中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7 · 7 1 7 ·
· 标 准 与 讨 论 ·
国 家 基 层 糖 尿 病 防 治 管 理 手 册 （ 2 0 2 2 ）
中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 国 家 基 层 糖 尿 病 防 治 管 理 办 公 室
通 信 作 者 ： 贾 伟 平 ， 上 海 交 通 大 学 附 属 第 六 人 民 医 院 内 分 泌 代 谢 科 上 海 市 糖 尿 病 临 床
医 学 中 心 上 海 市 糖 尿 病 重 点 实 验 室 国 家 基 层 糖 尿 病 防 治 管 理 办 公 室 ， 上 海 2 0 0 2 3 3
E m a i l ： w p j i a @ s j t u . e d u . c n
【 提 要 】 《 国 家 基 层 糖 尿 病 防 治 管 理 手 册 （ 2 0 2 2 ） 》 是 为 配 合 《 国 家 基 层 糖 尿 病 防 治 管 理 指 南
（ 2 0 2 2 ） 》 使 用 而 制 定 ， 对 该 指 南 涉 及 的 推 荐 内 容 和 知 识 进 行 详 细 说 明 和 补 充 。
【 关 键 词 】 糖 尿 病 ； 管 理 ； 基 层
Nationalhandbookforthepreventionandcontrolofdiabetesinprimarycare(2022)
ChineseDiabetesSociety,NationalOfficeforPrimaryDiabetesCare
Corresponding author: Jia Weiping, Department of Endocrinology and Metabolism, Shanghai Jiao Tong
University Affiliated Sixth People ′s Hospital, Shanghai Clinical Center for Diabetes, Shanghai Key
Laboratory of Diabetes Mellitus, National Office for Primary Diabetes Care, Shanghai 200233, China
Email:wpjia@sjtu.edu.cn
【 S u m m a r y 】 National handbook for the prevention and control of diabetes in primary care
(2022) is made for the use in combination with the national guidelines for the prevention and
control of diabetes in primary care (2022). It provides detailed information and supplementary for
thecontentsinvolvedintheguidelines.
【 K e y w o r d s 】 Diabetesmellitus; Management; Primarycare
［ 2 ］
糖 尿 病 基 本 知 识 达 1 . 2 5 亿 。 近 年 来 ， 虽 然 我 国 糖 尿 病 防 治 工 作 取
得 了 较 显 著 的 进 展 ， 但 知 晓 率 、 治 疗 率 和 控 制 率 低
一 、 糖 尿 病 定 义 的 现 状 仍 然 十 分 严 峻 。 据 2 0 1 8 年 中 国 慢 性 病 及 危
糖 尿 病 是 一 组 由 多 病 因 引 起 以 高 血 糖 为 特 征 险 因 素 监 测 报 告 数 据 ， 全 国 糖 尿 病 知 晓 率 、 治 疗 率
的 代 谢 性 疾 病 ， 是 由 于 胰 岛 素 分 泌 和 / 或 利 用 缺 陷 和 控 制 率 分 别 为 3 8 . 0 % 、 3 4 . 1 % 和 3 3 . 1 % ， 基 层 糖 尿
［ 3 ］
引 起 。 长 期 碳 水 化 合 物 以 及 脂 肪 、 蛋 白 质 代 谢 紊 乱 病 防 治 任 务 仍 然 艰 巨 。
［ 4 ］
可 引 起 多 系 统 损 伤 ， 导 致 眼 、 肾 、 神 经 、 心 脏 、 血 管 等 三 、 糖 尿 病 流 行 的 重 要 影 响 因 素
组 织 器 官 发 生 进 行 性 病 变 、 功 能 减 退 及 衰 竭 ； 病 情 糖 尿 病 是 由 遗 传 和 环 境 因 素 共 同 作 用 所 导 致
严 重 或 应 激 时 可 发 生 急 性 严 重 代 谢 紊 乱 ， 如 糖 尿 病 的 复 杂 性 疾 病 。 糖 尿 病 的 危 险 因 素 可 以 分 为 不 可
［ 1 ］
酮 症 酸 中 毒 、 高 血 糖 高 渗 状 态 等 。 干 预 和 可 干 预 两 类 。 不 可 干 预 的 因 素 主 要 包 括 年
二 、 流 行 病 学 龄 、 家 族 史 或 遗 传 倾 向 、 种 族 ； 可 干 预 的 因 素 主 要 包
我 国 是 世 界 上 糖 尿 病 患 者 最 多 的 国 家 ， 括 糖 尿 病 前 期 （ 最 重 要 的 危 险 因 素 ） 、 代 谢 综 合 征
2 0 2 0 年 中 国 居 民 营 养 与 慢 性 病 状 况 报 告 数 据 显 （ 超 重 / 肥 胖 、 高 血 压 、 血 脂 异 常 ） 、 不 健 康 饮 食 、 身 体
示 ， 我 国 成 人 糖 尿 病 患 病 率 为 1 1 . 9 % ， 患 者 人 数 高 活 动 不 足 、 吸 烟 、 可 增 加 糖 尿 病 发 生 风 险 的 药 物 、 致
D O I ： 1 0 . 3 7 6 0 / c m a . j . c n 1 1 2 1 3 8 - 2 0 2 2 0 5 0 9 - 0 0 3 5 0
收 稿 日 期 2 0 2 2 - 0 5 - 0 9 本 文 编 辑 侯 鉴 君
引 用 本 文 ： 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 , 国 家 基 层 糖 尿 病 防 治 管 理 办 公 室 . 国 家 基 层 糖 尿 病 防 治 管 理 手 册
（ 2 0 2 2 ） [ J ] . 中 华 内 科 杂 志 , 2 0 2 2 , 6 1 ( 7 ) : 7 1 7 - 7 4 8 . D O I : 1 0 . 3 7 6 0 / c m a . j . c n 1 1 2 1 3 8 - 2 0 2 2 0 5 0 9 - 0 0 3 5 0 .
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 7 1 8 · 中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7
［ 8 ? 9 ］
表 2 糖 尿 病 诊 断 标 准
肥 胖 或 糖 尿 病 的 社 会 环 境 。 我 们 要 重 点 关 注 可 干
诊 断 标 准 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 或 H b A 1 c 水 平
预 的 危 险 因 素 ， 通 过 控 制 这 些 危 险 因 素 ， 预 防 或 延
典 型 糖 尿 病 症 状
缓 糖 尿 病 及 其 并 发 症 的 发 生 。
加 上 随 机 血 糖 ≥ 1 1 . 1 m m o l / L
四 、 高 血 糖 的 健 康 危 害 及 降 糖 获 益
或 加 上 空 腹 血 糖 ≥ 7 . 0 m m o l / L
糖 尿 病 可 以 导 致 视 网 膜 、 肾 脏 、 神 经 系 统 、 心 脑
或 加 上 O G T T 2 h 血 糖 ≥ 1 1 . 1 m m o l / L
血 管 系 统 等 多 个 靶 器 官 的 损 伤 ， 是 我 国 失 明 、 终 末
或 加 上 H b A 1 c ≥ 6 . 5 %
期 肾 病 、 心 脑 血 管 事 件 和 截 肢 的 主 要 病 因 ， 疾 病 负
无 糖 尿 病 典 型 症 状 者 ， 须 改
日 复 查 确 认
担 沉 重 。 同 时 ， 在 病 情 严 重 或 应 激 时 可 发 生 糖 尿 病
注 ： 典 型 糖 尿 病 症 状 包 括 烦 渴 多 饮 、 多 尿 、 多 食 、 不 明 原 因 体 重
酮 症 酸 中 毒 、 高 血 糖 高 渗 状 态 等 急 性 并 发 症 ， 严 重
下 降 ； 随 机 血 糖 指 不 考 虑 上 次 用 餐 时 间 ， 一 天 中 任 意 时 间 的 血 糖 ，
时 可 危 及 生 命 。
不 能 用 来 诊 断 空 腹 血 糖 受 损 或 糖 耐 量 减 低 ， 随 机 血 糖 ≥ 1 1 . 1 m m o l / L
血 糖 控 制 在 糖 尿 病 管 理 中 具 有 重 要 意 义 ， 严 格
适 用 于 协 助 诊 断 具 有 典 型 糖 尿 病 症 状 的 患 者 ； 空 腹 状 态 指 至 少 8 h
控 制 血 糖 可 以 降 低 糖 尿 病 相 关 并 发 症 的 发 生 。 英 没 有 进 食 ； O G T T 为 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 ； H b A 1 c 为 糖 化 血 红 蛋 白
A 1 c , 推 荐 在 采 用 标 准 化 检 测 方 法 且 有 严 格 质 量 控 制 （ 美 国 国 家 糖
国 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究 （ T h e U K P r o s p e c t i v e D i a b e t e s
化 血 红 蛋 白 标 准 化 计 划 、 中 国 糖 化 血 红 蛋 白 一 致 性 研 究 计 划 ） 的 医
S t u d y ， U K P D S ） 结 果 显 示 ， 在 2 型 糖 尿 病 患 者 中 ， 糖
疗 机 构 ， 可 以 将 H b A 1 c ≥ 6 . 5 % 作 为 糖 尿 病 的 补 充 诊 断 标 准 ； 急 性 感
化 血 红 蛋 白 A 1 c （ g l y c o s y l a t e d h e m o g l o b i n A 1 c ，
染 、 创 伤 或 其 他 应 激 情 况 下 可 出 现 暂 时 性 血 糖 升 高 ， 不 能 以 此 时 的
H b A 1 c ） 每 下 降 1 % 可 使 所 有 糖 尿 病 相 关 终 点 风 险
血 糖 值 诊 断 糖 尿 病 ， 须 在 应 激 消 除 后 复 查 ， 再 确 定 糖 代 谢 状 态
和 糖 尿 病 相 关 死 亡 风 险 降 低 2 1 % ， 心 肌 梗 死 风 险 降
［ 7 ］
［ 5 ］ 病 和 妊 娠 期 糖 尿 病 。
低 1 4 % ， 微 血 管 并 发 症 风 险 降 低 3 7 % 。 U K P D S 后
1 型 糖 尿 病 的 病 因 和 发 病 机 制 尚 不 清 楚 ， 其 显
续 随 访 研 究 结 果 显 示 ， 强 化 降 糖 组 在 强 化 降 糖 治 疗
著 的 病 理 学 和 病 理 生 理 学 特 征 是 胰 岛 β 细 胞 数 量
结 束 后 1 0 年 其 心 肌 梗 死 风 险 仍 较 常 规 治 疗 组 降 低
显 著 减 少 乃 至 消 失 所 导 致 的 胰 岛 素 分 泌 显 著 下 降
1 5 % ， 全 因 死 亡 风 险 降 低 1 3 % ， 表 明 早 期 良 好 的 血
［ 6 ］
或 缺 失 。 2 型 糖 尿 病 的 病 因 和 发 病 机 制 目 前 亦 不
糖 控 制 可 带 来 远 期 获 益 。
明 确 ， 其 显 著 的 病 理 生 理 学 特 征 为 胰 岛 素 调 控 葡 萄
糖 代 谢 能 力 下 降 （ 胰 岛 素 抵 抗 ） 伴 胰 岛 β 细 胞 功 能
糖 尿 病 诊 断 、 分 型 与 评 估
缺 陷 所 导 致 的 胰 岛 素 分 泌 减 少 （ 或 相 对 减 少 ） 。 特
殊 类 型 糖 尿 病 是 病 因 学 相 对 明 确 的 糖 尿 病 ， 随 着 对
一 、 高 血 糖 状 态 分 类 （ 表 1 ）
糖 尿 病 发 病 机 制 研 究 的 深 入 ， 特 殊 类 型 糖 尿 病 的 种
表 1 高 血 糖 状 态 分 类 （ W H O 1 9 9 9 ）
类 会 逐 渐 增 加 。 孕 期 糖 尿 病 包 括 妊 娠 期 糖 尿 病
静 脉 血 浆 葡 萄 糖 （ m m o l / L ）
糖 代 谢 分 类
（ g e s t a t i o n a l d i a b e t e s m e l l i t u s ， G D M ） 、 妊 娠 期 显 性 糖
空 腹 O G T T 2 h
尿 病 （ o v e r t d i a b e t e s m e l l i t u s ， O D M ） 及 孕 前 糖 尿 病
I F G 6 . 1 ~ < 7 . 0 < 7 . 8
（ p r e ? g e s t a t i o n a l d i a b e t e s m e l l i t u s ， P G D M ） ， 其 中
I G T < 7 . 0 7 . 8 ~ < 1 1 . 1
糖 尿 病 ≥ 7 . 0 ≥ 1 1 . 1
G D M 是 指 妊 娠 期 间 发 生 的 糖 代 谢 异 常 ， 但 血 糖 未
注 ： W H O 为 世 界 卫 生 组 织 ； I F G 为 空 腹 血 糖 受 损 ； I G T 为 糖 耐 量
达 到 显 性 糖 尿 病 的 水 平 ， 诊 断 标 准 为 孕 期 任 何 时 间
减 低 ； O G T T 为 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验
行 7 5 g 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 （ o r a l g l u c o s e t o l e r a n c e
t e s t ， O G T T ） ， 空 腹 血 浆 血 糖 （ f a s t i n g p l a s m a g l u c o s e ，
空 腹 血 糖 受 损 （ i m p a i r e d f a s t i n g g l u c o s e ， I F G ）
F P G ） 5 . 1 ~ < 7 . 0 m m o l / L ， O G T T 1 h 血 糖 ≥ 1 0 . 0 m m o l / L ，
和 糖 耐 量 减 低 （ i m p a i r e d g l u c o s e t o l e r a n c e ， I G T ） 统
［ 7 ］
O G T T 2 h 血 糖 8 . 5 ~ < 1 1 . 1 m m o l / L ， 任 一 个 点 血 糖 达
称 为 糖 调 节 受 损 ， 也 称 糖 尿 病 前 期 。
到 上 述 标 准 即 诊 断 G D M 。 O D M 指 孕 期 任 何 时 间 被
二 、 糖 尿 病 诊 断 标 准 （ 表 2 ）
发 现 且 达 到 非 孕 人 群 糖 尿 病 诊 断 标 准 。 P G D M 指
目 前 我 国 糖 尿 病 的 诊 断 以 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 为
依 据 ， 毛 细 血 管 血 糖 值 仅 作 为 参 考 。 孕 前 确 诊 的 1 型 、 2 型 或 特 殊 类 型 糖 尿 病 。
2 型 糖 尿 病 是 临 床 最 常 见 类 型 ， 2 型 糖 尿 病 与
三 、 糖 尿 病 的 分 型
1 型 糖 尿 病 的 主 要 鉴 别 点 见 表 3 。
采 用 世 界 卫 生 组 织 （ W H O ） 1 9 9 9 年 糖 尿 病 的 分
四 、 评 估
型 体 系 ， 将 糖 尿 病 分 为 4 种 类 型 ， 即 1 型 糖 尿 病 （ 分
免 疫 介 导 性 和 特 发 性 ） 、 2 型 糖 尿 病 、 特 殊 类 型 糖 尿 糖 尿 病 评 估 的 目 的 是 进 一 步 明 确 糖 尿 病 病 情
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7 · 7 1 9 ·
表 3 2 型 糖 尿 病 与 1 型 糖 尿 病 主 要 鉴 别 点
鉴 别 点 2 型 糖 尿 病 1 型 糖 尿 病
起 病 方 式 缓 慢 而 隐 匿 多 急 剧 ， 少 数 缓 慢
起 病 时 体 重 多 超 重 或 肥 胖 多 正 常 或 消 瘦
三 多 一 少 症 状 不 典 型 ， 或 无 症 状 常 典 型
酮 症 或 酮 症 酸 中 毒 倾 向 小 倾 向 大
C 肽 释 放 试 验 峰 值 延 迟 或 不 足 低 下 或 缺 乏
a
自 身 免 疫 标 记 阴 性 阳 性 支 持 ， 阴 性 不 能 排 除
治 疗 生 活 方 式 、 口 服 或 注 射 类 降 糖 药 依 赖 外 源 性 胰 岛 素
相 关 的 自 身 免 疫 病 并 存 概 率 低 并 存 概 率 高
a
注 ： 包 括 谷 氨 酸 脱 羧 酶 抗 体 （ g l u t a m a t e d e c a r b o x y l a s e a n t i b o d y ， G A D A ） 、 胰 岛 细 胞 抗 体 （ i s l e t c e l l a u t o a n t i b o d y ， I C A ） 、 人 胰 岛 细 胞 抗 原 2 抗 体
（ i s l e t c e l l a n t i g e n 2 a n t i b o d y ， I A ? 2 A ） 、 锌 转 运 体 8 抗 体 （ z i n c t r a n s p o r t e r 8 a n t i b o d y ， Z n T 8 A ） 等
及 并 发 症 发 生 风 险 ， 是 确 定 糖 尿 病 治 疗 策 略 的 基 了 解 患 者 血 糖 水 平 ， 为 制 定 和 调 整 降 糖 策 略 提 供 参
础 。 建 议 初 诊 时 及 以 后 每 年 评 估 1 次 。 评 估 内 容 考 ； （ 2 ） 甘 油 三 酯 （ T G ） 、 总 胆 固 醇 （ T C ） 、 低 密 度 脂 蛋
主 要 包 括 病 史 、 体 格 检 查 及 辅 助 检 查 。 白 胆 固 醇 （ L D L ? C ） 、 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇
（ 一 ） 病 史 （ H D L ? C ） ： 了 解 患 者 有 无 血 脂 异 常 ， 评 估 心 血 管 疾
1 . 病 程 ： 了 解 患 者 首 次 发 现 血 糖 升 高 或 诊 断 糖 病 风 险 ； （ 3 ） 肝 肾 功 能 ： 肝 肾 功 能 异 常 会 影 响 某 些 降
尿 病 的 时 间 ， 糖 尿 病 、 并 发 症 和 伴 随 疾 病 的 情 况 ， 既 糖 药 物 的 使 用 ， 需 进 行 监 测 ， 为 及 时 调 整 药 物 治 疗
往 及 目 前 治 疗 情 况 （ 包 括 药 物 及 非 药 物 治 疗 ） ， 血 糖 方 案 提 供 参 考 ； （ 4 ） 尿 常 规 ： 尿 蛋 白 阳 性 提 示 可 能 存
控 制 情 况 ， 是 否 有 低 血 糖 发 生 等 。 在 肾 脏 病 变 ， 尿 红 细 胞 及 白 细 胞 计 数 阳 性 结 果 提 示
2 . 既 往 史 ： 了 解 患 者 过 去 体 重 变 化 的 情 况 ， 是 尿 路 感 染 、 肾 结 石 或 其 他 潜 在 的 泌 尿 系 统 疾 病 的 可
否 有 高 血 压 、 血 脂 异 常 、 冠 心 病 、 脑 血 管 病 变 、 周 围 能 ， 尿 酮 体 阳 性 可 见 于 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 、 饥 饿 、 禁
血 管 病 变 、 脂 肪 肝 、 自 身 免 疫 病 、 肿 瘤 、 睡 眠 呼 吸 暂 食 、 剧 烈 运 动 、 严 重 呕 吐 等 ； （ 5 ） 心 电 图 ： 有 助 于 识 别
停 综 合 征 等 及 其 治 疗 情 况 。 是 否 存 在 心 律 失 常 、 心 肌 缺 血 或 陈 旧 性 心 肌 梗
3 . 家 族 史 ： 了 解 患 者 一 级 亲 属 是 否 患 糖 尿 病 、 死 等 。
高 血 压 、 血 脂 异 常 、 冠 心 病 、 脑 血 管 病 变 等 疾 病 。 2 . 有 条 件 时 推 荐 进 行 的 检 查 项 目 ： （ 1 ） H b A 1 c ：
4 . 生 活 方 式 ： 了 解 吸 烟 、 饮 酒 、 运 动 、 饮 食 情 了 解 患 者 既 往 2 ~ 3 个 月 血 糖 控 制 状 况 ， 是 临 床 决 定
况 等 。 是 否 需 要 调 整 治 疗 方 案 的 重 要 依 据 ； （ 2 ） 糖 化 白 蛋
（ 二 ） 体 格 检 查 白 （ g l y c a t e d a l b u m i n ， G A ） ： 反 映 检 测 前 2 ~ 3 周 的 平
1 . 身 高 、 体 重 、 腰 围 ： 根 据 身 高 体 重 计 算 体 重 指 均 血 糖 ， 评 价 患 者 短 期 糖 代 谢 控 制 情 况 ； （ 3 ） 尿 白 蛋
数 （ b o d y m a s s i n d e x ， B M I ） ， B M I = 体 重 （ k g ） / 身 高 的 白 / 肌 酐 比 值 （ u r i n a r y a l b u m i n ? t o ? c r e a t i n i n e r a t i o ，
2
平 方 （ m ） 。 B M I 可 判 断 患 者 是 否 消 瘦 （ B M I < U A C R ） ： 了 解 患 者 有 无 白 蛋 白 尿 ， 评 估 患 者 是 否 存
2 2
1 8 . 5 k g / m ） 、 超 重 （ B M I 2 4 . 0 ~ < 2 8 . 0 k g / m ） 或 肥 胖 在 肾 脏 疾 病 及 进 展 的 风 险 ； （ 4 ） 眼 底 检 查 ： 使 用 免 散
2
（ B M I ≥ 2 8 . 0 k g / m ） ， 通 常 反 映 全 身 肥 胖 程 度 。 腰 围 瞳 眼 底 照 相 机 拍 摄 眼 底 照 片 ， 评 估 眼 底 情 况 ， 如 异
主 要 反 映 向 心 性 （ 中 心 型 ） 肥 胖 （ 男 性 腰 围 ≥ 9 0 c m ， 常 则 转 诊 至 眼 科 做 进 一 步 评 估 ； （ 5 ） 踝 肱 指 数
女 性 腰 围 ≥ 8 5 c m ） 的 程 度 。 （ a n k l e b r a c h i a l i n d e x ， A B I ） ： 为 踝 动 脉 与 肱 动 脉 收
2 . 血 压 ： 了 解 血 压 水 平 。 缩 压 的 比 值 ， 用 于 筛 查 与 评 估 下 肢 动 脉 粥 样 硬 化 性
3 . 视 力 ： 了 解 视 力 情 况 。 病 变 。
4 . 1 2 8 H z 音 叉 震 动 觉 检 查 、 1 0 g 尼 龙 单 丝 压 力
觉 检 查 、 踝 反 射 ： 了 解 周 围 神 经 功 能 情 况 。 糖 尿 病 筛 查
5 . 足 外 观 、 足 背 动 脉 搏 动 ： 了 解 足 部 外 观 （ 如 有
无 溃 疡 ） 及 血 管 情 况 。 一 、 糖 尿 病 高 危 人 群 定 义
（ 三 ） 辅 助 检 查 具 有 下 列 任 何 一 个 及 以 上 的 糖 尿 病 危 险 因 素
［ 8 ］
1 . 建 议 检 查 项 目 ： （ 1 ） 空 腹 血 糖 、 餐 后 2 h 血 糖 ： 者 ， 可 视 为 2 型 糖 尿 病 高 危 人 群 ： （ 1 ） 有 糖 尿 病 前
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 7 2 0 · 中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7
2
期 史 ； （ 2 ） 年 龄 ≥ 4 0 岁 ； （ 3 ） B M I ≥ 2 4 k g / m 和 / 或 向 心 8 . 0 m m o l / L 者 进 一 步 行 O G T T ， ≥ 8 . 0 m m o l / L 者 仅 检
性 （ 中 心 型 ） 肥 胖 （ 男 性 腰 围 ≥ 9 0 c m ， 女 性 腰 围 ≥ 测 空 腹 静 脉 血 糖 ， 注 意 识 别 疑 似 糖 尿 病 急 危 症
［ 1 0 ］
8 5 c m ） ； （ 4 ） 一 级 亲 属 （ 父 母 、 同 胞 、 子 女 ） 有 糖 尿 病 患 者 。
史 ； （ 5 ） 缺 乏 体 力 活 动 者 ； （ 6 ） 有 巨 大 儿 分 娩 史 或 有
G D M 病 史 的 女 性 ； （ 7 ） 有 多 囊 卵 巢 综 合 征 病 史 的 女 血 糖 检 测
性 ； （ 8 ） 有 黑 棘 皮 病 者 ； （ 9 ） 有 高 血 压 史 ， 或 正 在 接 受
［ 1 1 ? 1 2 ］
降 压 治 疗 者 ； （ 1 0 ） H D L ? C < 0 . 9 0 m m o l / L 和 / 或 T G > 一 、 毛 细 血 管 血 糖 检 测
2 . 2 2 m m o l / L ， 或 正 在 接 受 调 脂 治 疗 者 ； （ 1 1 ） 有 动 脉 （ 一 ） 测 试 前 的 准 备
粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病 （ a t h e r o s c l e r o t i c （ 1 ） 检 查 试 纸 条 和 质 控 品 贮 存 是 否 恰 当 ； （ 2 ） 检
c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e ， A S C V D ） 史 ； （ 1 2 ） 有 类 固 醇 查 试 纸 条 的 有 效 期 及 调 码 （ 如 需 要 ） 是 否 符 合 ； （ 3 ）
类 药 物 使 用 史 ； （ 1 3 ） 长 期 接 受 抗 精 神 病 药 物 或 抗 抑 清 洁 血 糖 仪 ； （ 4 ） 检 查 质 控 品 有 效 期 。
郁 药 物 治 疗 。 （ 二 ） 测 试 步 骤
二 、 O G T T （ 1 ） 用 7 5 % 乙 醇 擦 拭 采 血 部 位 ， 待 干 后 进 行 皮
O G T T 可 用 于 糖 尿 病 诊 断 及 筛 查 ， 具 体 方 法 如 肤 穿 刺 ； （ 2 ） 通 常 采 集 指 腹 侧 面 等 末 梢 毛 细 血 管 全
［ 8 ］
下 ： （ 1 ） 7 ： 0 0 — 9 ： 0 0 时 开 始 ， 受 试 者 空 腹 8 ~ 1 0 h 后 血 进 行 检 测 ， 不 宜 在 水 肿 或 感 染 的 部 位 采 血 ， 紧 急
