来越少，愿意做病理的医师更是要打着灯笼找。由于大家都知道病理科的钱是扣不起的，所以病理科误诊之后，这个单往往由临床来买。因此，临床医师有时就处于两难境地。说与不说，都得折磨自己的良心。

　　为了减少可能带来的误诊，有些地方的病理学会把阅片作为提高学术水平的重点，每月甚至每半个月就来一次全市病理医师疑难病例大讨论。听说上海就是这么做的，使白衣羡慕得不得了，恨不得马上就到这等风水宝地去做医生。不过，现在互联网兴起后，使很多过去想都不敢想的事情变成了现实，如果真有什么疑难杂症拿不准，放到网上当天就会有很多人来回答，犹如一次疑难病例大会诊。

　　有的医院病理科很绝，尽量跟临床医师们搞好关系，建议将所有标本都送个冷冻病理，以求增加一点可怜的收入。临床医师也乐得做回好人，凡是择期手术，无论恶性疾病的可能性有多低，都送一次冷冻病理。在妇产科因子宫肌瘤和子宫内膜异位症而手术的患者不少，而这两种疾病伴有恶性的机会实在不高，但也统统送一个。白衣所在的医院也不例外，开始很不习惯，后来同事们给我讲了这样一个故事：有个患者因胃溃疡出血做了个急诊手术，术后病理诊断为胃癌。这在过去也就罢了，可偏偏遇到新的《医疗事故处理条例》开始实施。患者因要开第二刀再切点东西和淋巴而把医院告到法院，法院的判决很快下来：医院不仅得承担该患者的所有治疗费用，还得另外“补偿”6万元。有了这样的例子，现在很多医院都强调手术无论大小，都得送个冷冻病理。白衣听罢此事，真是无语。

　　不过，最近病理科人才行情看涨。前几年临床医师很抢手，很多医院都要花高价挖人，现在几乎没有了，估计想回来搞临床的海龟们也郁闷得很。但近几年病理学的学科带头人很吃香，好多医院的老主任退休了，还不得不发挥余热，要找个新主任真是很难。这可能是那些当初从病理科走出去的同行们没有想到的。由于病理科医师的培养周期很长，培养一个优秀的病理科专家，大学毕业后最起码也得15年以上，所以我估计，以后的病理科专家只会越来越吃香。