口 服 溶 于 3 0 0 m l 水 内 的 无 水 葡 萄 糖 粉 7 5 g （ 如 用 时 可 在 耳 垂 处 采 血 ； （ 3 ） 皮 肤 穿 刺 后 ， 弃 去 第 1 滴 血
1 分 子 水 葡 萄 糖 粉 则 为 8 2 . 5 g ） 。 儿 童 则 予 每 千 克 液 ， 将 第 2 滴 血 液 置 于 试 纸 上 的 指 定 区 域 ； （ 4 ） 严 格
体 重 1 . 7 5 g ， 总 量 不 超 过 7 5 g 。 糖 水 在 5 m i n 之 内 服 按 照 操 作 说 明 书 要 求 和 操 作 规 程 进 行 检 测 ； （ 5 ） 测
完 。 （ 2 ） 从 服 糖 第 1 口 开 始 计 时 ， 于 服 糖 前 和 服 糖 后 定 结 果 的 记 录 包 括 被 测 试 者 姓 名 、 测 定 日 期 、 时 间 、
2 h 分 别 在 前 臂 采 静 脉 血 检 测 血 糖 。 （ 3 ） 试 验 过 程 结 果 、 单 位 、 检 测 者 签 名 等 ； （ 6 ） 使 用 后 的 针 头 应 置
中 ， 受 试 者 不 喝 茶 及 咖 啡 ， 不 吸 烟 ， 不 做 剧 烈 运 动 ， 于 专 用 医 疗 废 物 锐 器 盒 内 ， 按 医 疗 废 物 处 理 。
［ 1 2 ］
但 无 须 绝 对 卧 床 。 （ 4 ） 血 标 本 应 尽 快 送 检 。 （ 5 ） 试 验 二 、 自 我 血 糖 监 测 方 案
前 3 d 内 ， 每 日 碳 水 化 合 物 摄 入 量 不 少 于 1 5 0 g 。 （ 6 ） （ 一 ） 血 糖 监 测 的 频 率 和 时 间 点
在 疾 病 允 许 情 况 下 ， 试 验 前 停 用 可 能 影 响 O G T T 的 血 糖 监 测 的 频 率 和 时 间 要 根 据 患 者 病 情 的 实
药 物 （ 如 避 孕 药 、 利 尿 剂 或 苯 妥 英 钠 等 ） 3 ~ 7 d 。 际 需 要 来 决 定 ， 兼 顾 有 效 性 和 便 利 性 。 监 测 的 时 间
三 、 筛 查 指 导 点 包 括 餐 前 、 餐 后 2 h 、 睡 前 及 夜 间 （ 一 般 为 2 ∶ 0 0 —
1 . 对 发 现 的 糖 尿 病 高 危 人 群 进 行 有 针 对 性 的 3 ∶ 0 0 ） 等 。
健 康 教 育 ， 建 议 其 每 年 至 少 检 测 1 次 空 腹 血 糖 ， 并 （ 二 ） 血 糖 监 测 的 原 则
接 受 医 务 人 员 的 健 康 指 导 ； 提 倡 4 0 岁 及 以 上 人 群 1 . 采 用 生 活 方 式 干 预 控 制 糖 尿 病 的 患 者 ， 可 根
每 年 至 少 检 测 1 次 空 腹 血 糖 。 据 需 要 有 目 的 地 通 过 血 糖 监 测 了 解 饮 食 控 制 和 运
2 . 对 筛 查 的 糖 尿 病 前 期 患 者 ， 进 行 有 针 对 性 的 动 对 血 糖 的 影 响 来 调 整 饮 食 和 运 动 。
健 康 教 育 ， 建 议 其 每 半 年 至 少 测 量 1 次 血 糖 ， 每 年 2 . 使 用 口 服 降 糖 药 者 可 每 周 监 测 2 ~ 4 次 空 腹
到 医 院 进 行 1 次 糖 尿 病 诊 断 检 测 ， 并 接 受 医 务 人 员 血 糖 或 餐 后 2 h 血 糖 。
的 健 康 指 导 。 有 条 件 可 以 开 展 糖 尿 病 前 期 患 者 3 . 使 用 胰 岛 素 治 疗 者 应 该 更 为 积 极 地 监 测 不
管 理 。 同 时 间 段 的 血 糖 ： （ 1 ） 使 用 基 础 胰 岛 素 的 患 者 应 监
3 . 空 腹 血 糖 筛 查 是 简 单 易 行 的 方 法 ， 宜 作 为 常 测 空 腹 血 糖 ， 根 据 空 腹 血 糖 调 整 睡 前 胰 岛 素 的 剂
规 的 筛 查 方 法 ， 但 有 漏 诊 的 可 能 性 ， 条 件 允 许 建 议 量 ； （ 2 ） 使 用 预 混 胰 岛 素 者 应 监 测 空 腹 和 晚 餐 前 血
行 O G T T ， 同 时 检 测 空 腹 血 糖 和 糖 负 荷 后 2 h 糖 ， 根 据 空 腹 血 糖 调 整 晚 餐 前 胰 岛 素 剂 量 ， 根 据 晚
［ 8 ］
血 糖 。 餐 前 血 糖 调 整 早 餐 前 胰 岛 素 剂 量 ， 如 果 空 腹 血 糖 达
4 . 考 虑 基 层 医 疗 卫 生 机 构 筛 查 的 可 操 作 性 ， 可 标 后 ， 注 意 监 测 餐 后 血 糖 以 优 化 治 疗 方 案 。
采 用 以 空 腹 毛 细 血 管 血 糖 作 为 初 筛 手 段 的 分 段 式 4 . 当 怀 疑 有 低 血 糖 时 ， 应 随 时 加 测 血 糖 ； 当 末
筛 查 流 程 ： 所 有 筛 查 对 象 先 进 行 空 腹 毛 细 血 管 血 糖 梢 血 糖 测 定 值 与 静 脉 血 浆 血 糖 测 定 值 之 间 的 误 差
检 测 ； 空 腹 毛 细 血 管 血 糖 < 5 . 6 m m o l / L 为 初 筛 阴 增 大 ， 应 及 时 关 注 ， 寻 找 原 因 （ 如 血 糖 仪 是 否 准 确 ？
性 ； ≥ 5 . 6 m m o l / L 为 初 筛 阳 性 ， 其 中 ≥ 5 . 6 m m o l / L 且 < 试 纸 是 否 过 期 、 受 潮 ？ 测 量 方 法 是 否 正 确 ？ ） ； 此 外
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7 · 7 2 1 ·
可 根 据 需 要 加 测 运 动 或 特 殊 行 为 （ 如 驾 驶 ） 前 的 进 行 必 要 的 药 物 治 疗 ， 以 提 高 糖 尿 病 患 者 的 生 存 质
血 糖 。 量 和 延 长 预 期 寿 命 。 同 时 也 要 遵 循 个 体 化 原 则 ， 根
5 . 特 殊 人 群 （ 围 手 术 期 患 者 、 低 血 糖 高 危 人 群 、 据 患 者 的 年 龄 、 病 程 、 预 期 寿 命 、 并 发 症 或 合 并 症 病
危 重 症 患 者 、 老 年 患 者 、 1 型 糖 尿 病 及 妊 娠 期 糖 尿 情 严 重 程 度 等 确 定 个 体 化 的 控 制 目 标 。 中 国 2 型
病 等 ） 的 监 测 ： 应 遵 循 以 上 血 糖 监 测 的 基 本 原 则 ， 实 糖 尿 病 综 合 控 制 目 标 和 H b A 1 c 分 层 目 标 值 建 议 见
［ 7 ? 8 ］
行 个 体 化 的 监 测 方 案 。 血 糖 监 测 各 时 间 点 血 糖 的 表 5 及 表 6 。
适 用 范 围 见 表 4 。 二 、 降 糖 治 疗 策 略 与 路 径
［ 8 ， 1 2 ］
三 、 H b A 1 c 2 型 糖 尿 病 的 治 疗 应 根 据 患 者 病 情 等 综 合 因
H b A 1 c 可 以 作 为 糖 尿 病 的 补 充 诊 断 标 准 ， 在 临 素 制 定 个 体 化 方 案 。 生 活 方 式 干 预 是 2 型 糖 尿 病
床 上 已 作 为 评 估 长 期 血 糖 控 制 状 况 的 金 标 准 ， 是 临 的 基 础 治 疗 措 施 ， 应 贯 穿 于 糖 尿 病 治 疗 的 始 终 。 如
床 决 定 是 否 需 要 调 整 治 疗 方 案 的 重 要 依 据 ， 也 是 评 果 单 纯 生 活 方 式 干 预 不 能 使 血 糖 控 制 达 标 ， 应 开 始
估 慢 性 并 发 症 发 生 风 险 的 重 要 依 据 。 标 准 H b A 1 c 单 药 治 疗 ， 2 型 糖 尿 病 药 物 治 疗 的 首 选 是 二 甲 双
检 测 方 法 的 正 常 参 考 值 为 4 % ~ 6 % ， 在 治 疗 之 初 建 胍 。 若 无 禁 忌 证 且 能 耐 受 药 物 者 ， 二 甲 双 胍 应 一 直
议 每 3 个 月 检 测 1 次 ， 一 旦 达 到 治 疗 目 标 可 每 6 个 保 留 在 糖 尿 病 的 治 疗 方 案 中 。 有 二 甲 双 胍 禁 忌 或
月 检 查 1 次 。 H b A 1 c 测 定 所 采 用 的 方 法 应 可 以 溯 不 耐 受 二 甲 双 胍 的 患 者 可 根 据 情 况 选 择 胰 岛 素 促
源 到 糖 尿 病 控 制 和 并 发 症 试 验 （ d i a b e t e s c o n t r o l 泌 剂 、 α ? 糖 苷 酶 抑 制 剂 、 噻 唑 烷 二 酮 类
a n d c o m p l i c a t i o n s t r i a l ， D C C T ） 中 曾 使 用 过 的 H b A 1 c （ t h i a z o l i d i n e d i o n e s ， T Z D s ） 、 二 肽 基 肽 酶 Ⅳ 抑 制 剂
检 测 方 法 。 影 响 H b A 1 c 的 因 素 较 多 ， 如 镰 状 细 胞 （ d i p e p t i d y l p e p t i d a s e Ⅳ i n h i b i t o r ， D P P ? 4 i ） 、 钠 ? 葡 萄
病 、 妊 娠 期 、 葡 萄 糖 ? 6 ? 磷 酸 脱 氢 酶 缺 乏 症 、 艾 滋 病 、 糖 共 转 运 蛋 白 2 抑 制 剂 （ s o d i u m ? g l u c o s e
重 度 肾 功 能 损 害 和 血 液 透 析 、 近 期 失 血 或 输 血 ， 以 c o t r a n s p o r t e r 2 i n h i b i t o r ， S G L T ? 2 i ） 或 胰 高 糖 素 样
及 促 红 细 胞 生 成 素 治 疗 等 。 肽 ? 1 受 体 激 动 剂 （ g l u c a g o n ? l i k e p e p t i d e ? 1 r e c e p t o r
［ 8 ］
四 、 G A a g o n i s t ， G L P ? 1 R A ） 。 如 单 独 使 用 二 甲 双 胍 治 疗 血
G A 能 反 映 糖 尿 病 患 者 检 测 前 2 ~ 3 周 的 平 均 血 糖 未 达 标 ， 则 应 加 用 不 同 机 制 的 口 服 或 注 射 类 降 糖
糖 水 平 ， 其 正 常 参 考 值 为 1 1 % ~ 1 7 % 。 G A 对 短 期 内 药 物 进 行 二 联 治 疗 。 二 联 治 疗 3 个 月 不 达 标 的 患
血 糖 变 化 比 H b A 1 c 敏 感 ， 是 评 价 患 者 短 期 糖 代 谢 者 ， 应 启 动 三 联 治 疗 ， 即 在 二 联 治 疗 的 基 础 上 加 用
控 制 情 况 的 良 好 指 标 。 但 合 并 某 些 疾 病 如 肾 病 综 一 种 不 同 机 制 的 降 糖 药 物 。 如 三 联 治 疗 中 未 包 括
胰 岛 素 而 血 糖 不 达 标 ， 可 加 用 胰 岛 素 治 疗 ； 如 三 联
合 征 、 肝 硬 化 等 影 响 白 蛋 白 更 新 速 度 时 ， G A 检 测 结
果 并 不 可 靠 。 治 疗 已 包 括 胰 岛 素 而 血 糖 仍 不 达 标 ， 则 应 将 治 疗 方
案 调 整 为 多 次 胰 岛 素 治 疗 （ 基 础 胰 岛 素 加 餐 时 胰 岛
糖 尿 病 治 疗 素 注 射 或 每 日 多 次 预 混 胰 岛 素 注 射 ） 。 基 层 2 型 糖
尿 病 患 者 降 糖 治 疗 的 主 要 治 疗 路 径 见 图 1 。
糖 尿 病 治 疗 的 关 键 点 ： 行 教 育 、 勤 监 测 、 管 住 对 于 有 条 件 的 基 层 医 疗 机 构 推 荐 以 下 原 则 ， 即
嘴 、 迈 开 腿 、 药 莫 忘 。 “ 五 驾 马 车 ” 驾 驭 好 。 当 患 者 合 并 A S C V D 或 有 高 危 因 素 （ 指 年 龄 ≥ 5 5 岁 并
一 、 糖 尿 病 治 疗 原 则 及 控 制 目 标 伴 有 冠 状 动 脉 或 颈 动 脉 或 下 肢 动 脉 狭 窄 ≥ 5 0 % 或 左
糖 尿 病 的 治 疗 应 遵 循 综 合 管 理 的 原 则 ， 包 括 控 心 室 肥 厚 ） 、 心 力 衰 竭 或 慢 性 肾 脏 病 ， 不 论 其 H b A 1 c
制 高 血 糖 、 高 血 压 、 血 脂 异 常 、 超 重 肥 胖 、 高 凝 状 态 是 否 达 标 ， 只 要 没 有 禁 忌 ， 可 考 虑 在 二 甲 双 胍 的 基
等 心 血 管 多 重 危 险 因 素 ， 在 生 活 方 式 干 预 的 基 础 上 础 上 加 用 S G L T ? 2 i 或 G L P ? 1 R A ， 具 体 治 疗 路 径 可 参
表 4 各 时 间 点 血 糖 的 适 用 范 围
监 测 时 间 点 适 用 范 围
餐 前 血 糖 血 糖 水 平 较 高 ， 或 有 低 血 糖 风 险 时
餐 后 2 h 血 糖 空 腹 血 糖 已 获 良 好 控 制 ， 但 糖 化 血 红 蛋 白 仍 不 能 达 标 者 ； 需 要 了 解 饮 食 和 运 动 对 血 糖 影 响 者
睡 前 血 糖 注 射 胰 岛 素 （ 特 别 是 晚 餐 前 注 射 胰 岛 素 ） 患 者
夜 间 血 糖 经 治 疗 血 糖 已 接 近 达 标 ， 但 空 腹 血 糖 仍 高 者 ； 或 疑 有 夜 间 低 血 糖 者
其 他 出 现 低 血 糖 症 状 时 应 及 时 监 测 血 糖 ； 剧 烈 运 动 前 后 宜 监 测 血 糖
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 7 2 2 · 中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7
［ 8 ］
表 5 中 国 2 型 糖 尿 病 综 合 控 制 目 标
见 《 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 （ 2 0 2 0 年 版 ） 》 。
［ 4 ］
指 标 目 标 值
三 、 糖 尿 病 饮 食 计 划 的 制 定 和 估 算
血 糖 （ m m o l / L ）
（ 一 ） 饮 食 原 则
空 腹 4 . 4 ~ 7 . 0
（ 1 ） 合 理 饮 食 ， 吃 动 平 衡 ， 有 助 于 血 糖 的 良 好 控
非 空 腹 < 1 0 . 0
制 。 （ 2 ） 主 食 定 量 ， 粗 细 搭 配 ， 提 倡 低 血 糖 指 数 的 主
糖 化 血 红 蛋 白 A l c （ % ） < 7 . 0
食 。 （ 3 ） 多 吃 蔬 菜 ， 水 果 适 配 ， 种 类 和 颜 色 要 丰 富 多
血 压 （ m m H g ） < 1 3 0 / 8 0
样 。 （ 4 ） 常 吃 鱼 禽 ， 蛋 肉 适 量 ， 限 制 加 工 肉 类 制 品 摄
总 胆 固 醇 （ m m o l / L ） < 4 . 5
入 。 （ 5 ） 奶 类 豆 类 ， 天 天 要 有 ， 零 食 加 餐 按 需 合 理 选
高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ m m o l / L ）
男 性 > 1 . 0
择 。 （ 6 ） 清 淡 饮 食 ， 少 油 低 盐 ， 应 当 足 量 饮 水 且 不 饮
女 性 > 1 . 3
酒 。 （ 7 ） 定 时 定 量 ， 细 嚼 慢 咽 ， 根 据 实 际 情 况 少 食
甘 油 三 酯 （ m m o l / L ） < 1 . 7
多 餐 。
低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ m m o l / L ）
（ 二 ） 计 算 理 想 体 重
未 合 并 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病 < 2 . 6
方 法 1 ： 理 想 体 重 （ k g ） = 身 高 （ c m ） - 1 0 5 。 在 此
合 并 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病 < 1 . 8
2
值 ± 1 0 % 以 内 均 属 正 常 范 围 ， 低 于 此 值 2 0 % 为 消 瘦 ，
体 重 指 数 （ k g / m ） < 2 4 . 0
2
注 ： 体 重 指 数 （ B M I ） = 体 重 / 身 高 的 平 方 （ k g / m ） ； 1 m m H g = 超 过 2 0 % 为 肥 胖 （ 此 公 式 用 于 后 文 的 热 量 测 定 ） 。
2 2
0 . 1 3 3 k P a
方 法 2 ： B M I 1 8 . 5 ~ 2 3 . 9 k g / m 为 正 常 ， < 1 8 . 5 k g / m 属
2
于 消 瘦 ， 2 4 . 0 ~ < 2 8 . 0 k g / m 属 于 超
2
重 ， ≥ 2 8 . 0 k g / m 为 肥 胖 。
（ 三 ） 计 算 总 热 量
根 据 理 想 体 重 和 参 与 体 力 劳 动
的 情 况 计 算 ， 每 日 所 需 的 总 热 量 =
理 想 体 重 × 每 公 斤 体 重 需 要 的 热
量 （ 表 7 ） 。
（ 四 ） 三 大 营 养 素 的 分 配
1 . 三 大 营 养 素 每 日 所 提 供 的 热
能 在 总 热 量 中 所 占 的 百 分 比 ： 碳 水
化 合 物 （ 谷 类 、 薯 类 等 ） 提 供 的 能 量
应 占 全 日 总 热 量 的 4 5 % ~ 6 0 % ； 蛋 白
质 ［ 动 物 性 蛋 白 （ 各 种 瘦 肉 、 鱼 、 虾
等 ） 、 植 物 性 蛋 白 （ 黄 豆 及 其 制 品
注 ： 本 图 是 根 据 药 物 疗 效 和 安 全 性 、 卫 生 经 济 学 等 方 面 的 临 床 证 据 以 及 我 国 国 情 等 因 素
等 ） ］ 提 供 的 能 量 应 占 全 日 总 热 量 的
权 衡 考 虑 后 推 荐 的 主 要 药 物 治 疗 路 径 。 血 糖 控 制 标 准 参 见 表 5
图 1 基 层 2 型 糖 尿 病 患 者 降 糖 治 疗 路 径 1 5 % ~ 2 0 % ； 脂 肪 （ 饱 和 脂 肪 酸 、 多 不
表 6 糖 化 血 红 蛋 白 A 1 c （ H b A 1 c ） 分 层 目 标 值 建 议
H b A 1 c 水 平 适 用 人 群
< 6 . 5 % 年 龄 较 轻 、 病 程 较 短 、 预 期 寿 命 较 长 、 无 并 发 症 、 未 合 并 心 血 管 疾 病 的 2 型 糖 尿 病 患 者 ， 其 前 提 是 无 低 血 糖 或 其 他 不 良 反 应
< 7 . 0 % 大 多 数 非 妊 娠 成 年 2 型 糖 尿 病 患 者
< 8 . 0 % 年 龄 较 大 、 病 程 较 长 、 有 严 重 低 血 糖 史 、 预 期 寿 命 较 短 、 有 显 著 的 微 血 管 或 大 血 管 并 发 症 或 严 重 合 并 症 的 患 者
注 ： H b A 1 c 分 层 目 标 适 用 于 1 8 岁 及 以 上 成 年 人 ； 年 龄 ≥ 6 0 岁 的 老 年 糖 尿 病 血 糖 控 制 标 准 可 参 照 表 1 3
- 1 - 1
表 7 不 同 体 力 劳 动 的 热 量 需 求 表 （ k c a l · k g · d ）
劳 动 强 度 举 例 消 瘦 正 常 超 重 或 肥 胖
卧 床 休 息 2 5 ~ 3 0 2 0 ~ 2 5 1 5
轻 体 力 劳 动 办 公 室 职 员 、 教 师 、 售 货 员 、 简 单 家 务 ， 或 与 其 相 当 的 活 动 量 3 5 3 0 2 0 ~ 2 5
中 体 力 劳 动 学 生 、 司 机 、 外 科 医 生 、 体 育 教 师 、 一 般 农 活 ， 或 与 其 相 当 的 活 动 量 4 0 3 5 3 0
重 体 力 劳 动 建 筑 工 、 搬 运 工 、 冶 炼 工 、 重 的 农 活 、 运 动 员 、 舞 蹈 者 ， 或 与 其 相 当 的 活 动 量 4 5 ~ 5 0 4 0 3 5
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7 · 7 2 3 ·
饱 和 脂 肪 酸 、 单 不 饱 和 脂 肪 酸 ） 提 供 的 能 量 应 占 全 膳 食 ， 对 于 调 节 和 控 制 血 糖 大 有 好 处 。 表 8 为 常 见
日 总 热 量 的 2 0 % ~ 3 0 % 。 食 物 G I 值 。 干 预 方 法 可 参 见 《 中 国 糖 尿 病 健 康 管
［ 4 ］
2 . 三 大 营 养 物 质 及 酒 精 所 提 供 的 热 量 ： 1 g 碳 理 规 范 （ 2 0 2 0 ） 》 。
［ 4 ］
水 化 合 物 提 供 4 k c a （ l 1 k c a l = 4 . 1 8 4 k J ） 、 1 g 蛋 白 质 四 、 运 动 治 疗
提 供 4 k c a l 、 1 g 脂 肪 提 供 9 k c a l 、 1 g 酒 精 提 供 运 动 锻 炼 在 2 型 糖 尿 病 患 者 的 综 合 管 理 中 占
7 k c a l 。 重 要 地 位 。 规 律 运 动 有 助 于 控 制 血 糖 ， 减 少 心 血 管
3 . 计 算 每 日 应 进 食 三 大 营 养 素 的 量 ： 以 张 危 险 因 素 ， 减 轻 体 重 ， 提 升 幸 福 感 ， 而 且 对 糖 尿 病 高
女 士 为 例 ， 每 日 需 要 从 食 物 中 摄 入 的 总 热 量 为 危 人 群 一 级 预 防 效 果 显 著 。
1 8 0 0 k c a l ， 其 中 ： 碳 水 化 合 物 占 4 5 % ~ 6 0 % ， 即 1 （ 一 ） 运 动 时 应 遵 循 的 原 则
8 0 0 × （ 4 5 % ~ 6 0 % ） = 8 1 0 ~ 1 0 8 0 k c a l ； 蛋 白 质 占 1 5 % ~ 1 . 安 全 性 ： 掌 握 运 动 治 疗 的 适 应 情 况 及 禁 忌 。
2 0 % ， 即 1 8 0 0 k c a l × （ 1 5 % ~ 2 0 % ） = 2 7 0 ~ 3 6 0 k c a l ； 脂 2 . 科 学 性 、 有 效 性 ： 提 倡 低 、 中 等 强 度 运 动
肪 占 2 0 % ~ 3 0 % ， 即 1 8 0 0 k c a l × （ 2 0 % ~ 3 0 % ） = 3 6 0 ~ ［ 5 0 % ~ 7 0 % 最 大 心 率 （ 2 2 0 - 年 龄 ） ， 运 动 时 有 点 费
5 4 0 k c a l 。 将 以 上 三 大 营 养 素 的 热 量 换 算 成 以 g 为 力 ， 心 跳 和 呼 吸 加 快 但 不 急 促 ］ ， 适 应 中 等 强 度 后 可
单 位 的 量 ， 即 张 女 士 每 日 需 要 摄 入 ： 碳 水 化 合 物 ： 循 序 渐 进 地 进 行 较 大 强 度 运 动 ， 有 氧 运 动 为 主 ， 每
（ 8 1 0 ~ 1 0 8 0 ） g ÷ 4 = 2 0 3 ~ 2 7 0 g ； 蛋 白 质 ： （ 2 7 0 ~ 3 6 0 ） g ÷ 周 约 1 5 0 m i n ， 辅 以 每 周 2 ~ 3 次 抗 阻 运 动 。
4 = 6 8 ~ 9 0 g ； 脂肪 ： （ 3 6 0 ~ 5 4 0 ） g ÷ 9 = 4 0 ~ 6 0 g 。 3 . 个 体 化 ： 根 据 患 者 的 糖 尿 病 病 程 、 严 重 程 度 、
（ 五 ） 糖 尿 病 饮 食 估 算 并 发 症 、 年 龄 、 个 人 条 件 、 家 庭 状 况 、 运 动 环 境 、 生 活
1 . 饮 食 略 估 法 一 ： （ 1 ） 主 食 ： 根 据 体 力 活 动 量 来 习 惯 、 经 济 、 文 化 背 景 等 多 方 因 素 制 订 运 动 方 案 。
确 定 ， 每 日 至 少 三 餐 。 休 息 2 0 0 ~ 2 5 0 g / d （ 即 每 天 4 ~ 强 调 多 样 性 、 趣 味 性 ， 针 对 个 体 情 况 ， 需 因 时 因 地 而
5 两 ） 、 轻 体 力 劳 动 2 5 0 ~ 3 0 0 g / d （ 每 天 5 ~ 6 两 ） 、 中 体 宜 ， 因 人 而 异 。
力 劳 动 3 0 0 ~ 4 0 0 g / d （ 每 天 6 ~ 8 两 ） 、 重 体 力 劳 动 > 4 . 专 业 人 员 指 导 ： 康 复 医 学 或 运 动 医 学 医 师 、
4 0 0 g / d （ 每 天 8 两 以 上 ） 。 （ 2 ） 副 食 ： 蔬 菜 3 0 0 ~ 5 0 0 g 、 内 分 泌 代 谢 专 科 医 师 ， 甚 至 需 要 心 血 管 内 科 、 神 经
奶 及 奶 制 品 3 0 0 ~ 5 0 0 g 、 动 物 性 食 品 1 2 0 ~ 2 0 0 g 、 大 内 科 、 肾 内 科 、 眼 科 、 精 神 心 理 科 等 相 关 科 室 的 医 生
豆 及 坚 果 类 2 5 ~ 3 5 g 、 油 2 5 ~ 3 0 g 、 盐 < 5 g 。 协 助 指 导 。
2 . 饮 食 略 估 法 二 ： （ 1 ） 普 通 膳 食 ： 适 用 于 体 重 大 5 . 全 方 位 管 理 ： 运 动 治 疗 需 要 与 饮 食 治 疗 、 药
致 正 常 ， 一 般 状 况 较 好 的 患 者 。 休 息 者 每 日 主 食 物 和 心 理 治 疗 、 糖 尿 病 教 育 、 血 糖 监 测 等 多 个 方 面
2 0 0 ~ 2 5 0 g （ 4 ~ 5 两 ） ， 轻 体 力 活 动 者 2 5 0 g （ 5 两 ） ， 中 相 结 合 ， 方 能 获 得 最 大 的 治 疗 效 益 。
体 力 活 动 者 3 0 0 g （ 6 两 ） ， 消 瘦 或 重 体 力 活 动 者 6 . 运 动 治 疗 计 划 调 整 原 则 ： 循 序 渐 进 （ 逐 渐 延
3 5 0 ~ 4 0 0 g （ 7 ~ 8 两 ） ， 动 物 性 食 品 1 2 0 ~ 2 0 0 g 、 油 2 5 ~ 长 运 动 时 间 、 增 加 运 动 频 率 、 加 大 运 动 强 度 ） ， 持 之
3 0 g 、 蔬 菜 3 0 0 ~ 5 0 0 g 、 盐 < 5 g 。 （ 2 ） 低 热 量 膳 食 ： 适 用 以 恒 （ 每 周 3 ~ 5 次 ） ， 运 动 后 适 度 恢 复 。 选 择 喜 欢 并
于 肥 胖 者 。 主 食 及 副 食 按 上 述 减 少 1 0 % 以 上 ， 同 时 且 适 合 的 运 动 种 类 、 注 意 运 动 安 全 ， 避 免 受 伤 。
加 强 体 育 锻 炼 。 （ 3 ） 高 蛋 白 膳 食 ： 适 用 于 儿 童 、 孕 妇 、 7 . 动 则 有 益 、 贵 在 坚 持 、 多 动 更 好 、 适 度 量 力 。
乳 母 、 营 养 不 良 、 消 耗 性 疾 病 者 ， 主 食 总 热 卡 可 比 普 （ 二 ） 运 动 治 疗 的 禁 忌
通 膳 食 增 加 1 0 % 以 上 。 动 物 性 蛋 白 质 增 加 2 0 % 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 ； 空 腹 血 糖 > 1 6 . 7 m m o l / L ； 糖
以 上 。 尿 病 合 并 增 殖 性 视 网 膜 病 变 、 严 重 的 肾 病 、 严 重 的
（ 六 ） 血 糖 生 成 指 数 （ g l y c e m i c i n d e x ， G I ） 心 脑 血 管 疾 病 （ 不 稳 定 性 心 绞 痛 、 严 重 心 律 失 常 、 短
G I 表 示 富 含 碳 水 化 合 物 的 食 物 升 血 糖 的 能 暂 性 脑 缺 血 发 作 ） ； 糖 尿 病 合 并 急 性 感 染 等 。
力 ， 它 反 映 的 是 碳 水 化 合 物 因 “ 质 ” 的 不 同 所 导 致 的 （ 三 ） 运 动 的 注 意 事 项
对 餐 后 血 糖 的 影 响 不 同 。 通 俗 来 讲 ， G I 代 表 我 们 （ 1 ） 运 动 的 选 择 应 简 单 和 安 全 。 运 动 的 时 间 和
摄 入 的 食 物 造 成 血 糖 上 升 速 度 快 慢 的 数 值 ； 进 食 较 强 度 相 对 固 定 ， 切 忌 运 动 量 忽 大 忽 小 。 （ 2 ） 注 射 胰 岛
高 G I 的 食 物 ， 血 糖 上 升 速 度 较 快 ， 反 之 ， 较 低 G I 的 素 的 患 者 ， 运 动 前 最 好 将 胰 岛 素 注 射 在 身 体 的 非 运
食 物 ， 血 糖 上 升 速 度 则 较 慢 。 此 外 ， 相 同 热 量 的 食 动 区 。 因 为 肢 体 的 活 动 使 胰 岛 素 吸 收 加 快 、 作 用 增
物 ， 也 会 因 为 食 物 的 种 类 、 烹 调 方 式 、 来 源 及 纤 维 含 强 ， 易 发 生 低 血 糖 。 （ 3 ） 有 条 件 者 最 好 在 运 动 前 和 运
量 的 不 同 ， 导 致 G I 的 不 同 。 根 据 食 物 G I ， 合 理 安 排 动 后 各 测 1 次 血 糖 ， 以 掌 握 运 动 强 度 与 血 糖 变 化 的
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 7 2 4 · 中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7
表 8 常 见 食 物 血 糖 生 成 指 数 （ G I ） 值
分 类 食 物 名 称 G I 分 类 食 物 名 称 G I
谷 类 及 制 品 面 条 （ 白 细 ， 煮 ） 4 1 糖 类 葡 萄 糖 1 0 0
馒 头 （ 精 致 小 麦 粉 ） 8 5 绵 白 糖 8 4
大 米 饭 （ 粳 米 ， 精 米 ） 9 0 蔗 糖 6 5
大 米 饭 （ 粳 米 ， 糙 米 ） 7 8 果 糖 2 3
小 米 粥 6 0 乳 糖 4 6
玉 米 面 粥 5 0 麦 芽 糖 1 0 5
荞 麦 面 条 5 9 蜂 蜜 7 3
薯 类 、 淀 粉 及 制 品 马 铃 薯 6 2 巧 克 力 4 9
甘 薯 5 4 种 子 类 花 生 1 4
豆 类 及 制 品 黄 豆 （ 浸 泡 ） 1 8 腰 果 2 5
豆 腐 （ 炖 ） 3 2 乳 及 乳 制 品 牛 奶 2 8
绿 豆 2 7 全 脂 牛 奶 2 7
扁 豆 （ 红 ， 小 ） 2 6 脱 脂 牛 奶 3 2
扁 豆 （ 绿 ， 小 ） 3 0 低 脂 奶 粉 1 2
蔬 菜 类 胡 萝 卜 7 1 降 糖 奶 粉 2 6
南 瓜 7 5 酸 奶 （ 加 糖 ） 4 8
山 药 5 1 酸 乳 酪 3 6
芋 头 4 8 速 食 食 品 燕 麦 片 （ 混 合 ） 8 3
菜 花 1 5 比 萨 饼 （ 含 乳 酪 ） 6 0
芹 菜 1 5 汉 堡 包 6 1
黄 瓜 1 5 白 面 包 8 8
茄 子 1 5 面 包 （ 全 麦 粉 ） 6 9
青 椒 1 5 燕 麦 粗 粉 饼 干 5 5
西 红 柿 1 5 小 麦 饼 干 7 0
菠 菜 1 5 苏 打 饼 干 7 2
果 类 苹 果 3 6 酥 皮 糕 点 5 9
梨 3 6 爆 玉 米 花 5 5
桃 2 8 饮 料 类 苹 果 汁 4 1
李 子 2 4 水 蜜 桃 汁 3 3
樱 桃 2 2 菠 萝 汁 （ 不 加 糖 ） 4 6
葡 萄 4 3 橘 子 汁 5 7
猕 猴 桃 5 2 可 乐 饮 料 4 0
柑 4 3 芬 达 软 饮 料 6 8
柚 2 5 冰 激 凌 6 1
菠 萝 6 6 混 合 膳 食 及 其 他 饺 子 （ 三 鲜 ） 2 8
芒 果 5 5 包 子 （ 芹 菜 猪 肉 ） 3 9
香 蕉 5 2 牛 肉 面 8 9
西 瓜 7 2 西 红 柿 汤 3 8
规 律 ， 还 应 重 视 运 动 后 的 迟 发 低 血 糖 。 （ 4 ） 在 正 式 运 运 动 ， 并 逐 渐 使 心 率 降 至 运 动 前 水 平 ， 而 不 要 突 然
动 前 应 先 做 低 强 度 热 身 运 动 5 ~ 1 0 m i n 。 （ 5 ） 运 动 过 停 止 运 动 。 （ 8 ） 运 动 后 仔 细 检 查 双 脚 ， 如 发 现 红 肿 、
程 中 注 意 心 率 变 化 及 感 觉 ， 如 轻 微 喘 息 、 出 汗 等 ， 以 青 紫 、 水 疱 、 血 疱 、 感 染 等 ， 应 及 时 请 专 业 人 员 协 助
掌 握 运 动 强 度 。 若 出 现 乏 力 、 头 晕 、 心 慌 、 胸 闷 、 憋 处 理 。
气 、 出 虚 汗 ， 以 及 腿 痛 等 不 适 ， 应 立 即 停 止 运 动 ， 原 干 预 方 法 可 参 见 《 中 国 糖 尿 病 健 康 管 理 规 范
［ 4 ］
地 休 息 。 若 休 息 后 仍 不 能 缓 解 ， 应 及 时 到 医 院 就 （ 2 0 2 0 ） 》 。
诊 。 （ 6 ） 运 动 时 要 及 时 补 充 水 分 ， 以 补 充 汗 液 的 丢 五 、 降 糖 治 疗 （ 未 包 括 胰 岛 素 ）
失 。 （ 7 ） 运 动 即 将 结 束 时 ， 再 做 5 ~ 1 0 m i n 的 恢 复 整 理 基 层 医 疗 机 构 应 根 据 患 者 的 具 体 病 情 制 定 治
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7 · 7 2 5 ·
疗 方 案 ， 并 指 导 患 者 使 用 药 物 。 临 床 应 用 时 还 需 要 的 全 程 。
参 照 药 物 说 明 书 ， 必 要 时 咨 询 药 剂 专 业 人 员 。 胰 岛 药 理 作 用 ： 减 少 肝 脏 葡 萄 糖 的 输 出 ， 改 善 外 周
［ 8 ］
素 以 外 的 常 用 降 糖 药 物 见 表 9 。 胰 岛 素 抵 抗 。
（ 一 ） 二 甲 双 胍 主 要 不 良 反 应 ： 胃 肠 道 反 应 。
二 甲 双 胍 是 2 型 糖 尿 病 患 者 的 基 础 用 药 。 如 严 重 不 良 反 应 ： 乳 酸 性 酸 中 毒 。
无 禁 忌 且 能 耐 受 药 物 者 ， 二 甲 双 胍 应 贯 穿 药 物 治 疗 禁 忌 ： 双 胍 类 药 物 禁 用 于 肾 功 能 不 全 ［ 血 肌 酐
表 9 常 用 降 糖 药 （ 未 包 括 胰 岛 素 ）
类 别 通 用 名 每 片 （ 支 ） 剂 量 （ m g ） 剂 量 范 围 （ m g / d ） 作 用 时 间 （ h ） 半 衰 期 （ h ） 主 要 不 良 反 应
双 胍 类 二 甲 双 胍 2 5 0 、 5 0 0 、 8 5 0 5 0 0 ~ 2 0 0 0 5 ~ 6 1 . 5 ~ 1 . 8 胃 肠 道 反 应
二 甲 双 胍 缓 释 片 5 0 0 5 0 0 ~ 2 0 0 0 8 6 . 2
磺 脲 类 格 列 本 脲 2 . 5 2 . 5 ~ 1 5 . 0 1 6 ~ 2 4 1 0 ~ 1 6 低 血 糖 、 体 重 增 加
格 列 吡 嗪 2 . 5 、 5 2 . 5 ~ 3 0 . 0 8 ~ 1 2 2 ~ 4
格 列 吡 嗪 控 释 片 5 5 . 0 ~ 2 0 . 0 6 ~ 1 2 （ 最 大 血 药 浓 2 ~ 5
度 ）
格 列 齐 特 8 0 8 0 ~ 3 2 0 1 0 ~ 2 0 6 ~ 1 2
格 列 齐 特 缓 释 片 3 0 、 6 0 3 0 ~ 1 2 0 - 1 2 ~ 2 0
格 列 喹 酮 3 0 3 0 ~ 1 8 0 8 1 . 5
格 列 美 脲 1 ， 2 1 . 0 ~ 8 . 0 2 4 5
格 列 奈 类 瑞 格 列 奈 0 . 5 、 1 、 2 1 ~ 1 6 4 ~ 6 1 低 血 糖 、 体 重 增 加
那 格 列 奈 1 2 0 1 2 0 ~ 3 6 0 1 . 3 -
米 格 列 奈 钙 片 1 0 3 0 ~ 6 0 0 . 2 3 ~ 0 . 2 8 （ 峰 浓 度 1 . 2
时 间 ）
α ? 糖 苷 酶 抑 阿 卡 波 糖 5 0 、 1 0 0 1 0 0 ~ 3 0 0 - - 胃 肠 道 反 应
制 剂
伏 格 列 波 糖 0 . 2 0 . 2 ~ 0 . 9 - -
米 格 列 醇 5 0 1 0 0 ~ 3 0 0 - -
T Z D s 罗 格 列 酮 4 4 ~ 8 - 3 ~ 4 体 重 增 加 、 水 肿
吡 格 列 酮 1 5 、 3 0 1 5 ~ 4 5 2 （ 达 峰 时 间 ） 3 ~ 7
D P P ? 4 i 西 格 列 汀 1 0 0 1 0 0 2 4 1 2 . 4
沙 格 列 汀 5 5 2 4 2 . 5
维 格 列 汀 5 0 1 0 0 2 4 2
利 格 列 汀 5 5 1 . 5 （ 达 峰 时 间 ） 1 2
阿 格 列 汀 2 5 2 5 1 ~ 2 （ 达 峰 时 间 ） 2 1
S G L T ? 2 i 达 格 列 净 1 0 1 0 2 4 1 2 . 9 生 殖 泌 尿 道 感 染 、 血 容 量 不
足 相 关 不 良 反 应
恩 格 列 净 1 0 1 0 ~ 2 5 1 . 3 ~ 3 . 0 （ 达 峰 时 间 ） 5 . 6 ~ 1 3 . 1
卡 格 列 净 1 0 0 、 3 0 0 1 0 0 ~ 3 0 0 1 ~ 2 （ 达 峰 时 间 ） 1 0 . 6 ~ 1 3 . 1
艾 托 格 列 净 5 5 ~ 1 5 1 （ 达 峰 时 间 ） 1 6 . 6
G L P ? 1 R A 艾 塞 那 肽 0 . 3 / 1 . 2 m l ， 0 . 6 / 2 . 4 m l 0 . 0 1 ~ 0 . 0 2 1 0 2 . 4 胃 肠 道 反 应
利 拉 鲁 肽 1 8 / 3 m l 0 . 6 ~ 1 . 8 2 4 1 3
贝 那 鲁 肽 2 . 1 m l / 4 . 2 m g 0 . 3 ~ 0 . 6 2 0 . 2 5
利 司 那 肽 0 . 1 5 / 3 m l 、 0 . 3 / 3 m l 0 . 0 1 ~ 0 . 0 2 1 ~ 2 （ 达 峰 时 间 ） 2 ~ 4
a
艾 塞 那 肽 周 制 剂 2 / 瓶 2 m g 每 周 1 次 2 个 高 峰 2 . 4 h 每 次
释 放
度 拉 糖 肽 0 . 7 5 / 0 . 5 m l 、 1 . 5 / 0 . 7 5 ~ 1 . 5 0 m g 每 4 8 （ 达 峰 时 间 ） 1 0 8 ~ 1 1 2
0 . 5 m l 周 1 次
洛 塞 那 肽 0 . 1 / 0 . 5 m l 、 0 . 2 / 0 . 5 m l 0 . 1 ~ 0 . 2 m g 每 周 6 7 ~ 1 1 8 （ 达 峰 时 间 ） 1 0 4 ~ 1 2 1
1 次
司 美 格 鲁 肽 2 / 1 . 5 m l 、 4 / 3 m l 0 . 2 5 ~ 1 m g 每 周 5 6 （ 达 峰 时 间 ） 1 6 8
1 次
注 ： T Z D s 为 噻 唑 烷 二 酮 类 ； D P P ? 4 i 为 二 肽 基 肽 酶 Ⅳ 抑 制 剂 ； S G L T ? 2 i 为 钠 ? 葡 萄 糖 共 转 运 蛋 白 2 抑 制 剂 ； G L P ? 1 R A 为 胰 高 糖 素 样 肽 ? 1 受 体 激
a
动 剂 ； 2 周 微 球 表 面 结 合 的 艾 塞 那 肽 释 放 及 6 ~ 7 周 微 球 内 的 艾 塞 那 肽 释 放 ； - 为 无 数 据
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 7 2 6 · 中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7
水 平 男 性 > 1 3 2 . 6 μ m o l / L （ 1 . 5 m g / d l ） ， 女 性 > 重 疝 气 、 肠 梗 阻 和 肠 溃 疡 ） 者 、 糖 尿 病 伴 酮 症 酸 中
1 2 3 . 8 μ m o l / L （ 1 . 4 m g / d l ） 或 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 毒 / 高 血 糖 高 渗 状 态 、 严 重 肝 肾 功 能 不 全 、 对 该 类 药
（ e s t i m a t e d g l o m e r u l a r f i l t r a t i o n r a t e ， e G F R ） < 4 5 m l · 物 过 敏 者 等 。
- 1 - 2
m i n · 1 . 7 3 m ］ 、 肝 功 能 不 全 、 糖 尿 病 急 性 并 发 症 、 严 临 床 应 用 注 意 事 项 ： α ? 糖 苷 酶 抑 制 剂 的 常 见 不 良
重 感 染 、 缺 氧 、 接 受 大 手 术 、 酗 酒 者 等 。 造 影 检 查 如 反 应 为 胃 肠 道 反 应 （ 如 腹 胀 、 排 气 等 ） 。 从 小 剂 量 开 始 ，
使 用 碘 化 对 比 剂 时 ， 应 暂 时 停 用 二 甲 双 胍 ， 且 多 饮 逐渐 加量 是减 少不 良反 应的 有效 方法 。 单独 服用 本
水 ， 在 检 查 完 至 少 4 8 h 且 复 查 肾 功 能 无 恶 化 后 可 继 类 药 物 通 常 不 会 发 生 低 血 糖 。 用 α ? 糖 苷 酶 抑 制 剂 的
续 用 药 。 患 者 如 果 出 现 低 血 糖 ， 治 疗 时 需 使 用 葡 萄 糖 或 蜂 蜜 ，
临 床 应 用 注 意 事 项 ： 为 了 减 少 胃 肠 道 反 应 的 发 而 食 用 蔗 糖 或 淀 粉 类 食 物 纠 正 低 血 糖 的 效 果 差 。
生 ， 应 从 小 剂 量 开 始 服 用 ， 逐 渐 增 加 剂 量 。 长 期 服 （ 四 ） T Z D s
用 二 甲 双 胍 可 能 引 起 维 生 素 B 水 平 下 降 ， 因 此 建 药 理 作 用 ： 增 加 机 体 对 胰 岛 素 作 用 的 敏 感 性 。
1 2
议 长 期 使 用 二 甲 双 胍 者 可 每 年 测 定 1 次 血 清 维 生 主 要 不 良 反 应 ： 体 重 增 加 和 水 肿 ； 增 加 骨 折 和
素 B 水 平 ， 如 缺 乏 应 适 当 补 充 维 生 素 B 。 乳 酸 性 心 力 衰 竭 发 生 的 风 险 。
1 2 1 2
酸 中 毒 是 一 种 罕 见 但 严 重 的 代 谢 并 发 症 ， 乳 酸 性 酸 禁 忌 ： 有 心 力 衰 竭 ［ 纽 约 心 脏 协 会 心 功 能 分 级
中 毒 的 风 险 随 肾 功 能 不 全 的 程 度 和 患 者 年 龄 的 增 Ⅱ 级 （ 即 心 脏 病 患 者 的 体 力 活 动 轻 度 受 限 ， 休 息 时
大 而 增 加 。 一 旦 怀 疑 发 生 乳 酸 性 酸 中 毒 ， 必 须 立 即 无 自 觉 症 状 ， 一 般 体 力 活 动 可 引 起 心 悸 、 气 喘 、 呼 吸
停 药 并 立 即 转 诊 至 上 级 医 院 诊 治 。 已 知 酒 精 可 增 困 难 等 心 力 衰 竭 症 状 ） 及 Ⅱ 级 以 上 ］ 、 活 动 性 肝 病 或
加 二 甲 双 胍 对 乳 酸 盐 代 谢 的 影 响 ， 因 此 ， 要 告 诫 患 转 氨 酶 升 高 超 过 正 常 上 限 2 . 5 倍 及 严 重 骨 质 疏 松 和
者 在 服 用 二 甲 双 胍 时 ， 无 论 短 期 或 长 期 都 不 要 过 量 有 骨 折 病 史 的 患 者 。
喝 酒 。 临 床 应 用 注 意 事 项 ： T Z D s 单 独 使 用 时 不 增 加
（ 二 ） 胰 岛 素 促 泌 剂 低 血 糖 风 险 ， 但 与 胰 岛 素 或 胰 岛 素 促 泌 剂 联 合 使 用
包 括 磺 脲 类 和 格 列 奈 类 药 物 。 时 可 增 加 低 血 糖 风 险 。 体 重 增 加 和 水 肿 是 T Z D s 的
药 理 作 用 ： 促 进 胰 岛 β 细 胞 分 泌 胰 岛 素 ， 增 加 常 见 不 良 反 应 ， 这 些 不 良 反 应 在 与 胰 岛 素 联 合 使 用
体 内 胰 岛 素 水 平 。 时 表 现 更 加 明 显 。
主 要 不 良 反 应 ： 低 血 糖 和 体 重 增 加 。 （ 五 ） D P P ? 4 i
禁 忌 ： 已 明 确 诊 断 的 1 型 糖 尿 病 患 者 、 2 型 糖 尿 药 理 作 用 ： 通 过 抑 制 二 肽 基 肽 酶 Ⅳ （ D P P ? 4 ） 减
病 伴 酮 症 酸 中 毒 / 高 血 糖 高 渗 状 态 、 感 染 、 外 伤 、 重 少 胰 高 糖 素 样 肽 1 （ G L P ? 1 ） 在 体 内 失 活 ， 使 内 源 性
大 手 术 等 应 激 情 况 ， 严 重 肝 肾 功 能 不 全 、 对 该 类 药 G L P ? 1 水 平 升 高 。 G L P ? 1 以 葡 萄 糖 浓 度 依 赖 的 方 式
物 过 敏 或 有 严 重 不 良 反 应 者 等 。 增 加 胰 岛 素 分 泌 ， 抑 制 胰 高 糖 素 分 泌 。
临 床 应 用 注 意 事 项 ： 磺 脲 类 药 物 如 果 使 用 不 当 主 要 不 良 反 应 ： 总 体 不 良 反 应 发 生 率 低 。 可 能
可 导 致 低 血 糖 ， 特 别 是 在 老 年 患 者 和 肝 、 肾 功 能 不 出 现 超 敏 反 应 、 头 痛 、 上 呼 吸 道 感 染 等 。
全 者 。 服 用 磺 脲 类 药 物 时 宜 从 小 剂 量 开 始 ， 根 据 血 禁 忌 ： 对 该 类 药 物 过 敏 者 。
糖 监 测 结 果 逐 渐 调 整 用 量 。 磺 脲 类 药 物 还 可 导 致 临 床 应 用 注 意 事 项 ： 在 开 始 使 用 D P P ? 4 i 治 疗
体 重 增 加 。 有 轻 度 肾 功 能 不 全 的 患 者 如 使 用 磺 脲 之 后 ， 应 观 察 患 者 是 否 出 现 胰 腺 炎 症 状 和 体 征 。
类 药 物 宜 选 择 格 列 喹 酮 。 格 列 奈 类 药 物 的 常 见 不 如 怀 疑 发 生 胰 腺 炎 ， 应 立 即 停 用 ， 并 给 予 适 当 的 治
良 反 应 是 低 血 糖 和 体 重 增 加 ， 但 低 血 糖 的 风 险 和 程 疗 措 施 。 尚 不 清 楚 有 胰 腺 炎 病 史 的 患 者 在 使 用
度 较 磺 脲 类 药 物 轻 。 D P P ? 4 i 治 疗 时 ， 胰 腺 炎 的 发 病 风 险 是 否 升 高 。 沙
（ 三 ） α ? 糖 苷 酶 抑 制 剂 格 列 汀 可 以 增 加 心 力 衰 竭 住 院 风 险 ， 因 此 有 心 力
药 理 作 用 ： 延 缓 碳 水 化 合 物 在 小 肠 上 部 的 衰 竭 高 风 险 因 素 和 心 力 衰 竭 患 者 应 避 免 使 用 沙 格
吸 收 。 列 汀 。
主 要 不 良 反 应 ： 胃 肠 道 反 应 如 腹 胀 、 排 气 增 （ 六 ） S G L T ? 2 i
多 等 。 药 理 作 用 ： 抑 制 肾 脏 对 葡 萄 糖 的 重 吸 收 ， 降 低
禁 忌 ： 有 明 显 消 化 和 吸 收 障 碍 的 慢 性 胃 肠 功 能 肾 糖 阈 ， 从 而 促 进 尿 糖 的 排 出 。
紊 乱 患 者 、 患 有 由 于 肠 胀 气 可 能 恶 化 的 疾 患 （ 如 严 主 要 不 良 反 应 ： 泌 尿 系 统 和 生 殖 系 统 感 染 及 与
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7 · 7 2 7 ·
血 容 量 不 足 相 关 的 不 良 反 应 ， 罕 见 不 良 反 应 包 括 酮 附 件 1 。
症 酸 中 毒 等 。 六 、 胰 岛 素 治 疗
禁忌 ： 对该类药物有严 重过敏反应者 ； 重度肾功 （ 一 ） 胰 岛 素 分 类
能 损 害 、 终 末 期 肾 病 或 需 要 透 析 的 患 者 等 。 e G F R < 根 据 来 源 和 化 学 结 构 的 不 同 ， 胰 岛 素 可 分 为 动
- 1 - 2
4 5 m l · m i n · 1 . 7 3 m 的 糖 尿 病 患 者 不 建 议 为 改 善 血 物 胰 岛 素 、 人 胰 岛 素 和 胰 岛 素 类 似 物 。 根 据 作 用 特
- 1 - 2
糖 启 用 S G L T ? 2 i ， e G F R < 3 0 m l · m i n · 1 . 7 3 m 者 停 用 。 点 的 差 异 ， 胰 岛 素 又 可 分 为 超 短 效 胰 岛 素 类 似 物 、
临 床 应 用 注 意 事 项 ： S G L T ? 2 i 的 常 见 不 良 反 应 常 规 （ 短 效 ） 胰 岛 素 、 中 效 胰 岛 素 、 长 效 胰 岛 素 、 长 效
为 泌 尿 和 生 殖 系 统 感 染 。 为 避 免 生 殖 道 和 泌 尿 道 胰 岛 素 类 似 物 、 预 混 胰 岛 素 、 预 混 胰 岛 素 类 似 物 以
感 染 的 发 生 ， 建 议 使 用 前 询 问 病 史 ， 半 年 内 反 复 发 及 双 胰 岛 素 类 似 物 。 常 用 胰 岛 素 及 作 用 特 点 见
生 泌 尿 生 殖 系 统 感 染 的 患 者 不 推 荐 使 用 ； 建 议 在 用 表 1 0 。
［ 8 ］
药 期 间 注 意 个 人 外 阴 部 卫 生 ， 适 量 饮 水 ， 保 持 排 尿 （ 二 ） 胰 岛 素 的 起 始 治 疗
通 畅 ； 在 使 用 过 程 中 ， 如 果 发 生 感 染 并 需 要 抗 感 染 2 型 糖 尿 病 患 者 经 过 生 活 方 式 和 口 服 降 糖 药
治 疗 时 建 议 暂 停 S G L T ? 2 i 。 S G L T ? 2 i 严 重 不 良 反 应 联 合 治 疗 3 个 月 ， 若 血 糖 仍 未 达 到 控 制 目 标 ， 应 及
包 括 酮 症 酸 中 毒 。 S G L T ? 2 i 相 关 酮 症 酸 中 毒 可 发 生 时 起 始 胰 岛 素 治 疗 。 2 型 糖 尿 病 患 者 的 胰 岛 素 起
在 血 糖 轻 度 升 高 或 正 常 时 ， 服 用 前 应 考 虑 可 能 诱 发 始 治 疗 可 以 采 用 每 日 1 ~ 2 次 胰 岛 素 皮 下 注 射 ， 每 日
酮 症 酸 中 毒 的 因 素 ， 如 极 低 碳 水 化 合 物 饮 食 、 过 度 1 次 胰 岛 素 治 疗 者 往 往 需 要 联 合 应 用 口 服 降 糖 药
运 动 、 手 术 、 胰 岛 素 分 泌 不 足 患 者 胰 岛 素 减 量 过 快 物 。 对 于 H b A 1 c ≥ 9 . 0 % 或 空 腹 血 糖 ≥ 1 1 . 1 m m o l / L 同
或 停 用 等 。 如 怀 疑 酮 症 酸 中 毒 发 生 ， 应 停 止 使 用 时 伴 明 显 高 血 糖 症 状 的 新 诊 断 2 型 糖 尿 病 患 者 可
S G L T ? 2 i ， 并 对 患 者 进 行 评 估 ， 立 即 进 行 治 疗 或 转 考 虑 短 期 （ 2 周 至 3 个 月 ） 胰 岛 素 强 化 治 疗 或 及 时
诊 。 S G L T ? 2 i 具 有 渗 透 性 利 尿 作 用 ， 可 导 致 血 容 量 转 诊 。
不 足 的 相 关 不 良 反 应 （ 如 症 状 性 低 血 压 、 头 晕 、 脱 水 根 据 患 者 具 体 情 况 ， 可 选 用 基 础 胰 岛 素 、 预 混
等 ） ； 此 外 脱 水 还 可 能 导 致 急 性 肾 损 伤 的 发 生 。 因 胰 岛 素 或 双 胰 岛 素 类 似 物 起 始 胰 岛 素 治 疗 。
此 服 用 期 间 应 注 意 血 容 量 不 足 的 相 关 症 状 和 体 征 ， 1 . 基 础 胰 岛 素 的 使 用 ： （ 1 ） 基 础 胰 岛 素 包 括 中
尤 其 是 老 年 患 者 或 正 在 服 用 利 尿 剂 的 患 者 。 效 人 胰 岛 素 和 长 效 胰 岛 素 类 似 物 。 当 仅 使 用 基 础
（ 七 ） G L P ? 1 R A 胰 岛 素 治 疗 时 ， 保 留 原 有 各 种 口 服 降 糖 药 物 ， 不 必
药 理 作 用 ： 通 过 激 活 G L P ? 1 受 体 以 葡 萄 糖 浓 度 停 用 胰 岛 素 促 泌 剂 。 （ 2 ） 使 用 方 法 ： 继 续 口 服 降 糖 药
依 赖 的 方 式 刺 激 胰 岛 素 分 泌 和 抑 制 胰 高 糖 素 分 泌 ， 治 疗 ， 联 合 中 效 人 胰 岛 素 或 长 效 胰 岛 素 类 似 物 睡 前
- 1 - 1
同 时 增 加 肌 肉 和 脂 肪 组 织 葡 萄 糖 摄 取 ， 抑 制 肝 脏 葡 注 射 ， 起 始 剂 量 为 0 . 1 ~ 0 . 2 U · k g · d ， H b A 1 c > 8 . 0 %
- - 2
萄 糖 的 生 成 而 发 挥 降 糖 作 用 ， 并 延 缓 胃 排 空 ， 抑 制 者 ， 可 考 虑 0 . 2 ~ 0 . 3 U · k g 1 · d 1 起 始 ； B M I ≥ 2 5 k g / m 者
- -
食 欲 等 。 在 起 始 基 础 胰 岛 素 时 ， 可 考 虑 0 . 3 U · k g 1 · d 1 起 始 。
主 要 不 良 反 应 ： 胃 肠 道 反 应 ， 包 括 腹 泻 、 恶 心 、 根 据 患 者 空 腹 血 糖 水 平 调 整 胰 岛 素 用 量 ， 通 常 每
腹 胀 、 呕 吐 等 。 3 ~ 5 天 调 整 1 次 ， 根 据 血 糖 水 平 每 次 调 整 1 ~ 4 U 直
禁 忌 ： 对 该 类 产 品 活 性 成 分 或 任 何 其 他 辅 料 过 至 空 腹 血 糖 达 标 。 基 础 胰 岛 素 的 最 大 剂 量 可 为
- -
敏 者 、 有 甲 状 腺 髓 样 癌 病 史 或 家 族 史 者 、 多 发 性 内 0 . 5 ~ 0 . 6 U · k g 1 · d 1 。 （ 3 ） 如 3 个 月 后 空 腹 血 糖 控 制 理
分 泌 腺 瘤 病 2 型 （ M E N 2 ） 患 者 等 。 想 但 H b A 1 c 不 达 标 ， 或 每 天 基 础 胰 岛 素 用 量 已 经 达
临 床 应 用 注 意 事 项 ： 使 用 G L P ? 1 R A 的 患 者 观 到 最 大 剂 量 血 糖 仍 未 达 标 ， 应 考 虑 调 整 胰 岛 素 治 疗
察 到 急 性 胰 腺 炎 的 发 生 ， 应 当 告 知 患 者 急 性 胰 腺 炎 方 案 。
的 特 征 性 症 状 。 如 果 怀 疑 发 生 了 胰 腺 炎 ， 应 该 立 即 2 . 预 混 胰 岛 素 的 使 用 ： （ 1 ） 预 混 胰 岛 素 包 括 预
停 用 该 类 药 物 ； 如 果 确 认 患 者 发 生 了 急 性 胰 腺 炎 ， 混 人 胰 岛 素 和 预 混 胰 岛 素 类 似 物 。 根 据 患 者 的 血
不 应 再 次 使 用 该 类 药 物 进 行 治 疗 。 G L P ? 1 R A 有 延 糖 水 平 ， 可 选 择 每 日 1 ~ 2 次 的 注 射 方 案 。 当 H b A 1 c
缓 胃 排 空 的 作 用 ， 可 能 加 重 严 重 胃 肠 道 疾 病 ， 如 炎 比 较 高 时 ， 使 用 每 日 2 次 注 射 方 案 。 （ 2 ） 每 日 1 次 预
- 1 - 1
症 性 肠 病 或 胃 轻 瘫 患 者 的 胃 肠 道 不 适 等 ， 因 而 在 此 混 胰 岛 素 ： 起 始 的 胰 岛 素 剂 量 一 般 为 0 . 2 U · k g · d ，
类 患 者 中 应 慎 用 G L P ? 1 R A 。 晚 餐 前 注 射 。 根 据 患 者 空 腹 血 糖 水 平 调 整 胰 岛 素
不 同 肾 功 能 分 期 口 服 降 糖 药 物 的 使 用 见 用 量 ， 通 常 每 3 ~ 5 天 调 整 1 次 ， 根 据 血 糖 水 平 每 次 调
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 7 2 8 · 中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7
表 1 0 常 用 胰 岛 素 及 其 作 用 特 点
胰 岛 素 制 剂 起 效 时 间 峰 值 时 间 作 用 持 续 时 间
短 效 人 胰 岛 素 （ R I ） 1 5 ~ 6 0 m i n 2 ~ 4 h 5 ~ 8 h
门 冬 胰 岛 素 1 0 ~ 1 5 m i n 1 ~ 2 h 4 ~ 6 h
赖 脯 胰 岛 素 1 0 ~ 1 5 m i n 1 . 0 ~ 1 . 5 h 4 ~ 5 h
谷 赖 胰 岛 素 1 0 ~ 1 5 m i n 1 ~ 2 h 4 ~ 6 h
中 效 人 胰 岛 素 （ N P H ） 2 . 5 ~ 3 . 0 h 5 ~ 7 h 1 3 ~ 1 6 h
长 效 胰 岛 素 （ P Z I ） 3 . 0 ~ 4 . 0 h 8 ~ 1 0 h 2 0 h
甘 精 胰 岛 素 U 1 0 0 2 . 0 ~ 3 . 0 h 无 峰 3 0 h
甘 精 胰 岛 素 U 3 0 0 6 . 0 h 无 峰 3 6 h
地 特 胰 岛 素 3 . 0 ~ 4 . 0 h 3 ~ 1 4 h 2 4 h
德 谷 胰 岛 素 1 . 0 h 无 峰 4 2 h
预 混 人 胰 岛 素 （ 3 0 R ， 7 0 / 3 0 ） 3 0 m i n 2 ~ 1 2 h 1 4 ~ 2 4 h
预 混 人 胰 岛 素 （ 4 0 R ） 3 0 m i n 2 ~ 8 h 2 4 h
预 混 人 胰 岛 素 （ 5 0 R ） 3 0 m i n 2 ~ 3 h 1 0 ~ 2 4 h
预 混 门 冬 胰 岛 素 3 0 1 0 ~ 2 0 m i n 1 ~ 4 h 1 4 ~ 2 4 h
预 混 门 冬 胰 岛 素 5 0 1 5 m i n 3 0 ~ 7 0 m i n 1 6 ~ 2 4 h
预 混 赖 脯 胰 岛 素 2 5 1 5 m i n 3 0 ~ 7 0 m i n 1 6 ~ 2 4 h
预 混 赖 脯 胰 岛 素 5 0 1 5 m i n 3 0 ~ 7 0 m i n 1 6 ~ 2 4 h
双 胰 岛 素 类 似 物 （ 德 谷 门 冬 双 胰 岛 素 7 0 / 3 0 ） 1 0 ~ 1 5 m i n 1 . 2 h 超 过 2 4 h
整 1 ~ 4 U 直 至 空 腹 血 糖 达 标 。 （ 3 ） 每 日 2 次 预 混 胰 岛 可 在 基 础 胰 岛 素 的 基 础 上 采 用 仅 在 一 餐 前 （ 如 主
- 1 - 1
素 ： 起 始 的 胰 岛 素 剂 量 一 般 为 0 . 2 ~ 0 . 4 U · k g · d ， 按 餐 ） 加 用 餐 时 胰 岛 素 的 方 案 。 之 后 根 据 血 糖 的 控 制
1 ∶ 1 的 比 例 分 配 到 早 餐 前 和 晚 餐 前 。 根 据 空 腹 血 情 况 决 定 是 否 在 其 他 餐 前 加 用 餐 时 胰 岛 素 。
糖 和 晚 餐 前 血 糖 分 别 调 整 晚 餐 前 和 早 餐 前 的 胰 岛 2 . 每 日 2 ~ 3 次 预 混 胰 岛 素 （ 预 混 人 胰 岛 素 每 日
素 用 量 ， 每 3 ~ 5 天 调 整 1 次 ， 根 据 血 糖 水 平 每 次 调 整 2 次 ， 预 混 胰 岛 素 类 似 物 每 日 2 ~ 3 次 ） ： 根 据 睡 前 和
的 剂 量 为 1 ~ 4 U ， 直 到 血 糖 达 标 。 三 餐 前 血 糖 水 平 进 行 胰 岛 素 剂 量 调 整 ， 每 3 ~ 5 天 调
3 . 双 胰 岛 素 类 似 物 的 使 用 ： 目 前 上 市 的 双 胰 岛 整 1 次 ， 直 到 血 糖 达 标 。
［ 4 ］
素 类 似 物 只 有 德 谷 门 冬 双 胰 岛 素 （ I D e g A s p ） ， 该 药 一 （ 四 ） 胰 岛 素 注 射 规 范
- -
般 从 0 . 1 ~ 0 . 2 U · k g 1 · d 1 开 始 ， 于 主 餐 前 注 射 ， 根 据 空 1 . 规 范 胰 岛 素 注 射 九 步 骤 ： （ 1 ） 注 射 前 洗 手 。
腹 血 糖 水 平 调 整 剂 量 直 至 达 标 。 肥 胖 或 H b A 1 c > （ 2 ） 核 对 胰 岛 素 类 型 和 注 射 剂 量 。 （ 3 ） 安 装 胰 岛 素 笔
8 . 0 % 的 患 者 ， 可 选 择 更 高 剂 量 起 始 。 德 谷 门 冬 双 芯 。 （ 4 ） 预 混 胰 岛 素 注 射 前 需 充 分 混 匀 。 （ 5 ） 安 装 胰
- -
胰 岛 素 每 天 1 次 治 疗 ， 剂 量 达 到 0 . 5 U · k g 1 · d 1 或 岛 素 注 射 笔 用 针 头 。 （ 6 ） 检 查 注 射 部 位 和 消 毒 。 （ 7 ）
3 0 ~ 4 0 U 餐 后 血 糖 仍 控 制 不 佳 ， 或 患 者 每 天 有 两 次 根 据 胰 岛 素 注 射 笔 针 头 的 长 度 ， 明 确 是 否 捏 皮 及 进
主 餐 时 ， 可 考 虑 改 为 每 天 注 射 2 次 。 针 的 角 度 。 （ 8 ） 注 射 完 毕 以 后 ， 针 头 滞 留 至 少 1 0 s 后
［ 8 ］
（ 三 ） 胰 岛 素 的 多 次 皮 下 注 射 再 拔 出 。 （ 9 ） 注 射 完 成 后 立 即 旋 上 外 针 帽 ， 将 针 头 从
在 胰 岛 素 起 始 治 疗 的 基 础 上 ， 经 过 充 分 的 剂 量 注 射 笔 上 取 下 ， 并 丢 弃 在 锐 器 收 纳 盒 中 。
调 整 ， 如 患 者 的 血 糖 水 平 仍 未 达 标 或 出 现 反 复 的 低 2 . 胰 岛 素 注 射 器 的 使 用 步 骤 ： （ 1 ） 开 启 瓶 盖 ， 根
血 糖 ， 需 进 一 步 优 化 治 疗 方 案 。 可 以 采 用 餐 时 + 基 据 药 品 说 明 书 决 定 是 否 摇 匀 药 液 。 （ 2 ） 取 7 5 % 酒 精
础 胰 岛 素 （ 2 ~ 4 次 / d ） 或 每 日 2 ~ 3 次 预 混 胰 岛 素 类 似 棉 签 消 毒 药 瓶 。 （ 3 ） 取 胰 岛 素 注 射 器 ， 查 看 有 效 使 用
物 进 行 胰 岛 素 强 化 治 疗 。 使 用 方 法 如 下 ： 期 及 包 装 完 好 后 ， 打 开 包 装 袋 ， 取 出 注 射 器 。 （ 4 ） 抽
1 . 餐 时 + 基 础 胰 岛 素 ： 根 据 中 餐 前 、 晚 餐 前 和 睡 吸 药 液 ， 并 排 尽 注 射 器 内 的 空 气 ， 将 保 护 套 套 于 针
前 血 糖 水 平 分 别 调 整 三 餐 前 的 胰 岛 素 用 量 ， 根 据 空 头 上 ， 针 筒 放 在 原 注 射 器 包 装 袋 内 。 （ 5 ） 选 择 注 射 部
腹 血 糖 水 平 调 整 睡 前 基 础 胰 岛 素 用 量 ， 每 3 ~ 5 天 调 位 ， 常 用 腹 部 、 上 臂 三 角 肌 外 缘 、 臀 部 、 大 腿 的 外 侧
整 1 次 ， 根 据 血 糖 水 平 每 次 调 整 的 剂 量 为 1 ~ 4 U ， 直 （ 图 2 ） 。 （ 6 ） 用 7 5 % 酒 精 消 毒 棉 签 消 毒 皮 肤 ， 消 毒 范
至 血 糖 达 标 。 开 始 使 用 餐 时 + 基 础 胰 岛 素 方 案 时 ， 围 直 径 为 5 ~ 6 c m 。 （ 7 ） 注 射 ： ① 左 手 固 定 注 射 部 位 的
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7 · 7 2 9 ·
皮 肤 ， 右 手 持 注 射 器 ， 尿 病 合 并 高 血 压 患 者 ， 在 安 全 达 标 的 前 提 下 降 压 目
使 针 头 斜 面 向 上 与 皮 标 应 < 1 3 0 / 8 0 m m H g （ 1 m m H g = 0 . 1 3 3 k P a ） ； 糖 尿 病 伴
肤 呈 3 0 ° ~ 4 0 ° （ 4 m m 针 严 重 冠 心 病 或 年 龄 在 6 5 ~ 8 0 岁 的 老 年 患 者 ， 可 采 取
头 可 以 垂 直 注 射 ） ， 迅 相 对 宽 松 的 降 压 目 标 值 ， 控 制 在 1 4 0 / 9 0 m m H g 以
速 刺 入 皮 下 。 ② 回 抽 下 ； 8 0 岁 以 上 患 者 或 有 严 重 慢 性 疾 病 （ 如 需 要 长 期
活 塞 确 定 无 回 血 ， 慢 慢 护 理 、 慢 性 疾 病 终 末 期 ） 者 ， 血 压 可 控 制 在 1 5 0 /
将 药 液 全 部 注 入 。 ③ 9 0 m m H g 以 下 。 对 于 伴 有 缺 血 性 心 脏 病 的 老 年 高
注 射 完 毕 以 无 菌 棉 球 血 压 患 者 ， 在 强 调 收 缩 压 达 标 的 同 时 应 关 注 舒 张
［ 1 3 ］
轻 轻 按 压 针 眼 处 ， 快 速 压 ， 舒 张 压 不 宜 低 于 6 0 m m H g 。 生 活 方 式 干 预 是
拔 针 。 （ 8 ） 注 意 事 项 ： ① 控 制 高 血 压 的 重 要 手 段 ， 主 要 包 括 健 康 教 育 、 减 少
图 2 推 荐 的 胰 岛 素 注 射 部 位
只 能 用 7 5 % 的 酒 精 消 钠 盐 摄 入 、 合 理 膳 食 、 规 律 运 动 、 不 吸 烟 、 不 饮 酒 、 控
毒 皮 肤 ， 禁 用 碘 酒 消 毒 （ 碘 和 胰 岛 素 的 相 互 作 用 会 制 体 重 、 减 轻 精 神 压 力 、 保 持 心 理 平 衡 等 。 糖 尿 病
降 低 胰 岛 素 的 效 果 ） 。 ② 注 射 后 需 根 据 注 射 胰 岛 素 患 者 的 血 压 水 平 如 果 超 过 1 2 0 / 8 0 m m H g 即 应 开 始
的 剂 型 决 定 是 否 进 食 （ 通 常 注 射 超 短 效 胰 岛 素 类 似 生 活 方 式 干 预 以 预 防 高 血 压 的 发 生 。 血 压 ≥ 1 4 0 /
物 、 短 效 胰 岛 素 、 预 混 胰 岛 素 及 预 混 胰 岛 素 类 似 物 9 0 m m H g 者 可 考 虑 开 始 药 物 降 压 治 疗 。 糖 尿 病 患
需 要 进 食 ） ， 以 免 发 生 低 血 糖 。 ③ 针 头 刺 入 角 度 不 者 血 压 ≥ 1 6 0 / 1 0 0 m m H g 或 高 于 目 标 值 2 0 / 1 0 m m H g
宜 超 过 4 5 ° ， 以 免 刺 入 肌 层 。 ④ 注 射 时 应 避 开 瘢 痕 、 时 应 立 即 开 始 降 压 药 物 治 疗 ， 并 可 以 采 取 联 合 治 疗
压 痛 或 结 节 等 部 位 ， 以 防 药 物 吸 收 不 良 。 ⑤ 应 采 用 方 案 。
循 环 区 域 注 射 ， 在 上 臂 外 侧 、 股 外 侧 、 腹 部 和 臀 部 交 降 压 药 物 选 择 时 应 综 合 考 虑 降 压 疗 效 、 对 心 脑
替 注 射 ， 以 防 引 起 局 部 硬 结 和 皮 下 脂 肪 增 生 。 ⑥ 如 肾 的 保 护 作 用 、 安 全 性 和 依 从 性 以 及 对 代 谢 的 影 响
药 液 储 存 在 冰 箱 内 ， 必 须 提 前 3 0 m i n 取 出 ， 以 免 引 等 因 素 。 五 类 降 压 药 物 ［ 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂
起 注 射 部 位 疼 痛 。 （ a n g i o t e n s i n c o n v e r t i n g e n z y m e i n h i b i t o r ， A C E I ） 、 血
3 . 胰 岛 素 笔 的 使 用 ： （ 1 ） 取 已 备 好 的 注 射 器 ， 确 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 （ a n g i o t e n s i n Ⅱ r e c e p t o r
认 剂 量 选 择 处 于 零 位 ， 然 后 调 取 2 U 拿 起 胰 岛 素 b l o c k e r ， A R B ） 、 利 尿 剂 、 钙 通 道 阻 滞 剂 、 β 受 体 阻 滞
笔 ， 使 之 针 尖 向 上 ， 用 手 指 轻 弹 笔 芯 架 数 下 。 （ 2 ） 按 剂 ］ 均 可 用 于 糖 尿 病 患 者 ， 其 中 A C E I 或 A R B 为 糖
下 注 射 推 键 。 （ 3 ） 直 至 有 一 滴 饱 满 的 药 液 挂 在 针 尖 尿 病 合 并 蛋 白 尿 或 慢 性 肾 脏 病 患 者 的 首 选 药 物 。
上 。 （ 4 ） 调 整 胰 岛 素 的 剂 量 。 （ 5 ） 选 择 注 射 部 位 ， 消 为 达 到 降 压 目 标 ， 通 常 需 要 多 种 降 压 药 物 联 合 应
毒 ， 针 刺 皮 下 完 全 按 下 注 射 推 键 。 （ 6 ） 直 至 剂 量 显 示 用 。 联 合 用 药 推 荐 以 A C E I 或 A R B 为 基 础 的 降 压
回 复 至 零 位 。 （ 7 ） 注 意 事 项 ： ① 只 能 用 7 5 % 的 酒 精 消 药 物 治 疗 方 案 ， 可 以 联 合 钙 通 道 阻 滞 剂 、 小 剂 量 利
毒 皮 肤 ， 禁 用 碘 酒 消 毒 （ 碘 和 胰 岛 素 的 相 互 作 用 会 尿 剂 或 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 。 在 联 合 方 案 中 更 推
降 低 胰 岛 素 的 效 果 ） 。 ② 注 射 后 需 根 据 注 射 胰 岛 素 荐 单 片 固 定 复 方 制 剂 （ A R B / 钙 通 道 阻 滞 剂 、 A R B 或
的 剂 型 决 定 是 否 进 食 （ 通 常 注 射 超 短 效 胰 岛 素 类 似 A C E I / 利 尿 剂 ） 。 固 定 复 方 制 剂 在 疗 效 、 依 从 性 和 安
物 、 短 效 胰 岛 素 、 预 混 胰 岛 素 、 预 混 胰 岛 素 类 似 物 以 全 性 方 面 均 优 于 上 述 药 物 自 由 联 合 。 临 床 应 用 时
及 双 胰 岛 素 类 似 物 需 要 进 食 ） ， 以 免 发 生 低 血 糖 。 还 需 要 参 照 药 物 说 明 书 ， 必 要 时 咨 询 药 剂 专 业 人
③ 注 射 部 位 应 经 常 轮 换 ， 腹 部 的 注 射 部 位 应 在 脐 周 员 。 常 用 降 压 药 物 见 表 1 1 。 不 同 肾 功 能 分 期 降 压
2 ~ 1 0 c m 处 。 ④ 如 药 液 储 存 在 冰 箱 内 ， 必 须 提 前 药 物 的 使 用 见 附 件 2 。
［ 8 ］
3 0 m i n 取 出 ， 以 免 引 起 注 射 部 位 疼 痛 。 ⑤ 胰 岛 素 笔 八 、 调 脂 治 疗
应 在 2 5 ℃ 左 右 的 常 温 下 保 存 ， 不 需 放 入 冰 箱 。 ⑥ 进 行 调 脂 药 物 治 疗 时 ， L D L ? C 目 标 值 ： 有 明 确
注 射 完 毕 后 应 将 针 头 取 下 ， 以 免 温 度 变 化 造 成 药 液 A S C V D 病 史 患 者 L D L ? C < 1 . 8 m m o l / L ， 无 A S C V D 病
外 溢 。 ⑦ 每 次 注 射 之 前 ， 都 应 针 尖 朝 上 ， 排 尽 空 气 。 史 的 糖 尿 病 患 者 L D L ? C < 2 . 6 m m o l / L 。
⑧ 笔 芯 上 的 色 带 表 示 胰 岛 素 不 同 剂 型 ， 注 射 前 应 仔 临 床 首 选 他 汀 类 调 脂 药 物 。 起 始 宜 应 用 中 等
细 查 对 ， 确 认 无 误 后 方 可 注 射 。 强 度 他 汀 ， 根 据 个 体 调 脂 疗 效 和 耐 受 情 况 ， 适 当 调
［ 8 ］
七 、 降 压 治 疗 整 剂 量 ， 若 L D L ? C 水 平 不 能 达 标 ， 可 与 其 他 调 脂 药
高 血 压 是 糖 尿 病 的 常 见 伴 发 病 之 一 。 一 般 糖 物 联 合 使 用 （ 如 依 折 麦 布 ） ， 针 对 极 高 危 患 者 若 他 汀
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表 1 1 常 用 降 压 药
药 物 通 用 名 常 用 剂 量 （ m g ） 最 大 剂 量 （ m g / d ） 主 要 不 良 反 应
卡 托 普 利 1 2 . 5 ~ 5 0 . 0 ， 2 ~ 3 次 / d 4 5 0 咳 嗽 ， 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿
依 那 普 利 5 ~ 4 0 ， 1 次 / d 4 0 咳 嗽 ， 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿
西 拉 普 利 2 . 5 ~ 5 . 0 ， 1 次 / d 1 0 咳 嗽 ， 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿
福 辛 普 利 1 0 ~ 4 0 ， 1 次 / d 4 0 咳 嗽 ， 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿
培 哚 普 利 4 ~ 8 ， 1 次 / d 8 咳 嗽 ， 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿
雷 米 普 利 2 . 5 ~ 1 0 . 0 ， 1 次 / d 2 0 咳 嗽 ， 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿
赖 诺 普 利 1 0 ~ 4 0 ， 1 次 / d 8 0 咳 嗽 ， 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿
贝 那 普 利 5 ~ 4 0 ， 1 次 / d 4 0 咳 嗽 ， 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿
咪 哒 普 利 2 . 5 ~ 1 0 . 0 ， 1 次 / d 1 0 咳 嗽 ， 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿
氯 沙 坦 5 0 ~ 1 0 0 ， 1 次 / d 1 0 0 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿 （ 罕 见 ）
缬 沙 坦 8 0 ~ 1 6 0 ， 1 次 / d 3 2 0 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿 （ 罕 见 ）
厄 贝 沙 坦 1 5 0 ~ 3 0 0 ， 1 次 / d 3 0 0 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿 （ 罕 见 ）
坎 地 沙 坦 8 ~ 1 6 ， 1 次 / d 3 2 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿 （ 罕 见 ）
替 米 沙 坦 4 0 ~ 8 0 ， 1 次 / d 8 0 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿 （ 罕 见 ）
奥 美 沙 坦 2 0 ~ 4 0 ， 1 次 / d 4 0 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿 （ 罕 见 ）
依 普 沙 坦 4 0 0 ~ 8 0 0 ， 1 次 / d 8 0 0 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿 （ 罕 见 ）
硝 苯 地 平 1 0 ~ 3 0 ， 3 次 / d 9 0 水 肿 ， 头 痛 ， 潮 红
硝 苯 地 平 缓 释 片 1 0 ~ 2 0 ， 2 次 / d - 水 肿 ， 头 痛 ， 潮 红
硝 苯 地 平 控 释 片 3 0 ， 1 ~ 2 次 / d - 水 肿 ， 头 痛 ， 潮 红
苯 磺 酸 氨 氯 地 平 2 . 5 ~ 1 0 . 0 ， 1 次 / d 1 0 水 肿 ， 头 痛 ， 潮 红
非 洛 地 平 2 . 5 ~ 1 0 . 0 ， 1 次 / d 1 0 水 肿 ， 头 痛 ， 潮 红
拉 西 地 平 4 ~ 8 ， 1 次 / d 8 水 肿 ， 头 痛 ， 潮 红
佩 尔 地 平 4 0 ， 2 次 / d 8 0 水 肿 ， 头 痛 ， 潮 红
尼 群 地 平 1 0 ~ 2 0 ， 3 次 / d 6 0 水 肿 ， 头 痛 ， 潮 红
尼 莫 地 平 3 0 ~ 6 0 ， 3 次 / d - 水 肿 ， 头 痛 ， 潮 红
乐 卡 地 平 1 0 ~ 2 0 ， 1 次 / d 2 0 水 肿 ， 头 痛 ， 潮 红
地 尔 硫 ? 缓 释 片 9 0 ， 2 次 / d 3 6 0 水 肿 ， 头 痛 ， 眩 晕
维 拉 帕 米 缓 释 片 1 2 0 ~ 2 4 0 ， 1 次 / d 4 8 0 房 室 传 导 阻 滞 ， 心 功 能 抑 制 ， 便 秘
美 托 洛 尔 缓 释 剂 4 7 . 5 ~ 9 5 . 0 ， 1 次 / d 1 9 0 支 气 管 痉 挛 ， 心 功 能 抑 制
比 索 洛 尔 2 . 5 ~ 1 0 . 0 ， 1 次 / d 2 0 支 气 管 痉 挛 ， 心 功 能 抑 制
阿 替 洛 尔 1 2 . 5 ~ 5 0 . 0 ， 1 次 / d 1 0 0 支 气 管 痉 挛 ， 心 功 能 抑 制
普 萘 洛 尔 2 0 ~ 9 0 ， 3 次 / d 3 2 0 支 气 管 痉 挛 ， 心 功 能 抑 制
拉 贝 洛 尔 2 0 0 ~ 6 0 0 ， 2 次 / d 1 2 0 0 体 位 性 低 血 压 ， 支 气 管 痉 挛
卡 维 地 洛 1 2 . 5 ~ 5 0 . 0 ， 2 次 / d 1 0 0 体 位 性 低 血 压 ， 支 气 管 痉 挛
阿 罗 洛 尔 1 0 ~ 1 5 ， 2 次 / d 3 0 体 位 性 低 血 压 ， 支 气 管 痉 挛
呋 塞 米 2 0 ~ 4 0 ， 1 ~ 2 次 / d 8 0 血 钾 降 低
氯 噻 酮 1 2 . 5 ~ 2 5 ， 1 次 / d 1 0 0 血 钾 减 低 ， 血 钠 减 低 ， 血 尿 酸 升 高
氢 氯 噻 嗪 1 2 . 5 ~ 2 5 ， 1 次 / d 5 0 血 钾 减 低 ， 血 钠 减 低 ， 血 尿 酸 升 高
吲 哒 帕 胺 1 . 2 5 ~ 2 . 5 0 ， 1 次 / d 2 . 5 血 钾 减 低 ， 血 钠 减 低 ， 血 尿 酸 升 高
吲 哒 帕 胺 缓 释 片 1 . 5 ， 1 次 / d 1 . 5 血 钾 减 低 ， 血 钠 减 低 ， 血 尿 酸 升 高
阿 米 洛 利 5 ~ 1 0 ， 1 次 / d 1 0 血 钾 增 高
氨 苯 蝶 啶 2 5 ~ 1 0 0 ， 1 次 / d 1 0 0 血 钾 增 高
螺 内 酯 1 0 ~ 4 0 ， 1 ~ 2 次 / d 8 0 血 钾 增 高
特 拉 唑 嗪 1 ~ 2 0 ， 1 ~ 2 次 / d 2 0 体 位 性 低 血 压
多 沙 唑 嗪 1 ~ 8 ， 1 ~ 2 次 / d 1 6 体 位 性 低 血 压
哌 唑 嗪 1 ~ 1 0 ， 2 ~ 3 次 / d 2 0 体 位 性 低 血 压
注 ： - 为 药 品 说 明 书 中 未 标 注 针 对 高 血 压 的 最 大 用 量 ； 建 议 按 常 规 用 量 使 用
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联 合 依 折 麦 布 4 ~ 6 周 后 仍 不 达 标 ， 可 加 用 前 蛋 白 转 血 风 险 ， 应 提 前 治 疗 消 化 道 活 动 性 病 变 ， 包 括 根 除 幽
化 酶 枯 草 溶 菌 素 / k e x i n 9 型 （ p r o p r o t e i n c o n v e r t a s e 门 螺 杆 菌 ， 必 要 时 预 防 性 应 用 质 子 泵 抑 制 剂 或 H 受 体
2
s u b t i l i s i n / k e x i n t y p e 9 ， P C S K ? 9 ） 抑 制 剂 ， 能 获 得 安 全 拮 抗 剂 。 长 期 使 用 应 经 常 监 测 血 常 规 、 凝 血 功 能 、 大
有 效 的 调 脂 效 果 ， 可 进 一 步 降 低 心 血 管 风 险 。 如 果 便 潜 血 试 验 及 必 要 的 胃 镜 检 査 。 此 外 ， 临 床 应 用 时 还
L D L ? C 基 线 值 较 高 ， 现 有 调 脂 药 物 标 准 治 疗 3 个 月 需 要 参 照 药 物 说 明 书 ， 必 要 时 咨 询 药 剂 专 业 人 员 。
后 ， 难 以 使 L D L ? C 降 至 所 需 目 标 值 ， 则 可 考 虑 将 十 、 老 年 糖 尿 病 的 治 疗
L D L ? C 至 少 降 低 5 0 % 作 为 替 代 目 标 。 L D L ? C 达 标 综 合 评 估 老 年 糖 尿 病 患 者 的 健 康 状 况 是 确 定
后 ， 若 T G 水 平 仍 高 ， 可 在 他 汀 类 治 疗 基 础 上 加 用 降 个 体 化 血 糖 控 制 目 标 和 治 疗 策 略 的 基 础 。 对 相 对
低 T G 药 物 如 贝 特 类 。 如 果 空 腹 T G ≥ 5 . 7 m m o l / L ， 为 健 康 的 老 年 糖 尿 病 患 者 ， 如 果 仅 使 用 低 血 糖 风 险 低
了 预 防 急 性 胰 腺 炎 ， 首 先 使 用 降 低 T G 的 药 物 。 常 的 口 服 降 糖 药 物 治 疗 ， 可 以 考 虑 将 H b A 1 c 控 制 到 接
用 调 脂 药 物 见 表 1 2 。 近 正 常 水 平 ； 对 健 康 中 度 受 损 或 健 康 状 态 差 的 老 年
临 床 应 用 注 意 事 项 ： 他 汀 类 药 物 可 能 引 发 肝 糖 尿 病 患 者 ， 可 以 酌 情 放 宽 血 糖 的 控 制 目 标 ， 但 应
酶 、 肌 酶 增 高 。 使 用 期 间 需 关 注 有 无 肌 肉 不 适 和 / 避 免 高 血 糖 引 发 的 症 状 及 可 能 出 现 的 急 性 并 发 症 。
或 无 力 ， 以 及 有 无 食 欲 减 退 、 恶 心 、 腹 部 不 适 等 消 化 老 年 糖 尿 病 患 者 的 降 糖 治 疗 应 该 是 在 安 全 前
道 症 状 。 对 发 生 肝 酶 、 肌 酶 异 常 者 ， 应 再 次 评 估 获 提 下 的 有 效 治 疗 。 健 康 教 育 、 合 理 饮 食 、 安 全 有 效
益 与 风 险 ， 再 决 定 是 否 继 续 应 用 ， 若 继 续 用 ， 可 更 换 的 运 动 应 该 贯 穿 老 年 糖 尿 病 治 疗 的 全 程 。 根 据 患
种 类 或 减 少 剂 量 后 密 切 观 察 。 临 床 应 用 时 还 需 要 者 的 降 糖 目 标 、 现 有 血 糖 情 况 、 重 要 脏 器 功 能 和 经
参 照 药 物 说 明 书 ， 必 要 时 咨 询 药 剂 专 业 人 员 。 济 承 受 能 力 等 选 择 合 理 、 便 利 、 可 行 的 降 糖 药 物 。
不 同 肾 功 能 分 期 调 脂 药 物 的 使 用 见 附 件 3 。 可 以 优 先 考 虑 不 易 出 现 低 血 糖 的 口 服 降 糖 药 物 如
［ 7 ］
九 、 抗 血 小 板 治 疗 二 甲 双 胍 、 α ? 糖 苷 酶 抑 制 剂 、 D P P ? 4 i 等 。 对 没 有 禁
糖 尿 病 合 并 A S C V D 者 ， 建 议 使 用 阿 司 匹 林 进 忌 的 老 年 糖 尿 病 患 者 ， 合 理 使 用 G L P ? 1 R A 和
行 抗 血 小 板 治 疗 。 在 应 用 过 程 中 应 充 分 评 估 出 血 S G L T ? 2 i 在 降 糖 的 同 时 可 能 具 有 改 善 心 、 肾 结 局 的
风 险 ， 活 动 性 胃 溃 疡 或 消 化 道 出 血 、 过 敏 者 禁 用 。 作 用 。 年 龄 不 是 使 用 二 甲 双 胍 的 禁 忌 。 对 使 用 上
阿 司 匹 林 过 敏 的 A S C V D 患 者 ， 可 使 用 氯 吡 格 雷 。 述 药 物 血 糖 难 以 控 制 达 标 ， 且 患 者 自 我 管 理 能 力 较
阿 司 匹 林 抗 血 小 板 治 疗 的 推 荐 剂 量 为 7 5 ~ 1 5 0 m g / d ， 强 ， 低 血 糖 风 险 可 控 的 患 者 ， 可 酌 情 选 用 胰 岛 素 促
氯 吡 格 雷 的 推 荐 剂 量 为 7 5 m g / d 。 泌 剂 包 括 磺 脲 类 药 物 和 格 列 奈 类 药 物 ， 但 应 尽 量 避
临 床 应 用 注 意 事 项 ： 阿 司 匹 林 肠 溶 片 应 饭 前 用 适 免 使 用 降 糖 效 果 很 强 、 作 用 时 间 很 长 、 低 血 糖 纠 正
量 水 送 服 ， 以 减 少 对 胃 肠 道 的 刺 激 。 为 降 低 消 化 道 出 困 难 、 可 能 给 患 者 带 来 严 重 不 良 后 果 的 药 物 （ 如 格
表 1 2 常 用 调 脂 药 物
药 物 通 用 名 常 用 剂 量 （ m g / d ） 主 要 不 良 反 应
非 诺 贝 特 2 0 0 消 化 不 良 ， 胆 石 症 ， 肝 酶 升 高 和 肌 病
吉 非 贝 齐 1 2 0 0 消 化 不 良 ， 胆 石 症 ， 肝 酶 升 高 和 肌 病
洛 伐 他 汀 2 0 头 痛 ， 失 眠 ， 抑 郁 ， 腹 泻 ， 腹 痛 ， 恶 心 ， 消 化 不 良 ， 肝 酶 升 高 ， 肌 病
辛 伐 他 汀 2 0 ~ 4 0 头 痛 ， 失 眠 ， 抑 郁 ， 腹 泻 ， 腹 痛 ， 恶 心 ， 消 化 不 良 ， 肝 酶 升 高 ， 肌 病
普 伐 他 汀 4 0 头 痛 ， 失 眠 ， 抑 郁 ， 腹 泻 ， 腹 痛 ， 恶 心 ， 消 化 不 良 ， 肝 酶 升 高 ， 肌 病
氟 伐 他 汀 4 0 ~ 8 0 头 痛 ， 失 眠 ， 抑 郁 ， 腹 泻 ， 腹 痛 ， 恶 心 ， 消 化 不 良 ， 肝 酶 升 高 ， 肌 病
阿 托 伐 他 汀 1 0 ~ 2 0 头 痛 ， 失 眠 ， 抑 郁 ， 腹 泻 ， 腹 痛 ， 恶 心 ， 消 化 不 良 ， 肝 酶 升 高 ， 肌 病
瑞 舒 伐 他 汀 1 0 头 痛 ， 失 眠 ， 抑 郁 ， 腹 泻 ， 腹 痛 ， 恶 心 ， 消 化 不 良 ， 肝 酶 升 高 ， 肌 病
匹 伐 他 汀 2 头 痛 ， 失 眠 ， 抑 郁 ， 腹 泻 ， 腹 痛 ， 恶 心 ， 消 化 不 良 ， 肝 酶 升 高 ， 肌 病
烟 酸 缓 释 片 5 0 0 ~ 2 0 0 0 胃 肠 道 反 应 ， 颜 面 潮 红 ， 高 血 糖 ， 高 尿 酸 （ 或 痛 风 ）
考 来 烯 胺 4 0 0 0 ~ 1 6 0 0 0 胃 肠 不 适 ， 便 秘
考 来 替 泊 5 0 0 0 ~ 2 0 0 0 0 胃 肠 不 适 ， 便 秘
考 来 维 仑 3 8 0 0 ~ 4 5 0 0 胃 肠 不 适 ， 便 秘
依 折 麦 布 1 0 头 痛 ， 恶 心 ， 偶 见 肝 酶 、 肌 酶 升 高
多 廿 烷 醇 5 ~ 2 0 偶 见 皮 疹
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 7 3 2 · 中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7
列 本 脲 ） 。 要 根 据 患 者 特 定 的 身 体 状 况 避 免 使 用 可 （ 二 ） 诊 治 流 程
能对 患者 有潜 在不 良影 响的 药物 。 肾功 能不 全的 患 如 糖 尿 病 患 者 出 现 交 感 神 经 过 度 兴 奋 （ 如 心
者 要 慎 用 主 要 从 肾 脏 排 泄 的 药 物 ； 心 力 衰 竭 的 患 者 悸 、 焦 虑 、 出 汗 、 头 晕 、 手 抖 、 饥 饿 感 等 ） 或 中 枢 神 经
要 慎 用 加 重 心 脏 负 荷 的 药 物 ； 骨 质 疏 松 的 患 者 要 慎 症 状 （ 如 神 志 改 变 、 认 知 障 碍 、 抽 搐 和 昏 迷 ） 时 应 考
用 影 响 骨 代 谢 的 药 物 ； 严 重 缺 氧 状 态 下 要 慎 用 可 能 虑 低 血 糖 的 可 能 ， 及 时 检 测 血 糖 。 糖 尿 病 患 者 只 要
导 致 乳 酸 增 高 的 药 物 等 。 此 外 ， 在 必 须 使 用 对 比 剂 血 糖 水 平 < 3 . 9 m m o l / L 就 属 低 血 糖 范 畴 。 低 血 糖 诊
［ 7 ］
情 况 下 ， 使 用 前 后 要 鼓 励 患 者 多 饮 水 ， 并 短 期 停 用 二 治 流 程 见 图 3 。
甲 双 胍 。 对 胰 岛 素 的 使 用 ， 要 充 分 考 虑 到 患 者 胰 岛 二 、 高 血 糖 危 象
素 治 疗 的 获 益 、 使 用 的 便 利 性 和 可 能 出 现 的 问 题 ， 还 高 血 糖 危 象 包 括 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 （ d i a b e t i c
需 要 斟 酌 患 者 的 视 力 、 双 手 配 合 精 细 操 作 的 能 力 、 出 k e t o a c i d o s i s ， D K A ） 和 高 血 糖 高 渗 状 态
（ h y p e r g l y c e m i c h y p e r o s m o l a r s t a t u s ， H H S ） ， 临 床 上
现低 血糖 时的 自我 应对 能力 等因 素 。 对空 腹血 糖升
糖 尿 病 患 者 如 出 现 原 因 不 明 的 恶 心 呕 吐 、 腹 痛 、 酸 中
高为 主的 患者 应首 选基 础胰 岛素 治疗 。 在使 用短 效
毒 、 脱 水 、 休 克 、 神 志 改 变 、 昏 迷 ， 尤 其 是 呼 吸 有 酮 味
或预 混胰 岛素 及其 类似 物时 要注 意模 拟生 理性 胰岛
素分 泌的 模式 。 应及 时评 估患 者的 健康 状态 并调 整 （ 烂 苹 果 味 ） 、 血 压 低 而 尿 量 多 者 ， 且 血 糖 ≥
降 糖 治 疗 目 标 和 用 药 方 案 ， 根 据 需 要 将 复 杂 的 治 疗 1 6 . 7 m m o l / L ， 应 考 虑 高 血 糖 危 象 ， 尽 快 进 行 转 诊 。
方 案 进 行 简 化 ， 对 获 益 不 明 确 的 患 者 应 考 虑 非 强 化 转 诊 前 推 荐 建 立 静 脉 通 道 ， 给 予 静 脉 滴 注 生 理 盐 水
［ 7 ］
治 疗 。 根 据 健 康 状 况 分 层 的 老 年 糖 尿 病 患 者 血 糖 、 补 液 治 疗 。 高 血 糖 危 象 常 见 诱 因 有 胰 岛 素 治 疗 不
［ 8 ］
血压 、 血脂治疗建议见表 1 3 。 当 或 停 用 、 感 染 、 使 用 影 响 碳 水 化 合 物 代 谢 的 药 物
（ 如 糖 皮 质 激 素 ） 、 心 肌 梗 死 、 创 伤 、 手 术 、 妊 娠 、 分 娩 、
糖 尿 病 急 性 并 发 症 的 识 别 和 处 理 精神刺激及医疗资源缺乏导致的治疗不及时等 。
（ 一 ） D K A
一 、 低 血 糖 D K A 是 由 于 胰 岛 素 不 足 和 升 糖 激 素 不 适 当 升
（ 一 ） 低 血 糖 分 级 标 准 高 引 起 的 糖 、 脂 肪 和 蛋 白 代 谢 严 重 紊 乱 综 合 征 ， 临
1 . 1 级 低 血 糖 ： 血 糖 < 3 . 9 m m o l / L 且 ≥ 床 以 高 血 糖 、 高 血 酮 和 代 谢 性 酸 中 毒 为 主 要 表 现 。
3 . 0 m m o l / L 。 D K A 的 发 生 常 有 诱 因 ， 包 括 急 性 感 染 、 胰 岛 素 不 适
2 . 2 级 低 血 糖 ： 血 糖 < 3 . 0 m m o l / L 。 当 减 量 或 突 然 中 断 治 疗 、 饮 食 不 当 、 胃 肠 疾 病 、 卒
3 . 3 级 低 血 糖 ： 没 有 特 定 血 糖 界 限 ， 伴 有 意 识 中 、 心 肌 梗 死 、 创 伤 、 手 术 、 妊 娠 、 分 娩 、 精 神 刺 激 等 。
和 / 或 躯 体 改 变 的 严 重 事 件 ， 需 要 他 人 帮 助 的 低 1 . 临 床 表 现 ： D K A 分 为 轻 度 、 中 度 和 重 度 。 仅
血 糖 。 有 酮 症 而 无 酸 中 毒 称 为 糖 尿 病 酮 症 ； 轻 、 中 度 D K A
表 1 3 根 据 患 者 健 康 状 况 分 层 的 老 年 糖 尿 病 患 者 血 糖 、 血 压 、 血 脂 治 疗 建 议
血 糖 目 标 值 （ m m o l / L ）
合 理 的
健 康 状 况 血 压 目 标 值
评 估 H b A 1 c 调 脂 治 疗
空 腹 或
分 层 （ m m H g ）
d
睡 前
目 标 （ % ）
餐 前
a
健 康 较 长 的 预 期 寿 命 < 7 . 5 5 . 0 ~ 7 . 2 5 . 0 ~ 8 . 3 < 1 4 0 / 9 0 使 用 他 汀 类 药 物 ， 除 非 有 禁
忌 或 不 能 耐 受
复 杂 或 中 等 程 度 中 等 长 度 的 预 期 寿 命 ， 高 治 疗 负 担 ， < 8 . 0 5 . 0 ~ 8 . 3 5 . 6 ~ 1 0 . 0 < 1 4 0 / 9 0 使 用 他 汀 类 药 物 ， 除 非 有 禁
b
健 康 低 血 糖 风 险 较 高 ， 跌 倒 风 险 高 忌 或 不 能 耐 受
非 常 复 杂 或 健 康 有 限 的 预 期 寿 命 ， 治 疗 获 益 不 确 定 < 8 . 5 5 . 6 ~ 1 0 . 0 6 . 1 ~ 1 1 . 1 < 1 5 0 / 9 0 评 估 使 用 他 汀 类 药 物 的 获
c
状 况 较 差 益 （ 二 级 预 防 为 主 ）
a b
注 ： H b A 1 c 为 糖 化 血 红 蛋 白 A 1 c ； 健 康 为 合 并 较 少 的 慢 性 疾 病 ， 完 整 的 认 知 和 功 能 状 态 ； 复 杂 或 中 等 程 度 健 康 指 多 种 （ 3 种 以 上 ） 并 存 的
慢 性 疾 病 ， 或 2 项 以 上 日 常 生 活 活 动 需 要 器 械 辅 助 ， 或 轻 到 中 度 的 认 知 功 能 障 碍 ， 其 中 并 存 的 慢 性 疾 病 需 要 达 到 药 物 或 生 活 方 式 干 预 的 程 度 ，
c
包 括 关 节 炎 、 肿 瘤 、 充 血 性 心 力 衰 竭 、 抑 郁 、 肺 气 肿 、 跌 倒 、 高 血 压 、 尿 / 便 失 禁 、 3 期 以 上 慢 性 肾 脏 病 、 心 肌 梗 死 、 卒 中 ； 非 常 复 杂 或 健 康 状 况 较 差
指 需 要 长 期 护 理 ， 慢 性 疾 病 终 末 期 ， 或 2 项 以 上 日 常 生 活 活 动 不 能 独 立 完 成 ， 或 轻 到 中 度 的 认 知 功 能 障 碍 ， 其 中 慢 性 疾 病 终 末 期 是 单 一 的 终 末
期 慢 性 疾 病 ， 3 ~ 4 期 充 血 性 心 力 衰 竭 、 氧 依 赖 性 肺 疾 病 、 需 要 透 析 的 慢 性 肾 脏 病 、 不 能 控 制 的 转 移 癌 ， 可 导 致 明 显 的 症 状 或 功 能 受 损 ， 明 显 减 少
d
预 期 寿 命 ； 更 低 的 H b A 1 c 治 疗 目 标 仅 适 用 于 没 有 反 复 或 严 重 低 血 糖 ， 或 没 有 治 疗 负 担 的 个 体 ； H b A 1 c 为 8 . 5 % 相 当 于 平 均 血 糖 水 平 1 1 . 1 m m o l /
L ， 不 推 荐 更 宽 松 的 超 过 8 . 5 % 的 H b A 1 c 控 制 目 标 ， 因 为 患 者 会 更 频 繁 地 暴 露 于 高 血 糖 ， 导 致 急 性 并 发 症 （ 如 尿 糖 、 脱 水 、 高 血 糖 高 渗 透 状 态 、 伤
口 不 愈 合 等 ） 发 生 风 险 增 加 ； 1 m m H g = 0 . 1 3 3 k P a
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7 · 7 3 3 ·
降 低 病 死 率 。 对 无 酸 中 毒 仅 有 酮 症
J
者 ， 需 适 当 补 充 液 体 和 胰 岛 素 治 疗 ，
直 到 酮 体 消 失 。 D K A 具 体 治 疗 方 式
详 见 《 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南
［ 8 ］
aJ
J
J 5 0%
20~40 ml
（ 2 0 2 0 年 版 ） 》 。
在 基 层 医 疗 机 构 怀 疑 或 确 诊
D K A 后 需 立 即 建 立 静 脉 通 道 ， 给 予
<3.0 mmol/L J
<3.9 mmol/L J
I3.9 mmol/L J
静 脉 滴 注 生 理 盐 水 补 液 治 疗 ， 及 时
50%
60 ml
1 h J
转 诊 。
（ 二 ） H H S
●
J
H H S 是 糖 尿 病 的 严 重 急 性 并 发
●
I
●
●
●
症 之 一 ， 临 床 以 严 重 高 血 糖 而 无 明
●
J
显 D K A 、 血 浆 渗 透 压 显 著 升 高 、 脱 水
图 3 低 血 糖 诊 治 流 程
和 意 识 障 碍 为 特 征 。
除 酮 症 外 ， 还 有 轻 至 中 度 酸 中 毒 ； 重 度 是 指 酸 中 毒
1 . 临 床 表 现 ： H H S 起 病 隐 匿 ， 一 般 从 开 始 发 病
伴 意 识 障 碍 （ D K A 昏 迷 ） ， 或 虽 无 意 识 障 碍 ， 但 血 清
到 出 现 意 识 障 碍 需 要 1 ~ 2 周 ， 偶 尔 急 性 起 病 ， 约
碳 酸 氢 根 低 于 1 0 m m o l / L 。 D K A 常 呈 急 性 发 病 。 在
3 0 % ~ 4 0 % 无 糖 尿 病 病 史 。 常 先 出 现 口 渴 、 多 尿 和
D K A 发 病 前 数 天 可 有 多 尿 、 烦 渴 多 饮 和 乏 力 症 状
乏 力 等 糖 尿 病 症 状 ， 或 原 有 症 状 进 一 步 加 重 ， 多 食
的 加 重 ， 失 代 偿 阶 段 出 现 食 欲 减 退 、 恶 心 、 呕 吐 、 腹
不 明 显 ， 有 时 甚 至 厌 食 。 病 情 逐 渐 加 重 出 现 典 型 症
痛 ， 常 伴 头 痛 、 烦 躁 、 嗜 睡 等 症 状 ， 呼 吸 深 快 ， 呼 气 中
状 ， 主 要 表 现 为 脱 水 和 神 经 系 统 症 状 和 体 征 。 通 常
有 烂 苹 果 味 （ 丙 酮 气 味 ） ； 病 情 进 一 步 发 展 ， 出 现 严
患 者 的 血 浆 渗 透 压 > 3 2 0 m m o l / L （ > 3 2 0 m O s m / L ） 时 ，
重 失 水 现 象 ， 尿 量 减 少 、 皮 肤 黏 膜 干 燥 、 眼 球 下 陷 ，
即 可 以 出 现 精 神 症 状 ， 如 淡 漠 、 嗜 睡 等 ； 当 血 浆 渗 透
脉 快 而 弱 ， 血 压 下 降 、 四 肢 厥 冷 ； 到 晚 期 ， 各 种 反 射
压 > 3 5 0 m m o l / L 时 ， 可 出 现 定 向 力 障 碍 、 幻 觉 、 上 肢
迟 钝 甚 至 消 失 ， 终 至 昏 迷 。
拍 击 样 粗 震 颤 、 癫 痫 样 发 作 、 偏 瘫 、 偏 盲 、 失 语 、 视 觉
2 . 实 验 室 检 查 ： 首 要 的 实 验 室 检 查 应 包 括 血 常
障 碍 、 昏 迷 和 阳 性 病 理 征 。
规 、 血 糖 、 血 尿 素 氮 、 血 肌 酐 、 血 酮 体 、 血 电 解 质 、 血
2 . 诊 断 ： H H S 的 实 验 室 诊 断 参 考 标 准 是 ： （ 1 ） 血
渗 透 压 、 血 气 分 析 、 尿 常 规 、 尿 酮 体 、 心 电 图 等 。 若
糖 ≥ 3 3 . 3 m m o l / L ； （ 2 ） 有 效 血 浆 渗 透 压 ≥ 3 2 0 m m o l / L ；
-
怀 疑 合 并 感 染 还 应 进 行 血 、 尿 和 咽 部 的 细 菌 培 养 。
（ 3 ） 血 清 H C O ≥ 1 8 m m o l / L 或 动 脉 血 p H ≥ 7 . 3 0 ； （ 4 ）
3
3 . 诊 断 ： 如 血 清 酮 体 升 高 （ 血 酮 体 ≥ 3 m m o l / L ） 尿 糖 呈 强 阳 性 ， 而 血 清 酮 体 及 尿 酮 体 阴 性 或 为 弱 阳
或 尿 糖 和 酮 体 阳 性 （ + + 以 上 ） 伴 血 糖 增 高 （ 血 糖 > 性 ； （ 5 ） 阴 离 子 间 隙 < 1 2 m m o l / L 。
1 3 . 9 m m o l / L ） ， 血 p H （ p H < 7 . 3 ） 和 / 或 二 氧 化 碳 结 合 3 . 治 疗 ： 治 疗 原 则 主 要 包 括 积 极 补 液 ， 纠 正 脱
-
力 降 低 （ H C O < 1 8 m m o l / L ） ， 无 论 有 无 糖 尿 病 病 史 ， 水 ； 小 剂 量 胰 岛 素 静 脉 输 注 控 制 血 糖 ； 纠 正 水 、 电 解
3
都 可 诊 断 为 D K A 。 具 体 诊 断 标 准 见 表 1 4 。 质 和 酸 碱 失 衡 以 及 去 除 诱 因 和 治 疗 并 发 症 。 具 体
4 . 治 疗 ： D K A 的 治 疗 原 则 为 尽 快 补 液 以 恢 复 血 治 疗 方 式 详 见 《 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 （ 2 0 2 0 年
［ 8 ］
容 量 、 纠 正 失 水 状 态 ， 降 低 血 糖 ， 纠 正 电 解 质 及 酸 碱 版 ） 》 。 在 基 层 医 疗 机 构 怀 疑 或 确 诊 H H S 后 需 立
平 衡 失 调 ， 同 时 积 极 寻 找 和 消 除 诱 因 ， 防 治 并 发 症 ， 即 建 立 静 脉 通 道 ， 给 予 静 脉 滴 注 生 理 盐 水 补 液 治
表 1 4 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 （ D K A ） 的 诊 断 标 准
-
血 糖 血 清 H C O 血 浆 有 效 阴 离 子 间 隙
a
3
D K A 动 脉 血 p H 尿 酮 体 血 酮 意 识 状 态
b c
（ m m o l / L ） （ m m o l / L ） 渗 透 压 （ m m o l / L ）
轻 度 > 1 3 . 9 7 . 2 5 ~ 7 . 3 0 1 5 ~ 1 8 阳 性 升 高 可 变 > 1 0 清 醒
中 度 > 1 3 . 9 7 . 0 0 ~ < 7 . 2 5 1 0 ~ < 1 5 阳 性 升 高 可 变 > 1 2 清 醒 / 嗜 睡
重 度 > 1 3 . 9 < 7 . 0 0 < 1 0 阳 性 升 高 可 变 > 1 2 木 僵 / 昏 迷
a b + + c + -
注 ： 硝 普 盐 反 应 方 法 ； 血 浆 有 效 渗 透 压 的 计 算 公 式 为 2 × ［ ( N a ］ + ［ K ］ ) ( m m o L / L ) + 血 糖 （ m m o l / L ) ； 阴 离 子 间 隙 的 计 算 式 为 ［ N a ］ - ［ C l +
-
H C O ］ ( m m o L / L )
3
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 7 3 4 · 中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7
疗 ， 及 时 转 诊 。 α ： 女 性 = - 0 . 3 2 9 ， 男 性 = - 0 . 4 1 1 ； m i n 为 S C r / κ 与 1 的
较 小 值 ； m a x 为 S C r / κ 与 1 的 较 大 值 ） 。 也 可 通 过 网
糖 尿 病 慢 性 并 发 症 管 理 站 w w w . n k d e p . n i h . g o v 进 行 计 算 （ 输 入 相 应 的 年 龄 、
性 别 、 血 肌 酐 水 平 ） 。
［ 8 ］
一 、 糖 尿 病 肾 脏 病
C K D 分 期 见 表 1 5 。
（ 一 ） 定 义
表 1 5 慢 性 肾 脏 病 （ C K D ） 分 期
慢 性 肾 脏 病 （ c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e ， C K D ） 包 括
e G F R （ m l ·
C K D 分 期 肾 脏 损 害 程 度
- 1 - 2
各 种 原 因 引 起 的 慢 性 肾 脏 结 构 和 功 能 障 碍 。 糖 尿 m i n · 1 . 7 3 m ）
a
1 期 （ G 1 ） 肾 脏 损 伤 伴 e G F R 正 常 ≥ 9 0
病 肾 脏 病 是 指 由 糖 尿 病 所 致 的 C K D ， 病 变 可 累 及 全
a
［ 8 ］ 2 期 （ G 2 ） 肾 脏 损 伤 伴 e G F R 轻 度 下 降 6 0 ~ 8 9
肾 （ 包 括 肾 小 球 、 肾 小 管 、 肾 间 质 等 ） 。
3 a 期 （ G 3 a ） e G F R 轻 中 度 下 降 4 5 ~ 5 9
（ 二 ） 筛 查
3 b 期 （ G 3 b ） e G F R 中 重 度 下 降 3 0 ~ 4 4
推 荐 基 层 医 疗 卫 生 机 构 为 所 有 2 型 糖 尿 病 患
4 期 （ G 4 ） e G F R 重 度 下 降 1 5 ~ 2 9
者 每 年 至 少 进 行 1 次 肾 脏 病 变 筛 查 ， 包 括 尿 常 规 、
5 期 （ G 5 ） 肾 衰 竭 < 1 5 或 透 析
a
U A C R 和 血 肌 酐 测 定 （ 计 算 e G F R ） 。 没 有 能 力 开 展
注 ： e G F R 为 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 ； 肾 脏 损 伤 定 义 为 白 蛋 白 尿 ，
［ 7 ］
即 尿 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 （ U A C R ） ≥ 3 0 m g / g ， 或 病 理 、 尿 液 、 血 液 或 影 像
U A C R 检 测 的 ， 应 转 至 上 级 医 院 检 测 。
学 检 查 异 常
（ 三 ） 诊 断 与 分 期
糖 尿 病 肾 脏 病 通 常 是 根 据 U A C R 增 高 或 e G F R
（ 四 ） 治 疗
下 降 ， 同 时 排 除 其 他 C K D 而 做 出 的 临 床 诊 断 。 以
1 . 生 活 方 式 干 预 ： 如 合 理 控 制 体 重 、 糖 尿 病 饮
下 情 况 应 考 虑 非 糖 尿 病 肾 脏 病 并 及 时 转 诊 至 上 级
食 、 戒 烟 及 适 当 运 动 等 。
医 院 ： 活 动 性 尿 沉 渣 异 常 （ 血 尿 、 蛋 白 尿 伴 血 尿 、 管
- 1 - 1
2 . 营 养 治 疗 ： 推 荐 蛋 白 摄 入 量 约 0 . 8 g · k g · d 。
型 尿 ） 、 短 期 内 e G F R 迅 速 下 降 、 不 伴 糖 尿 病 视 网 膜
蛋 白 质 来 源 应 以 优 质 蛋 白 为 主 ， 必 要 时 可 补 充 复 方
病 变 （ 特 别 是 1 型 糖 尿 病 ） 、 短 期 内 U A C R 迅 速 增 高
α ? 酮 酸 制 剂 。
或 出 现 肾 病 综 合 征 。 值 得 注 意 的 是 ， 视 网 膜 病 变 并
3 . 控 制 血 糖 ： S G L T ? 2 i 和 G L P ? 1 R A 有 降 糖 之 外
非 诊 断 2 型 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 肾 脏 病 的 必 备 条 件 。
的 肾 脏 保 护 作 用 。 部 分 降 糖 药 需 要 根 据 肾 功 能 调
病 理 诊 断 为 糖 尿 病 肾 脏 病 的 金 标 准 ， 病 因 难 以 鉴 别
整 剂 量 ； 需 根 据 患 者 的 血 糖 情 况 及 肾 功 能 分 期 选 择
时 可 行 肾 穿 刺 病 理 检 查 ， 但 不 推 荐 糖 尿 病 患 者 常 规
合 适 的 降 糖 药 物 （ 参 见 附 件 1 ） 。
行 肾 脏 穿 刺 活 检 。
4 . 控 制 血 压 ： 推 荐 > 1 8 岁 非 妊 娠 糖 尿 病 患 者 血 压
推 荐 采 用 随 机 尿 测 定 U A C R 。 2 4 h 尿 白 蛋 白
应 控 制 在 1 3 0 / 8 0 m m H g 以 下 。 对 糖 尿 病 伴 高 血 压 且
定 量 与 U A C R 诊 断 价 值 相 当 ， 但 前 者 操 作 较 为 繁
- 1 - 2
U A C R > 3 0 0 m g / g 或 e G F R < 6 0 m l · m i n · 1 . 7 3 m 的 患
琐 。 随 机 尿 U A C R ≥ 3 0 m g / g 为 尿 白 蛋 白 排 泄 增 加 。
者 ， 强 烈 推 荐 A C E I 或 A R B 类 药 物 治 疗 。 对 伴 高 血
在 3 ~ 6 个 月 内 重 复 检 查 U A C R ， 3 次 中 有 2 次 尿 白 蛋
压 且 U A C R 3 0 ~ 3 0 0 m g / g 的 糖 尿 病 患 者 ， 推 荐 首 选
白 排 泄 增 加 ， 排 除 感 染 等 其 他 因 素 即 可 诊 断 白 蛋 白
A C E I 或 A R B 类 药 物 治 疗 。 对 不 伴 高 血 压 但
尿 。 临 床 上 常 将 U A C R 3 0 ~ 3 0 0 m g / g 称 为 微 量 白 蛋
U A C R ≥ 3 0 m g / g 的 糖 尿 病 患 者 ， 使 用 A C E I 或 A R B
白 尿 ， U A C R > 3 0 0 m g / g 称 为 大 量 白 蛋 白 尿 。 U A C R
类 药 物 可 延 缓 蛋 白 尿 进 展 。 治 疗 期 间 应 定 期 随 访
升 高 与 e G F R 下 降 、 心 血 管 事 件 、 死 亡 风 险 增 加 密 切
U A C R 、 血 肌 酐 、 血 钾 水 平 ， 调 整 治 疗 方 案 。 用 药
相 关 。 U A C R 测 定 存 在 较 多 影 响 因 素 ， 如 感 染 、 发
2 个 月 内 血 肌 酐 升 高 幅 度 > 3 0 % 常 常 提 示 肾 缺 血 ，
热 、 显 著 高 血 糖 、 显 著 高 血 压 、 2 4 h 内 运 动 、 心 力 衰
应 停 用 A C E I 或 A R B 类 药 物 。
竭 、 月 经 等 ， 结 果 分 析 时 应 考 虑 这 些 因 素 。
5 . 纠 正 血 脂 异 常 ： 部 分 调 脂 药 物 需 要 根 据 肾 功
推 荐 每 年 检 测 血 肌 酐 （ s e r u m c r e a t i n i n e ， S C r ） 水
能 调 整 剂 量 （ 参 见 附 件 3 ） 。
平 ， 并 采 用 慢 性 肾 脏 病 流 行 病 学 协 作 组 （ C K D ? E P I ）
- 1
［ 1 4 ］
6 . 透 析 治 疗 和 移 植 ： 当 e G F R < 6 0 m l · m i n ·
公 式 计 算 e G F R 。
- 2
α
1 . 7 3 m 时 ， 应 评 估 并 治 疗 潜 在 的 C K D 并 发
e G F R = 1 4 1 × m i n （ S C r / κ ， 1 ） × m a x （ S C r / κ ，
- 1 . 2 0 9 年 龄 - 1 - 2
症 ； < 3 0 m l · m i n · 1 . 7 3 m 时 ， 应 积 极 咨 询 肾 脏 专
1 ） × 0 . 9 9 3 ［ × 1 . 0 1 8 如 为 女 性 ］ （ 其 中 S C r 为 血 肌
酐 水 平 ， 单 位 为 μ m o l / L ； κ ： 女 性 = 6 1 . 9 ， 男 性 = 7 9 . 6 ； 科 ， 评 估 是 否 应 当 接 受 肾 脏 替 代 治 疗 。
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7 · 7 3 5 ·
二 、 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 1 m 处 逐 渐 移 近 被 检 者 ， 直 到 能 正 确 辨 认 为 止 ， 并 记
（ 一 ） 定 义 录 距 离 。 例 如 ， 被 检 者 可 辨 认 2 5 c m 处 手 指 数 目 ，
因 高 血 糖 引 起 视 网 膜 微 血 管 发 生 病 变 ， 毛 细 血 则 记 录 为 “ 指 数 / 2 5 c m ” 。 b 记 录 手 动 ： 如 在 眼 前
管 周 围 细 胞 坏 死 、 血 管 屏 障 功 能 受 损 ， 血 管 内 液 体
5 c m 处 仍 不 能 辨 认 指 数 ， 则 检 查 者 在 受 试 者 前 摆
渗 出 至 组 织 中 ， 是 糖 尿 病 最 常 见 的 微 血 管 并 发 症 之 手 ， 记 录 能 辨 认 手 动 （ H M ） 。 如 果 受 检 者 可 正 确 判
一 ， 处 于 工 作 年 龄 人 群 第 一 位 的 不 可 逆 性 致 盲 性 断 手 动 ， 记 录 为 H M 。 c 记 录 光 感 ： 受 检 者 如 不 能 正
疾 病 。 确 判 断 手 动 ， 则 检 查 光 感 ， 用 手 电 照 射 受 检 眼 。 如
（ 二 ） 筛 查
果 受 检 者 判 断 正 确 ， 记 录 为 光 感 。 如 果 判 断 不 正
2 型 糖 尿 病 患 者 应 在 诊 断 后 进 行 首 次 综 合 性
确 ， 则 记 录 为 无 光 感 。 记 录 测 试 的 实 际 值 。 远 视 力
眼 检 查 。 随 后 ， 无 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 者 ， 至 少 每 年 检 查 操 作 流 程 见 图 4 。
进 行 1 次 复 查 。 有 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 者 ， 则 应 增 加 视 力 记 录 有 多 种 方 法 ， 常 用 小 数 记 录 法 、 5 分
检 查 频 率 ， 其 中 ， 轻 度 非 增 殖 期 视 网 膜 病 变 患 者 每
记 录 法 ， 小 数 记 录 法 和 5 分 记 录 法 之 间 换 算 见 表
年 1 次 ， 中 度 非 增 殖 期 病 变 患 者 每 3 ~ 6 个 月 1 次 ， 重
1 6 。 根 据 所 用 视 力 表 规 定 的 记 录 方 式 记 录 。
度 非 增 殖 性 病 变 患 者 每 3 个 月 1 次 。 在 没 有 条 件 全
（ 2 ） 小 孔 视 力 检 查 ： 小 孔 检 查 是 用 于 判 断 视 力
面 开 展 由 眼 科 医 师 进 行 眼 部 筛 查 的 情 况 下 ， 由 经 培
差 是 由 于 屈 光 不 正 还 是 其 他 眼 部 疾 病 所 致 的 简 单
训 的 技 术 人 员 使 用 免 散 瞳 眼 底 照 相 机 ， 拍 摄 至 少
方 法 。 小 孔 检 查 的 重 要 性 在 于 它 有 助 于 判 断 受 检
2 张 分 别 以 黄 斑 及 视 乳 头 为 中 心 的 4 5 ° 角 的 眼 底 后
者 视 力 是 否 配 戴 眼 镜 后 会 提 高 （ 屈 光 不 正 ） 或 是 否
极 部 彩 色 照 片 ， 进 行 分 级 诊 断 。 鼓 励 基 层 医 疗 卫 生
有 屈 光 不 正 之 外 的 疾 病 影 响 受 检 者 视 力 ， 如 斜 视 或
机 构 将 人 工 智 能 辅 助 诊 断 工 具 应 用 于 糖 尿 病 视 网
其 他 眼 科 疾 病 （ 如 白 内 障 ， 青 光 眼 或 其 他 眼 病 ） 。 一
膜 病 变 的 筛 查 、 诊 断 和 随 访 。
般 认 为 ， 任 一 眼 远 视 力 低 于 4 . 5 （ 0 . 3 ） ， 需 检 查 小 孔
1 . 视 力 检 查 ：
视 力 。
（ 1 ） 远 视 力 检 查 ： 被 测 者 裸 眼 检 查 视 力 测 得 的
小 孔 视 力 的 检 查 方 法 和 结 果 解 释 ： 小 孔 板 或 小
视 力 结 果 ， 称 为 裸 眼 视 力 。 被 测 者 配 戴 常 规 的 远 矫
孔 眼 镜 一 般 由 黑 色 塑 料 制 作 而 成 （ 图 5 ） ， 如 果 没 有
正 眼 镜 （ 或 角 膜 接 触 镜 ） 测 得 的 视 力 结 果 ， 称 为 戴 镜
的 话 ， 可 用 硬 纸 板 自 制 。 小 孔 板 上 可 有 一 个 至 多 个
视 力 。
小 孔 ， 孔 的 大 小 约 为 1 . 0 m m 至 1 . 5 m m 。 检 查 小 孔
视 力 检 测 程 序 ： ① 被 测 者 手 持 遮 掩 板 遮 一 只 眼
视 力 时 ， 受 检 者 需 通 过 小 孔 板 上 的 小 孔 注 视 远 视 力
并 不 要 眯 眼 睛 ， 遮 盖 眼 不 要 压 迫 眼
球 。 一 般 先 测 右 眼 ， 后 测 左 眼 。 ② 展
I
示 视 力 表 ， 鼓 励 被 测 者 尽 量 读 出 尽 可
II
能 小 的 视 标 直 至 在 一 行 中 有 半 数 的
视 标 读 错 ， 该 行 的 上 一 行 就 是 被 检 测
PJ
者 的 视 力 。 ③ 遮 盖 另 一 只 眼 重 复 以
J
J
上 测 量 。 ④ 如 果 被 测 者 在 5 m 处 不 J
JV
P
J
能 看 到 最 大 的 0 . 1 视 标 ， 让 被 测 者 走
J
近 视 标 直 至 能 阅 读 视 标 。 记 录 能 看
P
J
清 最 大 视 标 的 距 离 ， 换 算 成 远 距 视
P
P
J
J
力 。 记 录 的 视 力 为 0 . 1 × 被 检 者 与 视
J
力 表 的 距 离 （ m ） / 5 。 如 被 测 者 在 2 . 5
J J
FP
m 距 离 看 清 设 计 距 离 为 5 m 的 0 . 1 视
J
J
标 ， 则 该 被 测 者 的 视 力 为 0 . 1 × 2 . 5 / 5 =
J
PJII
I
0 . 0 5 。 ⑤ 如 果 被 测 者 在 任 何 距 离 都
I
I
I
I
J
不 能 看 到 最 大 的 视 标 ， 则 a 记 录 指
数 ： 检 查 者 在 被 检 者 眼 前 方 伸 出 不 同
数 目 的 手 指 ， 嘱 其 辨 认 手 指 数 目 ， 由
图 4 远 视 力 检 查 操 作 流 程
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 7 3 6 · 中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7
表 1 6 小 数 记 录 法 和 5 分 记 录 法 之 间 换 算 表
5 分 视 力 表 小 数 视 力 表 5 分 视 力 表 小 数 视 力 表
3 . 5 0 . 0 3 4 . 5 0 . 3
3 . 6 0 . 0 4 4 . 6 0 . 4
3 . 7 0 . 0 5 4 . 7 0 . 5
3 . 8 0 . 0 6 4 . 8 0 . 6
3 . 9 0 . 0 8 4 . 9 0 . 8
图 6 免 散 瞳 眼 底 相 机 图 像 采 集 6 A 眼 底 视 乳 头 颞 侧 为 中
4 . 0 0 . 1 0 5 . 0 1 . 0
心 6 B 黄 斑 中 心 凹 为 中 心
4 . 1 0 . 1 2 5 . 1 1 . 2
4 . 2 0 . 1 5 5 . 2 1 . 5
档 位 在 + 、 - 或 A ， 当 切 换 到 眼 底 时 监 视 器 中 的 裂 隙
4 . 3 0 . 2 0 5 . 3 2 . 0
4 . 4 0 . 2 5
线 将 不 显 示 在 屏 幕 上 ， 图 像 的 清 晰 度 可 通 过 聚 焦 按
钮 进 行 调 节 。
表 。 检 查 小 孔 视 力 时 需 单 眼 进 行 ， 不 可 同 时 检 查 双
（ 5 ） 拍 摄 时 的 瞳 孔 要 求 ： 瞳 孔 直 径 ≥ 3 . 3 ~ 4 . 0 m m
眼 。 需 注 意 ， 小 孔 仅 用 于 检 查 远 视 力 ， 不 可 用 于 近
（ 非 散 瞳 ） 。
视 力 检 查 。 检 查 步 骤 同 远 视 力 检 查 类 似 ： ① 遮 盖 另
（ 6 ） 拍 摄 要 求 ： ① 先 拍 摄 右 眼 ， 再 拍 摄 左 眼 。 ②
眼 。 ② 将 小 孔 板 置 于 受 检 眼 前 。 ③ 嘱 患 者 通 过 小
应 在 暗 室 情 况 下 进 行 眼 底 照 片 拍 摄 。 ③ 适 时 要 求
孔 注 视 视 力 表 ， 并 说 出 可 辨 识 的 最 小 行 的 视 标 。 ④
患 者 眨 眼 ， 以 确 保 角 膜 清 晰 。 ④ 高 度 近 视 患 者 视 网
记 录 时 需 在 视 力 后 注 明 小 孔 或 “ P H ” ， 如 4 . 7 小 孔
膜 图 像 的 聚 焦 和 清 晰 度 ， 高 度 近 视 患 者 由 于 后 巩 膜
（ 或 4 . 7 P H ） 。
葡 萄 肿 等 原 因 ， 可 能 出 现 整 个 拍 摄 视 野 无 法 清 晰 聚
焦 的 情 况 。 拍 摄 时 应 保 证 视 野 中 病 变 位 置 的 焦 点
清 晰 。
（ 三 ） 诊 断 与 分 期
推 荐 使 用 2 0 0 2 年 国 际 眼 病 学 会 制 定 的 糖 尿 病
视 网 膜 病 变 分 级 标 准 （ 表 1 7 ） ， 该 标 准 将 糖 尿 病 黄
图 5 小 孔 板
斑 水 肿 纳 入 到 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 中 进 行 管 理
［ 8 ］
（ 表 1 8 ） 。
小 孔 检 查 视 力 提 高 ， 说 明 受 检 者 有 未 矫 正 的 屈
光 不 正 。 患 者 需 转 诊 至 眼 科 检 查 ， 可 能 需 配 镜 改 善
表 1 7 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 国 际 临 床 分 级
视 力 。 小 孔 检 查 视 力 提 高 不 能 证 明 眼 睛 没 有 疾 病 ，
标 准 （ 2 0 0 2 年 ）
眼 睛 可 同 时 患 有 屈 光 不 正 和 其 他 眼 病 。 即 使 视 力
病 变 类 型 散 瞳 眼 底 检 查 所 见
差 是 由 屈 光 不 正 引 起 ， 并 且 小 孔 视 力 可 提 高 ， 也 需
无 明 显 视 网 膜 病 变 无 异 常
N P D R
检 查 眼 睛 有 无 其 他 疾 病 。 如 果 小 孔 视 力 低 于
轻 度 仅 有 微 动 脉 瘤
4 . 5 （ 0 . 3 ） ， 受 检 者 需 转 诊 至 眼 科 医 师 处 接 受 检 查 ， 他
中 度 不 仅 存 在 微 动 脉 瘤 ， 还 存 在 轻 于 重 度 N P D R
们 可 能 患 有 其 他 眼 部 疾 病 。
的 表 现
2 . 免 散 瞳 眼 底 相 机 图 像 采 集 ：
重 度 出 现 下 列 任 何 一 个 改 变 ， 但 无 P D R 表 现 ：
（ 1 ） 在 4 个 象 限 中 都 有 多 于 2 0 处 视 网 膜 内 出
（ 1 ） 拍 摄 范 围 ： 4 5 ° ~ 5 5 ° 。
血
（ 2 ） 在 2 个 以 上 象 限 中 有 静 脉 串 珠 样 改 变
（ 2 ） 视 野 确 定 ： 2 张 ， 眼 底 视 乳 头 颞 侧 为 中 心 一
（ 3 ） 在 1 个 以 上 象 限 中 有 显 著 的 视 网 膜 内 微
血 管 异 常
张 ， 黄 斑 中 心 凹 为 中 心 一 张 （ 图 6 ） 。
P D R 出 现 以 下 1 种 或 多 种 体 征 ， 包 括 ： 新 生 血 管
形 成 、 玻 璃 体 积 血 或 视 网 膜 前 出 血
（ 3 ） 图 像 储 存 ： 拍 摄 完 成 后 所 需 要 的 图 像 ， 应 以
注 ： N P D R 为 非 增 殖 期 视 网 膜 病 变 ； P D R 为 增 殖 期 视 网 膜 病 变
全 分 辨 率 保 存 数 字 图 像 。
（ 4 ） 拍 摄 时 的 屈 光 补 偿 ： 分 为 + 、 - 、 0 、 A 4 个 档
（ 四 ） 治 疗
位 。 + 档 （ + 5 . 0 0 D ~ + 2 3 . 0 0 D ） ， 针 对 老 视 眼 、 高 度 远 视
1 . 良 好 地 控 制 血 糖 、 血 压 和 血 脂 可 预 防 或 延 缓
眼 和 无 晶 状 体 眼 ； - 档 （ - 9 . 0 0 D ~ - 2 3 . 0 0 D ） ， 针 对 高 度
糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 进 展 。
近 视 眼 ； A 档 （ + 2 2 . 0 0 D ~ + 4 1 . 0 0 D ） ， 针 对 老 视 眼 、 高
度 远 视 眼 、 无 晶 状 体 眼 、 眼 前 节 照 相 。 若 屈 光 补 偿 2 . 突 发 失 明 或 视 网 膜 脱 离 者 需 立 即 转 诊 眼 科 ；
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7 · 7 3 7 ·
表 1 8 糖 尿 病 黄 斑 水 肿 分 级 （ 2 0 0 2 年 ）
查 等 。 D S P N 的 诊 断 流 程 见 图 7 ， 具 体 可 参 见 《 中 国
［ 8 ］
病 变 严 重 程 度 眼 底 检 查 所 见
2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 （ 2 0 2 0 年 版 ） 》 。
无 明 显 糖 尿 病 黄 后 极 部 无 明 显 视 网 膜 增 厚 或 硬 性 渗 出
（ 四 ） 治 疗
斑 水 肿
1 . 针 对 病 因 治 疗 ： （ 1 ） 血 糖 控 制 。 （ 2 ） 神 经 修 复 ：
有 明 显 糖 尿 病 黄 后 极 部 有 明 显 视 网 膜 增 厚 或 硬 性 渗 出
斑 水 肿
常 用 药 物 有 甲 钴 胺 、 神 经 生 长 因 子 等 。 （ 3 ） 改 善 微 循
轻 度 后 极 部 存 在 部 分 视 网 膜 增 厚 或 硬 性 渗 出 ， 但 远
环 ： 常 用 药 物 为 前 列 腺 素 E 1 、 贝 前 列 素 钠 、 西 洛 他
离 黄 斑 中 心
中 度 视 网 膜 增 厚 或 硬 性 渗 出 接 近 黄 斑 但 未 涉 及 黄
唑 、 己 酮 可 可 碱 、 胰 激 肽 原 酶 、 钙 拮 抗 剂 和 活 血 化 瘀
斑 中 心
类 中 药 等 。 （ 4 ） 其 他 ： 神 经 营 养 因 子 、 肌 醇 、 神 经 节 苷
重 度 视 网 膜 增 厚 或 硬 性 渗 出 涉 及 黄 斑 中 心
酯 和 亚 麻 酸 等 。
2 . 针 对 神 经 病 变 的 发 病 机 制 治 疗 ： （ 1 ） 抗 氧 化
伴 有 任 何 程 度 的 黄 斑 水 肿 ， 中 度 、 重 度 非 增 殖 性 糖
应 激 ： 常 用 药 物 为 α ? 硫 辛 酸 。 （ 2 ） 醛 糖 还 原 酶 抑 制
尿 病 视 网 膜 病 变 及 增 殖 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 糖
剂 ： 常 用 药 物 为 依 帕 司 他 。
尿 病 患 者 ， 应 转 诊 到 对 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 诊 治 有 丰
3 . 疼 痛 管 理 ： 治 疗 痛 性 糖 尿 病 神 经 病 变 的 药 物
富 经 验 的 眼 科 医 师 。
包 括 ： （ 1 ） 抗 惊 厥 药 ： 包 括 普 瑞 巴 林 、 加 巴 喷 丁 、 丙 戊
［ 8 ］
三 、 糖 尿 病 周 围 神 经 病 变
酸 钠 和 卡 马 西 平 等 。 （ 2 ） 抗 抑 郁 药 物 ： 包 括 度 洛 西
糖 尿 病 周 围 神 经 病 变 （ d i a b e t i c p e r i p h e r a l
汀 、 阿 米 替 林 、 丙 米 嗪 和 西 肽 普 兰 等 。 （ 3 ） 阿 片 类 药
n e u r o p a t h y ， D P N ） 是 指 周 围 神 经 功 能 障 碍 ， 包 括 脊
物 （ 曲 马 多 和 羟 考 酮 ） 和 辣 椒 素 等 。 由 于 具 有 成 瘾
神 经 、 颅 神 经 及 植 物 神 经 病 变 ， 其 中 以 糖 尿 病 远 端
性 和 发 生 其 他 并 发 症 的 风 险 较 高 ， 阿 片 类 药 物 不 推
对 称 性 多 发 性 神 经 病 变 （ d i s t a l s y m m e t r i c
荐 作 为 治 疗 痛 性 神 经 病 变 的 一 、 二 线 药 物 。
p o l y n e u r o p a t h y ， D S P N ） 最 具 代 表 性 。
四 、 糖 尿 病 下 肢 动 脉 病 变 与 足 病
（ 一 ） 筛 查
（ 一 ） 定 义
推 荐 基 层 医 疗 卫 生 机 构 为 所 有 2 型 糖 尿 病 患
糖 尿 病 下 肢 动 脉 病 变 通 常 是 指 下 肢 动 脉 粥 样
者 每 年 至 少 进 行 1 次 周 围 神 经 病 变 筛 查 ， 包 括 踝 反
硬 化 性 病 变 （ l o w e r e x t r e m i t y a t h e r o s c l e r o t i c d i s e a s e ，
射 、 针 刺 痛 觉 、 震 动 觉 、 1 0 g 尼 龙 单 丝 压 力 觉 、 温 度
L E A D ） ， 是 外 周 动 脉 疾 病 的 一 个 组 成 成 分 ， 表 现 为
觉 ， 有 条 件 可 进 行 神 经 电 生 理 检 查 。
下 肢 动 脉 的 狭 窄 或 闭 塞 。 糖 尿 病 足 病 是 糖 尿 病 患
（ 二 ） 诊 断 标 准
者 因 下 肢 远 端 神 经 异 常 和 不 同 程 度 的 周 围 血 管 病
（ 1 ） 明 确 的 糖 尿 病 病 史 ； （ 2 ） 诊 断 糖 尿 病 时 或 之
变 导 致 的 足 部 感 染 、 溃 疡 和 / 或 深 层 组 织 破 坏 。 糖
后 出 现 的 神 经 病 变 ； （ 3 ） 出 现 神 经 病 变 的 临 床 症 状 ，
尿 病 高 危 足 指 糖 尿 病 患 者 未 出 现 足 溃 疡 但 存 在 周
如 疼 痛 、 麻 木 、 感 觉 异 常 等 ， 5 项 检 查 （ 踝 反 射 、 震 动
围 神 经 病 变 ， 不 管 是 否 存 在 足 畸 形 或 周 围 动 脉 病 变
觉 、 压 力 觉 、 温 度 觉 、 针 刺 痛 觉 ） 任 意 1 项 异 常 ； 若 无
或 足 溃 疡 史 或 截 肢 （ 趾 ） 史 。
临 床 症 状 ， 则 5 项 检 查 任 意 2 项 异 常 也 可 诊 断 ； （ 4 ）
（ 二 ） 筛 查
除 外 其 他 原 因 所 致 的 神 经 病 变 ， 包 括
具 有 神 经 毒 性 的 药 物 （ 如 化 疗 药 物 ） 、
''631
维 生 素 B 缺 乏 、 颈 腰 椎 疾 病 （ 压 迫 、
JI
1 2
I
狭 窄 、 退 行 性 变 ） 、 脑 梗 死 、 慢 性 炎 症
性 脱 髓 鞘 性 神 经 病 变 、 遗 传 性 神 经 病
变 和 血 管 炎 、 感 染 （ 如 获 得 性 免 疫 缺
陷 综 合 征 ） 及 肾 功 能 不 全 引 起 的 代 谢
毒 物 对 神 经 的 损 伤 。 如 根 据 以 上 检
查 仍 不 能 确 诊 ， 需 要 进 行 鉴 别 诊 断 ，
可 以 进 行 神 经 电 生 理 检 查 。
（ 三 ） 临 床 诊 断 流 程
''631
''631
主 要 根 据 临 床 症 状 和 体 征 ， 临 床
诊 断 有 疑 问 时 ， 可 以 做 神 经 电 生 理 检
图 7 糖 尿 病 远 端 对 称 性 多 发 性 神 经 病 变 （ D S P N ） 诊 断 流 程
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 7 3 8 · 中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7
1 . L E A D 筛 查 ： 对 于 5 0 岁 以 上 的 糖 尿 病 患 者 ， 2 s ， 询 问 患 者 能 否 感 到 尼 龙 丝 ， 并 指 出 部 位 （ 确 保
应 该 常 规 进 行 L E A D 的 筛 查 。 伴 有 L E A D 发 病 危 险 1 0 g 尼 龙 丝 一 头 垂 直 接 触 患 者 皮 肤 ， 按 压 用 力 要 适
因 素 （ 如 合 并 心 脑 血 管 病 变 、 血 脂 异 常 、 高 血 压 、 吸 度 ， 正 好 使 尼 龙 丝 弯 曲 为 佳 ， 用 力 过 轻 或 过 重 均 影
烟 或 糖 尿 病 病 程 5 年 以 上 ） 的 糖 尿 病 患 者 应 该 每 年 响 检 测 结 果 ） 。
至 少 筛 查 1 次 。 对 于 有 足 溃 疡 、 坏 疽 的 糖 尿 病 患 检 测 部 位 ： 1 0 g 尼 龙 丝 每 足 检 查 3 个 部 位 （ 图
者 ， 不 论 其 年 龄 ， 都 应 该 进 行 全 面 的 动 脉 病 变 检 查 8 ） ， 每 个 部 位 检 查 3 次 。 用 1 0 g 尼 龙 丝 一 端 分 别 置
及 评 估 。 于 患 者 一 侧 足 部 的 大 足 趾 、 前 足 底 内 侧 和 前 足 底 外
2 . 糖 尿 病 高 危 足 筛 查 ： 糖 尿 病 高 危 足 筛 查 应 包 侧 （ 图 8 ） ， 用 手 按 尼 龙 丝 一 端 轻 轻 施 压 正 好 使 尼 龙
括 足 外 观 、 神 经 评 估 及 血 管 评 估 。 筛 查 要 点 及 操 作 丝 弯 曲 ， 持 续 约 1 ~ 2 s ， 患 者 在 闭 眼 的 情 况 下 ， 回 答
规 范 如 下 ： 是 否 感 觉 到 尼 龙 丝 的 压 力 及 部 位 （ 左 脚 或 右 脚 ） 。
（ 1 ） 足 外 观 ： 每 个 部 位 的 3 次 检 查 中 ， 其 中 接 触 2 次 、 不 接 触
① 皮 肤 干 燥 情 况 ： a . 干 燥 、 脱 屑 ： 好 发 于 秋 冬 季 1 次 。 并 用 同 样 的 操 作 检 查 患 者 另 一 侧 足 部 。
节 ， 检 查 患 者 小 腿 皮 肤 干 燥 情 况 ， 是 否 有 一 层 皮 屑 。 结 果 评 判 ： 单 个 部
b . 皲 裂 ： 好 发 于 秋 冬 季 节 。 好 发 部 位 是 足 跟 、 足 跖 位 压 力 觉 判 断 标 准 ： 正
外 侧 等 角 质 层 增 厚 或 经 常 摩 擦 的 部 位 ， 临 床 表 现 为 确 回 答 单 个 部 位 3 次
沿 皮 纹 发 展 的 深 浅 、 长 短 不 一 的 裂 隙 ， 皮 损 可 从 无 检 测 中 的 2 次 及 以 上
任 何 感 觉 到 轻 度 刺 痛 或 中 度 触 痛 ， 乃 至 灼 痛 并 伴 有 患 者 ， 判 断 为 该 部 位 压
出 血 。 c . 足 底 胼 胝 ： 俗 称 “ 老 茧 ” ， 是 皮 肤 长 期 受 压 力 觉 存 在 ； 错 误 回 答 单
迫 和 摩 擦 而 引 起 的 手 、 足 皮 肤 局 部 扁 平 角 质 增 生 。 个 部 位 3 次 检 测 中 的
注 ： 1 大 足 趾 ； 2 前 足 底 内 侧 ；
d . 鸡 眼 ： 足 部 皮 肤 局 部 长 期 受 压 和 摩 擦 引 起 的 局 限 2 次 及 以 上 患 者 ， 判 断
3 前 足 底 外 侧
性 、 圆 锥 状 角 质 增 生 。 长 久 站 立 和 行 走 的 人 较 易 发 图 8 1 0 g 尼 龙 丝 检 查 部 位 为 该 部 位 压 力 觉 缺 失 。
生 ， 摩 擦 和 压 迫 是 主 要 诱 因 。 好 发 部 位 是 脚 趾 上 。 左 侧 或 右 侧 脚 的 3 个
② 真 菌 感 染 ： 包 括 足 癣 、 湿 疹 、 灰 指 甲 。 点 的 评 分 标 准 ： 在 每 侧 3 个 部 位 的 检 查 中 ， 只 要 有
③ 畸 形 ： 拇 外 翻 是 指 拇 趾 骨 和 第 一 跖 骨 之 关 节 1 个 部 位 患 者 压 力 觉 缺 失 ， 即 判 断 该 侧 压 力 觉 缺
倾 斜 超 过 1 0 ° 。 夏 柯 关 节 也 被 称 为 神 经 性 关 节 炎 。 失 ； 3 个 部 位 均 能 感 受 到 压 力 觉 ， 则 判 断 该 侧 压 力
关 节 深 部 感 觉 障 碍 ， 对 于 关 节 的 震 荡 、 磨 损 、 挤 压 、 觉 存 在 。
劳 倦 不 能 察 觉 因 而 也 不 能 自 主 地 保 护 和 避 免 ， 而 神 ② 振 动 觉 检 查 （ 1 2 8 H z 音 叉 ） ： a . 患 者 充 分 放
经 营 养 障 碍 又 可 使 修 复 能 力 低 下 ， 使 患 者 在 无 感 觉 松 ， 下 肢 伸 直 ， 脚 放 松 。 b . 在 正 式 检 查 前 先 向 患 者
状 态 下 造 成 了 关 节 软 骨 的 磨 损 和 破 坏 ， 关 节 囊 和 韧 解 释 并 演 示 振 动 感 觉 阈 值 检 测 过 程 ： 敲 击 音 叉 ， 将
带 松 弛 无 力 ， 易 形 成 关 节 脱 位 和 连 枷 状 关 节 。 关 节 音 叉 柄 部 先 接 触 手 部 关 节 部 位 ， 让 其 能 正 确 体 验 振
肿 胀 、 无 痛 、 活 动 范 围 超 常 是 本 病 的 重 要 特 征 。 动 感 觉 。 c . 患 者 仰 卧 位 ， 闭 目 。 d . 检 查 者 取 1 2 8 H z
④ 溃 疡 ： 糖 尿 病 足 溃 疡 主 要 指 糖 尿 病 患 者 在 周 的 音 叉 ， 敲 击 音 叉 使 其 振 动 ， 将 音 叉 柄 垂 直 接 触
围 神 经 病 变 和 周 围 血 管 病 变 的 基 础 上 ， 出 现 由 甲 沟 一 侧 大 拇 趾 跖 趾 关 节 骨 质 突 出 处 ， 询 问 患 者 振 动
炎 、 足 癣 、 磨 破 、 烫 伤 、 处 理 老 茧 不 当 等 原 因 所 造 成 感 觉 。 e . 患 者 注 意 力 集 中 ， 当 感 觉 到 振 动 时 立 即 告
的 足 部 感 染 、 化 脓 、 溃 烂 等 难 以 愈 合 的 伤 口 表 现 。 知 检 查 者 ； 振 动 感 觉 消 失 时 ， 再 次 告 知 检 查 者 ， 检 查
常 见 于 反 复 受 压 的 部 位 如 脚 趾 、 足 底 、 足 边 、 足 背 。 者 记 录 感 觉 的 时 限 ， 判 断 结 果 。 f . 对 侧 操 作 相 同 。
（ 2 ） 周 围 神 经 评 估 ： 结 果 评 判 ： 振 动 觉 正 常 ： 当 患 者 不 能 感 受 到 振
① 触 觉 检 查 （ 1 0 g 尼 龙 丝 ） ： a 在 正 式 检 查 前 ， 检 动 时 ， 检 查 者 观 察 音 叉 显 示 ≥ 6 s 。 振 动 觉 减 弱 ： 当 患
查 者 向 患 者 解 释 检 测 过 程 。 b 检 查 者 取 一 根 特 制 者 不 能 感 受 到 振 动 时 ， 检 查 者 观 察 音 叉 显 示 ≤ 5 s 。
的 1 0 g 尼 龙 丝 ， 先 轻 触 患 者 手 的 皮 肤 ， 使 其 熟 悉 尼 振 动 觉 消 失 ： 患 者 未 察 觉 到 振 动 的 存 在 。
龙 丝 的 感 觉 后 ， 正 式 进 行 检 测 。 c 患 者 仰 卧 位 ， 闭 ③ 踝 反 射 （ 可 选 ） ： 以 叩 诊 锤 作 为 工 具 进 行 踝 反
目 。 d 检 查 者 将 特 制 的 1 0 g 尼 龙 丝 一 头 垂 直 接 触 患 射 检 查 。 患 者 脚 放 置 平 面 上 足 背 屈 3 0 ° ~ 4 5 ° ， 或 跪
者 一 脚 大 拇 趾 腹 ， 用 手 按 尼 龙 丝 另 一 头 轻 轻 施 压 ， 在 椅 子 上 足 自 然 下 垂 。 用 叩 诊 锤 轻 叩 患 者 跟 腱 ， 以
正 好 使 尼 龙 丝 弯 曲 （ C 型 弯 曲 ） ， 接 触 皮 肤 时 间 约 造 成 足 趾 跖 屈 的 踝 反 射 。
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判 断 标 准 ： a 正 常 ： 轻 叩 即 出 现 足 趾 下 弹 的 反 足 部 消 毒 ， 特 别 是 趾 间 的 白 霉 、 浸 渍 ， 足 部 鳞 屑 等 要
射 。 b 减 弱 ： 重 扣 才 出 现 反 射 。 c 消 失 ： 重 扣 仍 无 反 使 用 杀 灭 真 菌 的 药 物 及 时 治 疗 。
射 出 现 。 2 . 要 每 天 检 查 双 足 ： 有 无 肿 胀 、 破 损 ， 注 意 皮 肤
的 颜 色 、 温 度 等 。
④ 针 刺 痛 觉 （ 可 选 ） ： 在 检 测 前 ， 先 将 针 头 接 触
3 . 预 防 足 部 的 外 伤 、 烫 伤 、 冻 伤 ： 要 注 意 房 间 或
受 试 者 手 臂 部 皮 肤 ， 让 其 熟 悉 “ 锐 利 疼 痛 ” 的 感 觉 。
周 围 环 境 的 保 暖 ， 足 部 不 能 用 热 水 袋 或 直 接 烤 火
受 试 者 闭 目 仰 卧 ， 暴 露 双 足 皮 肤 ， 检 查 者 用 针 尖 在
取 暖 ， 更 不 能 应 用 烤 灯 类 物 品 。 要 适 时 修 剪 趾 甲 ，
双 侧 足 部 皮 肤 上 各 任 选 1 个 部 位 ， 轻 轻 刺 碰 ， 左 右
但 不 宜 过 短 ， 边 缘 磨 钝 ， 视 力 较 差 者 不 要 自 己 修 剪
侧 共 2 个 部 位 ； 询 问 受 试 者 是 否 能 感 知 刚 才 那 种
趾 甲 。 不 要 自 行 处 理 “ 鸡 眼 ” 或 自 用 刀 片 切 割 胼 胝 ，
“ 锐 利 疼 痛 ” 。
更 不 能 用 腐 蚀 性 药 物 处 理 “ 鸡 眼 ” 、 足 底 水 疱 。 不 要
结 果 评 判 ： 疼 痛 为 针 刺 痛 觉 存 在 ， 不 疼 痛 为 针
过 度 在 胫 骨 前 及 足 趾 间 搔 抓 ， 以 免 引 起 局 部 感 染 。
刺 痛 觉 缺 失 。
不 要 赤 足 在 地 毯 或 沙 滩 上 行 走 ， 更 不 能 赤 足 在 室
⑤ 温 度 觉 （ 可 选 ） ： 在 检 测 前 ， 先 将 检 测 棒 两 端
外 ， 尤 其 是 各 种 健 身 场 所 的 卵 石 路 等 道 路 上 行 走 。
分 别 接 触 受 试 者 手 臂 部 皮 肤 ， 让 其 熟 悉 检 测 棒 两 端
避 免 去 拥 挤 的 地 方 ， 包 括 公 共 汽 车 、 地 铁 、 购 物 场
的 “ 凉 觉 ” 和 “ 温 觉 ” 。 接 触 时 先 用 非 金 属 端 （ 聚 酯
所 ， 防 止 被 人 误 踩 。
端 ） — — 温 觉 ， 再 用 金 属 端 — — 凉 觉 。 受 试 者 平 卧
4 . 注 意 足 部 的 保 健 ， 选 择 合 适 的 鞋 袜 。 户 外 活
位 ， 放 松 ， 脱 鞋 袜 ， 暴 露 双 脚 ； 分 别 将 检 查 仪 两 端 接
动 时 一 定 要 穿 具 有 保 护 作 用 的 鞋 ， 不 能 穿 各 种 拖
触 患 者 足 背 皮 肤 任 意 一 点 1 ~ 2 s 进 行 检 测 ； 双 侧 各
鞋 ， 凉 鞋 的 暴 露 部 位 也 不 能 过 多 ， 穿 鞋 前 应 习 惯 性
检 查 1 次 ， 共 2 次 。
地 检 查 鞋 内 是 否 有 异 物 。 选 择 浅 色 、 棉 质 的 袜 子 ，
结 果 评 判 ： 能 辨 别 凉 温 觉 者 为 正 常 ， 不 能 辨 别
袜 口 不 能 过 紧 ， 以 免 妨 碍 血 液 循 环 。
凉 温 觉 者 为 异 常 。
5 . 每 年 到 医 院 进 行 下 肢 及 双 足 检 查 ， 通 过 专 科
（ 3 ） 周 围 血 管 评 估 ：
医 师 的 检 查 ， 可 了 解 双 足 的 状 态 ， 是 否 出 现 神 经 、 血
① 足 背 动 脉 搏 动 触 诊 ： 触 诊 时 患 者 取 平 卧 位 ，
管 的 病 变 ， 对 诊 断 和 防 止 糖 尿 病 足 非 常 重 要 。
双 腿 伸 直 。 检 查 前 ， 检 查 者 将 各 项 检 查 过 程 和 要 求
（ 四 ） 诊 断
向 患 者 解 释 清 楚 ， 以 取 得 其 充 分 合 作 。 ② 足 背 动 脉
1 . 糖 尿 病 合 并 L E A D 的 诊 断 依 据 包 括 ： （ 1 ） 符
扪 诊 ： 检 查 者 将 右 手 食 指 、 中 指 及 无 名 指 三 指 指 端
合 糖 尿 病 诊 断 ； （ 2 ） 具 有 下 肢 动 脉 狭 窄 或 闭 塞 的 临
在 踝 关 节 前 方 ， 内 、 外 踝 连 线 中 点 ； 拇 长 伸 肌 腱 与 二
床 表 现 ； （ 3 ） 如 果 患 者 静 息 A B I ≤ 0 . 9 0 ， 无 论 患 者 有
趾 长 伸 腱 之 间 （ 位 于 足 背 中 部 大 脚 趾 和 第 二 脚 趾 之
无 下 肢 不 适 的 症 状 ， 都 应 该 诊 断 L E A D ； （ 4 ） 运 动 时
间 ） ， 寻 找 并 感 知 是 否 有 足 背 动 脉 搏 动 （ 图 9 ） 。 ③
出 现 下 肢 不 适 且 静 息 A B I ≥ 0 . 9 0 的 患 者 ， 如 踏 车 平
若 无 则 进 行 胫 后 动 脉 扪 诊 （ 图 1 0 ） 。
板 试 验 后 A B I 下 降 1 5 % ~ 2 0 % ， 应 该 诊 断 L E A D ；
（ 5 ） 患 者 超 声 多 普 勒 、 C T 血 管 成 像 、 磁 共 振 血 管 成
像 和 数 字 减 影 血 管 造 影 检 查 下 肢 动 脉 有 狭 窄 或
闭 塞 病 变 ； （ 6 ） 如 果 患 者 静 息 A B I < 0 . 4 0 或 踝 动 脉
压 < 5 0 m m H g 或 趾 动 脉 压 < 3 0 m m H g ， 应 该 诊 断 严 重
肢 体 缺 血 。 L E A D 一 旦 诊 断 ， 临 床 上 应 该 进 行
F o n t a i n e 分 期 （ 表 1 9 ） 。
表 1 9 下 肢 动 脉 粥 样 硬 化 性 病 变 （ L E A D ） 的
图 9 足 背 动 脉 图 1 0 胫 后 动 脉 F o n t a i n e 分 期
分 期 临 床 评 估
（ 三 ） 糖 尿 病 足 病 患 者 日 常 生 活 注 意 事 项
Ⅰ 无 症 状
1 . 保 持 足 部 的 卫 生 ： 每 天 用 温 水 洗 足 ， 洗 足 之
Ⅱ a 轻 度 间 歇 性 跛 行
前 先 用 手 试 水 温 ， 以 免 烫 伤 。 不 要 用 刺 激 性 强 的 洗
Ⅱ b 中 到 重 度 间 歇 性 跛 行
液 。 洗 足 后 用 棉 毛 巾 尽 量 擦 干 并 吸 干 趾 缝 中 的 水 Ⅲ 缺 血 性 静 息 痛
Ⅳ 缺 血 性 溃 疡 或 坏 疽
分 ， 足 跟 涂 润 滑 油 预 防 皲 裂 ， 定 期 使 用 乙 醇 等 进 行
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2 . 糖 尿 病 足 诊 断 包 括 ： （ 1 ） 符 合 糖 尿 病 诊 断 ； 钠 、 西 洛 他 唑 、 盐 酸 沙 格 雷 酯 、 萘 呋 胺 、 丁 咯 地 尔 和
（ 2 ） 足 部 出 现 感 染 、 溃 疡 或 组 织 的 破 坏 ； （ 3 ） 通 常 伴 己 酮 可 可 碱 等 。
有 下 肢 神 经 病 变 和 / 或 周 围 动 脉 病 变 。 糖 尿 病 足 病 3 . 糖 尿 病 性 L E A D 的 三 级 预 防 ： 主 要 针 对 慢 性
严 重 肢 体 缺 血 患 者 ， 即 临 床 上 表 现 为 静 息 痛 或 缺 血
一 旦 诊 断 ， 临 床 上 应 该 进 行 分 级 评 估 ， 目 前 临 床 上
广 为 接 受 的 分 级 方 法 主 要 包 括 W a g n e r 分 级 （ 表 2 0 ） 性 溃 疡 者 。 其 治 疗 的 最 终 目 的 是 减 轻 缺 血 引 起 的
和 T e x a s 分 级 （ 表 2 1 ） 。 疼 痛 、 促 进 溃 疡 愈 合 、 避 免 因 肢 体 坏 死 而 导 致 的 截
肢 、 提 高 生 活 质 量 。
表 2 0 不 同 W a g n e r 分 级 糖 尿 病 足 的 临 床 表 现
糖 尿 病 足 病 治 疗 困 难 ， 但 预 防 则 比 较 有 效 。 预
W a g n e r 分 级 临 床 表 现
防 糖 尿 病 足 病 的 关 键 点 在 于 ： 定 期 检 查 患 者 是 否 存
0 级 有 发 生 足 溃 疡 的 危 险 因 素 ， 但 目 前 无 溃 疡
在 糖 尿 病 足 病 的 危 险 因 素 ； 识 别 出 这 些 危 险 因 素 ；
1 级 足 部 表 浅 溃 疡 ， 无 感 染 征 象 ， 突 出 表 现 为 神 经 性
溃 疡
教 育 患 者 及 其 家 属 和 有 关 医 务 人 员 进 行 足 的 保 护 ；
2 级 较 深 溃 疡 ， 常 合 并 软 组 织 感 染 ， 无 骨 髓 炎 或 深 部
脓 肿 穿 着 合 适 的 鞋 袜 ； 去 除 和 纠 正 容 易 引 起 溃 疡 的 因
3 级 深 部 溃 疡 ， 有 脓 肿 或 骨 髓 炎
素 。 具 体 详 见 《 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南
［ 8 ］
4 级 局 限 性 坏 疽 （ 趾 、 足 跟 或 前 足 背 ） ， 其 特 征 为 缺 血
（ 2 0 2 0 年 版 ） 》 。
性 坏 疽 ， 通 常 合 并 神 经 病 变
5 级 全 足 坏 疽
糖 尿 病 的 中 医 药 防 治
表 2 1 不 同 T e x a s 分 级 糖 尿 病 足 的 临 床 特 征
T e x a s 分 级 及 分 期 临 床 特 征
一 、 概 述
分 级
糖 尿 病 属 中 医 “ 消 渴 病 ” 等 范 畴 ， 辨 证 方 法 包
0 级 足 部 溃 疡 史
括 ： 三 消 辨 证 、 三 型 辨 证 （ 阴 虚 燥 热 、 气 阴 两 虚 、 阴 阳
1 级 表 浅 溃 疡
两 虚 ） 、 分 类 辨 证 （ 脾 瘅 、 消 瘅 ） 、 分 期 辨 证 （ 郁 、 热 、
2 级 溃 疡 累 及 肌 腱
3 级 溃 疡 累 及 骨 和 关 节
虚 、 损 ） 等 。
分 期
二 、 糖 尿 病 的 中 医 药 防 治
A 期 无 感 染 和 缺 血
糖 尿 病 的 中 医 药 治 疗 ， 遵 循 辨 证 论 治 原 则 ， 采
B 期 合 并 感 染
用 药 物 和 非 药 物 等 方 法 ， 发 挥 协 同 控 糖 、 改 善 症 状
C 期 合 并 缺 血
体 征 ， 防 治 并 发 症 等 作 用 （ 表 2 2 、 2 3 ） 。
D 期 感 染 和 缺 血 并 存
［ 7 ］
三 、 中 医 参 与 健 康 管 理
（ 五 ） 防 治
中 医 药 融 入 糖 尿 病 综 合 防 治 体 系 中 ， 鼓 励 中 医
糖 尿 病 患 者 教 育 可 以 预 防 L E A D 发 生 。 糖 尿
师 与 全 科 、 专 科 医 师 、 健 康 管 理 师 等 开 展 团 队 共 管 。
病 性 L E A D 的 规 范 化 防 治 包 括 3 个 部 分 ， 即 一 级 预
1 . 体 质 辨 识 ： 根 据 中 医 体 质 辨 识 ， 建 立 中 医 健
防 （ 防 止 或 延 缓 L E A D 的 发 生 ） 、 二 级 预 防 （ 缓 解 症
康 档 案 ， 制 定 个 性 化 的 教 育 和 管 理 方 案 。
状 ， 延 缓 L E A D 的 进 展 ） 和 三 级 预 防 （ 血 运 重 建 ， 降
2 . 食 疗 药 膳 ： 山 药 、 苦 瓜 、 茯 苓 等 药 食 同 源 类 药
低 截 肢 和 心 血 管 事 件 发 生 ） 。
物 有 助 控 糖 ； 桑 叶 、 麦 冬 、 丹 参 、 玉 米 须 等 代 茶 饮 ， 兼
1 . 糖 尿 病 性 L E A D 的 一 级 预 防 ： 筛 查 糖 尿 病 性
有 补 水 和 调 理 作 用 。
L E A D 的 高 危 因 素 ， 早 期 干 预 ， 即 纠 正 不 良 生 活 方
3 . 传 统 运 动 ： 中 国 传 统 锻 炼 功 法 ， 如 八 段 锦 、 易
式 ， 如 戒 烟 、 戒 酒 、 控 制 体 重 、 严 格 控 制 血 糖 、 血 压 、
筋 经 、 心 身 桩 等 ， 通 过 调 节 “ 形 、 息 、 意 ” ， 发 挥 预 防 保
血 脂 ， 有 助 于 防 止 或 延 缓 L E A D 的 发 生 。
健 作 用 ， 可 改 善 糖 脂 代 谢 ， 提 高 生 活 质 量 。
2 . 糖 尿 病 性 L E A D 的 二 级 预 防 ： 对 于 有 症 状 的
4 . 调 畅 情 志 ： 太 极 拳 等 运 动 可 改 善 心 理 状 态 。
L E A D 患 者 ， 在 一 级 预 防 的 基 础 上 ， 指 导 患 者 运 动
五 音 （ 音 乐 ） 疗 法 、 疏 肝 解 郁 类 中 药 可 减 轻 抑 郁 、
康 复 锻 炼 ， 时 间 至 少 持 续 3 ~ 6 个 月 以 及 给 予 相 应 的 焦 虑 。
抗 血 小 板 药 物 、 他 汀 类 调 脂 药 、 A C E I 及 血 管 扩 张 药
物 治 疗 ， 可 以 改 善 患 者 的 下 肢 运 动 功 能 。 对 于 间 歇 双 向 转 诊 标 准
性 跛 行 患 者 尚 需 使 用 血 管 扩 张 药 物 。 目 前 所 用 的
［ 1 5 ］
血 管 扩 张 药 主 要 有 脂 微 球 包 裹 前 列 地 尔 、 贝 前 列 素 一 、 上 转 至 二 级 及 以 上 医 院 的 标 准
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7 · 7 4 1 ·
表 2 2 糖 尿 病 及 并 发 症 常 见 证 型 及 治 疗
辨 证 分 型 主 要 症 状 常 用 汤 剂 常 用 中 成 药
气 阴 两 虚 证 神 疲 乏 力 ， 气 短 懒 言 ， 口 干 欲 饮 等 生 脉 散 合 玉 液 汤 津 力 达 颗 粒 、 参 芪 降 糖 颗 粒 、 消 渴 丸 、 天 麦 消 渴 片
渴 络 欣 胶 囊 （ 糖 尿 病 肾 病 气 阴 两 虚 兼 血 瘀 证 ）
肝 郁 脾 虚 证 情 志 抑 郁 ， 胸 胁 胀 痛 ， 腹 胀 食 少 ， 便 溏 逍 遥 散 无
不 爽 等
湿 热 蕴 结 证 体 胖 身 重 ， 头 重 ， 口 干 黏 腻 ， 口 苦 口 臭 ， 葛 根 芩 连 汤 合 三 仁 汤 黄 葵 胶 囊 （ 糖 尿 病 肾 病 湿 热 症 ）
大 便 黏 腻 不 爽 或 秘 结 ， 小 便 黄 赤 等
气 滞 血 瘀 证 胀 闷 胀 痛 或 窜 痛 ， 伴 出 血 ， 皮 肤 或 舌 质 血 府 逐 瘀 汤 复 方 丹 参 滴 丸 （ 轻 度 、 中 度 非 增 殖 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 属 气 滞
发 绀 等 血 瘀 证 ） 、 木 丹 颗 粒 （ 糖 尿 病 性 周 围 神 经 病 变 气 虚 络 阻 证 ）
肝 肾 阴 虚 证 胸 胁 隐 痛 ， 腰 膝 酸 软 ， 眩 晕 耳 鸣 ， 目 干 颧 杞 菊 地 黄 汤 芪 明 颗 粒 （ 单 纯 型 2 型 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 ， 肝 肾 不 足 ， 目 络 瘀 滞
红 ， 潮 热 盗 汗 ， 咽 干 口 燥 证 ）
表 2 3 糖 尿 病 及 并 发 症 的 其 他 中 医 疗 法
疗 法 常 用 穴 位 / 经 络 适 应 证
针 灸 足 三 里 、 三 阴 交 、 关 元 、 脾 俞 、 肾 俞 等 协 同 降 糖 、 减 重 、 改 善 周 围 神 经 病 变 等
耳 穴 贴 压 耳 穴 ： 神 门 、 皮 质 下 、 胰 、 内 分 泌 等 协 同 降 糖 、 改 善 失 眠 等
中 药 熏 洗 中 药 熏 洗 手 、 足 等 部 位 糖 尿 病 周 围 神 经 病 变 、 糖 尿 病 足 等
穴 位 贴 敷 中 药 贴 敷 足 三 里 穴 、 三 阴 交 、 涌 泉 穴 、 背 俞 穴 等 糖 尿 病 周 围 神 经 病 变 、 便 秘 等
推 拿 按 摩 足 太 阳 膀 胱 经 、 任 脉 ， 足 阳 明 胃 经 等 部 位 调 整 脏 腑 ， 疏 通 经 络 ， 减 重 、 降 糖 等
（ 一 ） 诊 断 困 难 和 特 殊 患 者 方 案 且 血 糖 控 制 比 较 稳 定 。
2 . 糖 尿 病 急 性 并 发 症 治 疗 后 病 情 稳 定 。
（ 1 ） 初 次 发 现 血 糖 异 常 ， 临 床 分 型 不 明 确 者 。
3 . 糖 尿 病 慢 性 并 发 症 已 确 诊 、 制 定 了 治 疗 方 案
（ 2 ） 妊 娠 和 哺 乳 期 妇 女 血 糖 异 常 者 。
并 评 估 疗 效 ， 且 病 情 已 得 到 稳 定 控 制 。
（ 二 ） 治 疗 困 难
4 . 其 他 经 上 级 医 疗 机 构 医 生 判 定 可 以 转 回 基
（ 1 ） 原 因 不 明 或 经 基 层 医 生 处 理 后 仍 反 复 发 生
层 继 续 治 疗 管 理 的 患 者 。
低 血 糖 者 。 （ 2 ） 血 糖 、 血 压 、 血 脂 长 期 不 达 标 者 。 （ 3 ）
血 糖 波 动 较 大 ， 基 层 处 理 困 难 者 。 （ 4 ） 出 现 严 重 降 糖
糖 尿 病 健 康 管 理
药 物 不 良 反 应 难 以 处 理 者 。
（ 三 ） 并 发 症 严 重
［ 1 6 ］
一 、 随 访 管 理 服 务 记 录 表 （ 表 2 4 ）
（ 1 ） 糖 尿 病 急 性 并 发 症 ： 严 重 低 血 糖 或 高 血 糖
二 、 初 诊 和 年 度 评 估 表 （ 表 2 5 ）
伴 或 不 伴 有 意 识 障 碍 （ 糖 尿 病 酮 症 ； 疑 似 为 D K A 、
三 、 糖 尿 病 前 期 人 群 的 干 预 管 理 （ 有 条 件 地 区 ）
H H S 或 乳 酸 性 酸 中 毒 ） 。 （ 2 ） 糖 尿 病 慢 性 并 发 症 （ 视
（ 一 ） 建 档 管 理
网 膜 病 变 、 肾 脏 病 、 神 经 病 变 、 糖 尿 病 足 或 周 围 血 管
对 辖 区 内 常 住 的 糖 尿 病 前 期 患 者 ， 应 参 照 《 国
病 变 ） 的 筛 查 、 治 疗 方 案 的 制 定 和 疗 效 评 估 在 基 层
家 基 本 公 共 卫 生 服 务 规 范 》 建 立 居 民 电 子 健 康 档
医 疗 机 构 处 理 有 困 难 者 。 （ 3 ） 糖 尿 病 慢 性 并 发 症 导
案 ， 并 进 行 针 对 性 健 康 指 导 ， 告 知 应 每 半 年 检 测
致 严 重 靶 器 官 损 害 需 要 紧 急 救 治 者 ［ 急 性 心 脑 血 管
1 次 血 糖 。 有 条 件 地 区 ， 应 纳 入 糖 尿 病 前 期 患 者 管
病 ； 糖 尿 病 肾 脏 病 导 致 的 肾 功 能 不 全 （ e G F R <
理 ， 开 展 随 访 管 理 与 年 度 评 估 ， 评 估 后 进 行 管 理 层
- 1 - 2
6 0 m l · m i n · 1 . 7 3 m ） 或 大 量 蛋 白 尿 ； 糖 尿 病 视 网 膜
级 的 必 要 调 整 。
病 变 导 致 的 严 重 视 力 下 降 ； 糖 尿 病 外 周 血 管 病 变 导
（ 二 ） 随 访 管 理
致 的 间 歇 性 跛 行 和 缺 血 性 疼 痛 、 糖 尿 病 足 溃 疡 或 严
随 访 频 度 ： 每 半 年 1 次 ， 每 年 至 少 完 成 2 次 。 随
重 足 畸 形 等 ］ 。
访 内 容 ： （ 1 ） 了 解 近 半 年 内 患 者 症 状 、 生 活 方 式 、 辅
需 紧 急 转 诊 。
助 检 查 结 果 、 疾 病 情 况 及 其 用 药 情 况 ； （ 2 ） 检 测 血
（ 四 ） 其 他
压 、 血 糖 ， 如 伴 有 高 血 压 、 血 脂 异 常 等 其 他 病 症 ， 应
医 生 判 断 患 者 需 上 级 医 院 处 理 的 情 况 或 疾
同 时 监 测 血 脂 情 况 ； （ 3 ） 对 患 者 提 出 运 动 和 合 理 营
病 时 。
养 建 议 ； （ 4 ） 建 议 患 者 每 年 进 行 H b A 1 c 检 测 ； （ 5 ） 随
［ 1 5 ］
二 、 转 回 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 标 准
访 信 息 可 参 照 填 入 “ 2 型 糖 尿 病 患 者 随 访 管 理 服 务
1 . 初 次 发 现 血 糖 异 常 ， 已 明 确 诊 断 和 确 定 治 疗 记 录 表 ” 。
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表 2 4 2 型 糖 尿 病 患 者 随 访 管 理 服 务 记 录 表
姓 名 ： 编 号 □ □ □ ? □ □ □ □ □
随 访 日 期
随 访 方 式 1 门 诊 2 家 庭 3 电 话 □ 1 门 诊 2 家 庭 3 电 话 □ 1 门 诊 2 家 庭 3 电 话 □ 1 门 诊 2 家 庭 3 电 话 □
1 无 症 状 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □
2 多 饮
其 他 其 他 其 他 其 他
3 多 食
4 多 尿
症
5 视 力 模 糊
状
6 感 染
7 手 脚 麻 木
8 下 肢 水 肿
9 体 重 明 显 下 降
血 压 （ m m H g ）
体 重 （ k g ） / / / /
2
体 重 指 数 （ k g / m ） / / / /
体
足 背 动 脉 搏 动 1 触 及 正 常 □ 1 触 及 正 常 □ 1 触 及 正 常 □ 1 触 及 正 常 □
征
2 减 弱 （ 双 侧 左 侧 右 侧 ） 2 减 弱 （ 双 侧 左 侧 右 侧 ） 2 减 弱 （ 双 侧 左 侧 右 侧 ） 2 减 弱 （ 双 侧 左 侧 右 侧 ）
3 消 失 （ 双 侧 左 侧 右 侧 ） 3 消 失 （ 双 侧 左 侧 右 侧 ） 3 消 失 （ 双 侧 左 侧 右 侧 ） 3 消 失 （ 双 侧 左 侧 右 侧 ）
其 他
日 吸 烟 量 / 支 / 支 / 支 / 支
生 日 饮 酒 量 / 两 / 两 / 两 / 两
活
运 动 次 / 周 m i n / 次 次 / 周 m i n / 次 次 / 周 m i n / 次 次 / 周 m i n / 次
方
次 / 周 m i n / 次 次 / 周 m i n / 次 次 / 周 m i n / 次 次 / 周 m i n / 次
式
主 食 （ g / d ） / / / /
指
导 心 理 调 整 1 良 好 2 一 般 3 差 □ 1 良 好 2 一 般 3 差 □ 1 良 好 2 一 般 3 差 □ 1 良 好 2 一 般 3 差 □
遵 医 行 为 1 良 好 2 一 般 3 差 □ 1 良 好 2 一 般 3 差 □ 1 良 好 2 一 般 3 差 □ 1 良 好 2 一 般 3 差 □
辅 空 腹 血 糖 值 m m o l / L m m o l / L m m o l / L m m o l / L
助
检 其 他 检 查 糖 化 血 红 蛋 白 % 糖 化 血 红 蛋 白 % 糖 化 血 红 蛋 白 % 糖 化 血 红 蛋 白 %
查 检 查 日 期 ： 月 日 检 查 日 期 ： 月 日 检 查 日 期 ： 月 日 检 查 日 期 ： 月 日
服 药 依 从 性 1 规 律 2 间 断 3 不 服 药 □ 1 规 律 2 间 断 3 不 服 药 □ 1 规 律 2 间 断 3 不 服 药 □ 1 规 律 2 间 断 3 不 服 药 □
药 物 不 良 反 应 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □
低 血 糖 反 应 1 无 2 偶 尔 3 频 繁 □ 1 无 2 偶 尔 3 频 繁 □ 1 无 2 偶 尔 3 频 繁 □ 1 无 2 偶 尔 3 频 繁 □
此 次 随 访 分 类 1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意 1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意 1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意 1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意
3 不 良 反 应 4 并 发 症 □ 3 不 良 反 应 4 并 发 症 □ 3 不 良 反 应 4 并 发 症 □ 3 不 良 反 应 4 并 发 症 □
药 物 名 称 1
用 法 用 量 每 日 次 每 次 每 日 次 每 次 每 日 次 每 次 每 日 次 每 次
药 物 名 称 2
用
药 用 法 用 量 每 日 次 每 次 每 日 次 每 次 每 日 次 每 次 每 日 次 每 次
情
药 物 名 称 3
况
用 法 用 量 每 日 次 每 次 每 日 次 每 次 每 日 次 每 次 每 日 次 每 次
胰 岛 素 种 类 ： 种 类 ： 种 类 ： 种 类 ：
用 法 和 用 量 ： 用 法 和 用 量 ： 用 法 和 用 量 ： 用 法 和 用 量 ：
转 原 因
诊
机 构 及 科 别
下 次 随 访 日 期
随 访 医 生 签 名
注 ： 1 m m H g = 0 . 1 3 3 k P a
（ 三 ） 年 度 评 估 况 询 问 、 辅 助 检 查 结 果 评 估 以 及 健 康 指 导 等 。
建 议 在 管 的 糖 尿 病 前 期 患 者 每 年 进 行 1 次 糖 （ 四 ） 调 整 管 理
尿 病 筛 查 评 估 。 评 估 内 容 包 括 生 活 方 式 和 健 康 状 1 . 年 度 评 估 时 ， 如 已 明 确 诊 断 糖 尿 病 或 达 到 糖
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7 · 7 4 3 ·
表 2 5 初 诊 和 年 度 评 估 表
一 、 疾 病 行 为 危 险 因 素 信 息
A 1 吸 烟 1 ） 从 不 吸 烟 2 ） 已 戒 烟 3 ） 吸 烟
日 吸 烟 量 平 均 支 ， 开 始 吸 烟 年 龄 岁
戒 烟 年 龄 岁
A 2 饮 酒 1 ） 从 不
2 ） 偶 尔
3 ） 经 常 （ 饮 白 酒 量 ≥ 1 0 0 m l ， 每 周 ≥ 4 次 ）
4 ） 每 天 （ 饮 白 酒 量 ≥ 1 0 0 m l ）
A 3 饮 食 情 况 1 ） 荤 素 均 衡
2 ） 荤 食 为 主
3 ） 素 食 为 主
4 ） 嗜 盐
5 ） 嗜 油
6 ） 嗜 糖
A 4 规 律 活 动 1 ） 有
2 ） 无 → B 1
A 5 ? 1 活 动 种 类 1 ） 高 强 度 活 动 （ 可 引 起 呼 吸 急 促 或 者 心 跳 明 显 加 快 的 活 动 ， 如 搬 运 重 物 、 挖 掘 、 跑 步 、 足 球 等 ）
2 ） 中 等 强 度 活 动 （ 可 引 起 呼 吸 频 率 和 心 跳 稍 微 增 加 的 活 动 ， 如 快 步 走 、 骑 自 行 车 、 游 泳 、 排 球 等 ）
3 ） 低 强 度 活 动 （ 不 符 合 以 上 两 种 强 度 的 活 动 ）
A 5 ? 2 活 动 频 次 次 / 周
A 5 ? 3 每 次 持 续 时 间 m i n
二 、 并 发 症 及 并 存 临 床 情 况
B 1 并 发 症 类 型 1 ） 糖 尿 病 肾 脏 病 年 月
（ 可 多 选 ） 2 ） 视 网 膜 病 变 和 失 明 年 月
3 ） 糖 尿 病 神 经 病 变 年 月
4 ） 糖 尿 病 心 脑 血 管 病 年 月
5 ） 下 肢 血 管 病 变 年 月
6 ） 糖 尿 病 足 年 月
7 ） 酮 症 酸 中 毒 年 月
8 ） 高 渗 性 高 血 糖 状 态 年 月
9 ） 糖 尿 病 乳 酸 性 酸 中 毒 年 月
1 0 ） 以 上 都 无
三 、 体 格 检 查 和 实 验 室 检 查 信 息
C 1 身 高 （ c m ） _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C 2 体 重 （ k g ）
C 3 踝 肱 指 数 测 定 左 侧 ： 右 侧 ：
C 4 ? 1 第 一 次 测 量 收 缩 压 （ m m H g ） （ 达 标 / 不 达 标 ）
C 4 ? 2 第 一 次 测 量 舒 张 压 （ m m H g ） （ 达 标 / 不 达 标 ）
C 4 ? 3 第 二 次 测 量 收 缩 压 （ m m H g ） （ 达 标 / 不 达 标 ）
C 4 ? 4 第 二 次 测 量 舒 张 压 （ m m H g ） （ 达 标 / 不 达 标 ）
C 4 ? 5 第 三 次 测 量 收 缩 压 （ m m H g ） （ 达 标 / 不 达 标 ）
C 4 ? 6 第 三 次 测 量 舒 张 压 （ m m H g ） （ 达 标 / 不 达 标 ）
C 4 ? 7 平 均 收 缩 压 （ m m H g ） （ 达 标 / 不 达 标 ）
C 4 ? 8 平 均 舒 张 压 （ m m H g ） （ 达 标 / 不 达 标 ）
C 5 空 腹 血 糖 （ m m o l / L ） 测 量 方 式 1 ） 末 梢 血 2 ） 血 浆 ； 数 值 （ 达 标 / 不 达 标 ）
C 6 餐 后 2 h 血 糖 （ m m o l / L ） 测 量 方 式 1 ） 末 梢 血 2 ） 血 浆 ； 数 值 （ 达 标 / 不 达 标 ）
C 7 ? 1 总 胆 固 醇 （ m m o l / L ）
C 7 ? 2 甘 油 三 酯 （ m m o l / L ）
C 7 ? 3 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ m m o l / L ）
C 7 ? 4 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ m m o l / L ）
C 8 尿 白 蛋 白 肌 酐 比 值 （ m g / g ）
C 9 血 肌 酐 （ μ m o l / L ）
C 1 0 血 尿 酸 （ m m o l / L ）
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 7 4 4 · 中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7
续表2 5
C 1 1 糖 化 血 红 蛋 白 （ % ） （ 达 标 / 不 达 标 ）
C 1 2 糖 化 白 蛋 白 （ % ）
C 1 3 尿 常 规
C 1 4 总 胆 红 素 （ μ m o l / L ）
C 1 5 天 冬 氨 酸 转 氨 酶 （ U / L ）
C 1 6 丙 氨 酸 转 氨 酶 （ U / L ）
C 1 7 γ ? 谷 氨 酰 转 移 酶 （ U / L ）
C 1 8 心 电 图
C 1 9 足 外 观 、 足 背 动 脉 搏 动 1 ） 未 触 及
2 ） 触 及 双 侧 对 称
3 ） 触 及 左 侧 弱
4 ） 触 及 右 侧 弱
5 ） 触 及 左 侧 消 失
6 ） 触 及 右 侧 消 失
7 ） 未 检 测
C 2 0 周 围 神 经 病 变 1 ） 足 部 感 觉 （ 1 0 g 尼 龙 丝 ） ：
L ： 左 足 ： （ 1 ） 正 常 （ 2 ） 减 弱 （ 3 ） 消 失
R ： 右 足 ： （ 1 ） 正 常 （ 2 ） 减 弱 （ 3 ） 消 失
2 ） 足 部 振 动 觉 （ 1 2 8 H z 音 叉 ） ：
L ： 左 足 ： （ 1 ） 正 常 （ 2 ） 减 弱 （ 3 ） 消 失
R ： 右 足 ： （ 1 ） 正 常 （ 2 ） 减 弱 （ 3 ） 消 失
C 2 1 视 力 检 查 1 ） 裸 眼 视 力 ： 左 眼 ， 右 眼
2 ） 戴 眼 镜 视 力 ： 左 眼 ， 右 眼
C 2 2 眼 底 检 查 L ： 左 眼
1 ） 无 明 显 视 网 膜 病 变
2 ） 轻 度 非 增 殖 期 视 网 膜 病 变
3 ） 中 度 非 增 殖 期 视 网 膜 病 变
4 ） 重 度 非 增 殖 期 视 网 膜 病 变
5 ） 增 殖 期 视 网 膜 病 变
R ： 右 眼
1 ） 无 明 显 视 网 膜 病 变
2 ） 轻 度 非 增 殖 期 视 网 膜 病 变
3 ） 中 度 非 增 殖 期 视 网 膜 病 变
4 ） 重 度 非 增 殖 期 视 网 膜 病 变
5 ） 增 殖 期 视 网 膜 病 变
C 2 3 眼 部 其 他 病 变 1 ） 无
2 ） 白 内 障
3 ） 其 他 _ _ _ _
四 、 评 估 结 果 （ 初 次 ）
D 1 目 前 血 糖 控 制 情 况 1 ） 达 标 2 ） 未 达 标
D 2 目 前 糖 化 血 红 蛋 白 控 制 情 况 1 ） 达 标 2 ） 未 达 标
D 3 危 险 因 素 数 量 + 明 细 罗 列
D 4 并 发 症 数 量 + 明 细 罗 列
五 、 评 估 结 果 （ 年 度 ）
E 1 年 度 血 糖 控 制 评 估 情 况 1 ） 达 标 2 ） 未 达 标
E 2 最 近 一 次 糖 化 血 红 蛋 白 评 估 情 况 1 ） 达 标 2 ） 未 达 标
E 3 危 险 因 素 1 ） 年 初 累 计 发 生 罗 列
2 ） 年 内 发 生 罗 列
3 ） 目 前 累 计 发 生 罗 列
4 ） 年 度 变 化 情 况 （ 新 增 减 少 ）
E 4 并 发 症 1 ） 年 初 累 计 发 生 罗 列
2 ） 年 内 发 生 罗 列
3 ） 目 前 累 计 发 生 罗 列
4 ） 年 度 变 化 情 况 （ 新 增 减 少 ）
注 ： 平 均 收 缩 压 、 舒 张 压 和 评 估 结 果 由 信 息 系 统 自 动 给 出 ， 1 m m H g = 0 . 1 3 3 k P a 。 本 表 仅 涉 及 国 家 公 共 卫 生 服 务 规 范 健 康 体 检 表 中 糖 尿 病
相 关 部 分 内 容
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7 · 7 4 5 ·
尿 病 诊 断 标 准 ， 则 将 2 型 糖 尿 病 患 者 纳 入 慢 性 病 患 了 解 常 用 的 降 糖 药 物 及 糖 尿 病 药 物 治 疗 的 常
者 健 康 管 理 ， 其 他 类 型 糖 尿 病 及 时 转 诊 。 见 误 区 。
2 . 年 度 评 估 如 仍 为 糖 尿 病 前 期 患 者 ， 则 下 一 年 （ 七 ） 处 理 负 面 情 绪 与 掌 握 沟 通 技 巧
度 继 续 进 行 糖 尿 病 前 期 患 者 管 理 。 了 解 常 见 的 负 面 情 绪 ； 如 何 应 对 负 面 情 绪 的 方
3 . 如 年 内 血 糖 检 测 恢 复 正 常 水 平 ， 则 可 排 除 前 法 ； 学 习 沟 通 、 交 流 的 技 巧 。
期 患 者 管 理 ， 对 其 进 行 健 康 指 导 ， 作 为 高 危 人 群 ， 建
（ 八 ） 养 成 良 好 的 生 活 习 惯
议 其 每 年 检 测 1 次 空 腹 血 糖 。 了 解 行 为 改 变 理 论 ； 戒 烟 戒 酒 ； 养 成 良 好 的 生
四 、 糖 尿 病 并 发 症 及 合 并 疾 病 的 检 查 要 求 活 习 惯 ； 增 加 自 信 心 的 技 巧 ； 获 得 科 学 的 防 治 信 息 。
（ 表 2 6 ） （ 九 ） 中 医 体 质 与 养 生 保 健
五 、 糖 尿 病 防 治 教 育 提 纲 了 解 中 医 体 质 ， 知 道 自 己 的 体 质 类 型 ， 熟 悉
（ 一 ） 糖 尿 病 与 自 我 管 理 概 述 适 合 自 己 的 四 季 养 生 、 穴 位 按 摩 、 足 浴 、 食 疗 药 膳
了 解 糖 尿 病 相 关 知 识 ； 掌 握 自 我 管 理 知 识 和 技 等 ， 自 行 开 展 可 操 作 的 中 医 养 生 保 健 技 术 和
能 ； 解 决 问 题 能 力 及 制 定 行 动 计 划 。 方 法 。
（ 二 ） 血 糖 监 测 发 挥 中 医 药 在 改 善 临 床 症 状 、 提 高 生 活 质
学 习 自 我 血 糖 监 测 的 方 法 ； 制 定 自 我 血 糖 监 测 量 、 防 治 并 发 症 中 的 特 色 和 作 用 ， 中 西 医 相
计 划 ； 分 析 血 糖 监 测 结 果 。
结 合 。
（ 三 ） 急 性 和 慢 性 并 发 症
六 、 自 我 管 理 效 能 评 估 表 （ 表 2 7 ）
了 解 糖 尿 病 急 性 并 发 症 和 慢 性 并 发 症 常 见 诱 可 推 荐 患 者 使 用 《 自 我 管 理 效 能 评 估 表 》 进 行
因 、 典 型 症 状 和 防 治 措 施 。 全 面 评 估 ， 评 估 内 容 包 括 患 者 血 糖 控 制 、 糖 尿 病 并
（ 四 ） 饮 食 调 节 发 症 、 自 我 管 理 效 能 等 情 况 ， 以 便 针 对 性 开 展 患 者
了 解 饮 食 与 健 康 的 关 系 ； 掌 握 糖 尿 病 患 者 饮 食 教 育 和 自 我 管 理 支 持 。
的 原 则 ； 学 会 计 算 糖 尿 病 患 者 的 饮 食 量 ； 制 定 自 己
的 饮 食 计 划 。 监 测 与 评 估
（ 五 ） 健 康 运 动
了 解 运 动 的 益 处 ； 选 择 适 合 自 己 的 运 动 类 型 、 一 、 过 程 评 估 指 标
运 动 量 和 运 动 强 度 ； 制 定 运 动 计 划 。 （ 一 ） 2 型 糖 尿 病 患 者 健 康 管 理 任 务 完 成 率
（ 六 ） 糖 尿 病 的 用 药 按 照 地 方 卫 生 健 康 行 政 部 门 提 出 的 2 型 糖 尿
［ 1 0 ］
表 2 6 糖 尿 病 并 发 症 及 合 并 疾 病 的 检 查 要 求
针 对 的
b
检 查 项 目 针 对 的 并 发 症 频 率
合 并 疾 病
体 重 、 身 高 超 重 / 肥 胖 每 月 1 次
腰 围 超 重 / 肥 胖 每 月 1 次
血 压 高 血 压 每 月 1 次
空 腹 / 餐 后 血 糖 每 月 2 次 （ 1 次 空 腹 ， 1 次 餐 后 ）
a
糖 化 血 红 蛋 白 在 治 疗 之 初 每 3 个 月 检 测 1 次 ， 一 旦 达 到 治 疗 目 标 可 每 6 个 月 检 查 1 次
尿 常 规 糖 尿 病 肾 脏 病 每 6 个 月 1 次
T C 、 H D L ? C 、 L D L ? C 、 T G 血 脂 异 常 每 年 1 次
a
尿 白 蛋 白 / 尿 肌 酐 糖 尿 病 肾 脏 病 每 年 1 次
血 肌 酐 、 尿 素 氮 糖 尿 病 肾 脏 病 每 年 1 次
肝 功 能 肝 功 能 异 常 每 年 1 次
心 电 图 心 脏 、 大 血 管 并 发 症 每 年 1 次
a
视 力 及 眼 底 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 每 年 1 次
足 外 观 、 足 背 动 脉 搏 动 糖 尿 病 足 每 年 4 次
神 经 病 变 的 相 关 检 查 周 围 神 经 病 变 每 年 1 次
注 ： T C 为 总 胆 固 醇 ； H D L ? C 为 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ； L D L ? C 为 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ； T G 为 甘 油 三 酯 ； 肝 功 能 包 括 总 胆 红 素 、 天 冬 氨 酸 转 氨
a b
酶 、 丙 氨 酸 转 氨 酶 、 γ ? 谷 氨 酰 转 移 酶 ； 为 有 条 件 的 医 疗 机 构 开 展 ; 除 身 高 、 体 重 、 腰 围 外 检 查 异 常 者 应 适 当 增 加 检 测 频 率
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 7 4 6 · 中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7
表 2 7 自 我 管 理 效 能 评 估 表
对 下 面 的 每 一 个 问 题 ， 请 圈 出 能 真 实 反 映 您 现 在 完 成 这 些 日 常 任 务 的 自 信 心 的 数 字
您 有 多 大 的 自 信 心 您 能 够 …
1 . 不 让 因 患 病 所 产 生 的 疲 劳 影 响 您 想 做 的 事 情 ？
2 . 不 让 因 患 病 所 引 起 的 躯 体 的 不 舒 服 或 疼 痛 影 响 您 想 做 的 事 情 ？
3 . 不 让 因 患 病 所 引 起 的 情 绪 低 落 影 响 您 想 做 的 事 情 ？
4 . 不 让 您 现 有 的 任 何 其 他 症 状 或 健 康 问 题 影 响 您 想 要 做 的 事 情 ？
5 . 管 理 您 所 患 疾 病 所 需 要 的 各 种 任 务 和 活 动 ， 以 便 减 少 您 看 医 生 的
次 数 ？
6 . 遵 医 嘱 服 药 以 外 ， 做 一 些 其 他 的 事 （ 如 注 意 饮 食 ， 加 强 锻 炼 ） 来 降 低 您
所 患 疾 病 对 您 日 常 生 活 的 影 响 程 度 ？
“ 自 我 效 能 ” 评 分 ： 分 为 “ 症 状 管 理 自 我 效 能 ” 和 “ 疾 病 共 性 管 理 自 我 效 能 ” 。
“ 症 状 管 理 自 我 效 能 ” 评 分 ： 取 第 1 、 2 、 3 、 4 项 选 项 的 平 均 值 ， 作 为 此 变 量 评 分 （ 两 项 以 上 缺 失 ， 则 此 变 量 设 为 缺 失 ） ， 分 数 越 高 ， 则 自 我 效 能 越 高 。
“ 疾 病 共 性 管 理 自 我 效 能 ” 评 分 ： 取 第 5 、 6 项 选 项 的 平 均 值 ， 作 为 此 变 量 评 分 ， 分 数 越 高 ， 则 自 我 效 能 越 高 。
对 下 面 的 每 一 个 问 题 ， 请 圈 出 能 真 实 反 映 您 现 在 完 成 这 些 日 常 任 务 的 自 信 心 的 数 字 。
您 有 多 大 的 自 信 心 您 能 够 …
1 . 每 天 在 固 定 时 间 吃 三 餐 ？
2 . 每 天 吃 固 定 量 的 东 西 （ 即 使 是 和 别 人 一 起 就 餐 也 能 遵 守 糖 尿 病 饮 食
要 求 ） ？
3 . 当 您 饥 饿 的 时 候 能 为 自 己 选 择 正 确 的 食 物 （ 如 选 择 点 心 ） ？
4 . 每 天 锻 炼 3 0 m i n ， 每 周 锻 炼 4 ~ 5 d ？
5 . 避 免 在 锻 炼 时 出 现 低 血 糖 ？
6 . 当 血 糖 过 高 或 过 低 时 知 道 怎 么 处 理 ？
7 . 知 道 在 什 么 情 况 下 应 该 去 看 病 ？
8 . 控 制 您 的 糖 尿 病 使 其 不 影 响 您 想 做 的 事 情 ？
病 患 者 管 理 数 量 的 目 标 任 务 要 求 ， 年 度 内 已 获 得 健 区 / 县 / 机 构 糖 尿 病 前 期 患 者 估 算 总 数 的 比 例 。
康 管 理 的 人 数 比 例 。 糖 尿 病 前 期 患 者 健 康 管 理 率 = 年 内 建 档 且 年 内
2 型 糖 尿 病 患 者 管 理 任 务 完 成 率 = 年 内 已 管 理 至 少 随 访 1 次 并 检 测 血 糖 的 糖 尿 病 前 期 人 数 / 该 地
的 2 型 糖 尿 病 患 者 人 数 / 年 内 2 型 糖 尿 病 患 者 管 理 区 糖 尿 病 前 期 患 者 估 算 数 × 1 0 0 %
［ 1 7 ］
目 标 任 务 人 数 × 1 0 0 % （ 三 ） 2 型 糖 尿 病 患 者 基 层 规 范 管 理 服 务 率
注 ： ① “ 年 内 已 管 理 ” 是 指 建 立 居 民 健 康 档 案 ， 并 年 内 至
已 纳 入 基 层 健 康 管 理 的 2 型 糖 尿 病 患 者 ， 年 度
少 面 对 面 随 访 过 1 次 的 2 型 糖 尿 病 患 者 ； ② “ 管 理 目 标 任 务
内 获 得 符 合 规 范 要 求 服 务 的 患 者 比 例 。
人 数 ” 是 指 地 方 行 政 部 门 下 达 本 辖 区 应 管 理 的 2 型 糖 尿 病
2 型 糖 尿 病 患 者 基 层 规 范 管 理 服 务 率 = 在 基 层
患 者 任 务 目 标 人 数 。
医 疗 卫 生 机 构 按 照 规 范 要 求 提 供 2 型 糖 尿 病 患 者
参 考 提 示 ： 2 型 糖 尿 病 患 者 年 内 管 理 目 标 任
健 康 管 理 服 务 的 人 数 / 年 内 辖 区 内 已 管 理 的 2 型 糖
务 人 数 的 核 定 应 以 地 方 行 政 部 门 红 头 文 件 下 发
尿 病 患 者 人 数 × 1 0 0 %
的 本 辖 区 应 管 理 的 2 型 糖 尿 病 患 者 目 标 任 务
注 ： ① 在 基 层 医 疗 卫 生 机 构 按 照 规 范 要 求 提 供 2 型 糖
为 据 。
尿 病 患 者 健 康 管 理 服 务 的 人 数 （ 人 ） ： 指 从 年 初 到 统 计 时 间
（ 二 ） 糖 尿 病 前 期 患 者 健 康 管 理 率
点 ， 在 基 层 医 疗 卫 生 机 构 按 照 规 范 要 求 提 供 2 型 糖 尿 病 患
年 内 已 纳 入 管 理 的 糖 尿 病 前 期 患 者 人 数 占 该
者 健 康 管 理 服 务 的 人 数 。 其 中 按 规 范 要 求 的 界 定 ： 指 从 年
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[ 1 8 ]
初 到 统 计 时 间 点 完 成 4 次 随 访 和 1 次 健 康 体 检 即 认 为 是 规 附 件 1 不 同 肾 功 能 分 期 口 服 降 糖 药 物 的 使 用
范 管 理 。 随 访 要 求 面 对 面 。 ② 年 内 辖 区 内 已 管 理 的 2 型 糖
尿 病 患 者 人 数 （ 人 ） ： 指 从 年 初 到 统 计 时 间 点 ， 接 受 过 一 次 及
以 上 随 访 的 2 型 糖 尿 病 患 者 人 数 。
（ 四 ） 糖 尿 病 患 者 H b A 1 c 检 测 率
已 纳 入 健 康 管 理 的 2 型 糖 尿 病 患 者 ， 年 内 至 少
检 测 过 1 次 糖 化 血 红 蛋 白 的 比 例 。
2 型 糖 尿 病 患 者 H b A 1 c 检 测 率 = 年 内 检 测 过
H b A 1 c 检 测 的 2 型 糖 尿 病 患 者 人 数 / 年 内 已 管 理 的
2 型 糖 尿 病 患 者 人 数 × 1 0 0 %
（ 五 ） 糖 尿 病 患 者 并 发 症 筛 查 率
已 管 理 的 糖 尿 病 患 者 中 年 内 接 受 过 视 网 膜 病
变 检 查 、 足 部 检 查 （ 至 少 完 成 1 0 g 尼 龙 丝 触 觉 检 查
及 1 2 8 H z 音 叉 振 动 觉 检 查 ） 、 肾 脏 任 意 一 项 并 发 症
检 查 的 人 数 占 年 内 纳 入 机 构 健 康 管 理 的 糖 尿 病 患
者 人 数 比 例 。
糖 尿 病 患 者 并 发 症 筛 查 率 = 年 内 接 受 过 视 网
膜 病 变 、 足 部 检 查 或 肾 脏 任 意 一 项 并 发 症 检 查 的
糖 尿 病 患 者 人 数 / 已 管 理 的 糖 尿 病 患 者 人 数 ×
[ 1 9 ]
附 件 2 不 同 肾 功 能 分 期 降 压 药 物 的 使 用
1 0 0 %
二 、 效 果 评 估 指 标
（ 一 ） 糖 尿 病 知 晓 率
流 行 病 学 调 查 确 定 的 糖 尿 病 人 群 中 ， 在 调 查 测
量 血 糖 前 即 知 道 自 己 患 有 糖 尿 病 者 （ 经 过 有 资 质 的
医 疗 机 构 或 医 生 诊 断 ） 所 占 的 比 例 。
糖 尿 病 知 晓 率 = 明 确 知 道 被 医 疗 机 构 或 医 生 诊 断
过 患 有 糖 尿 病 者 / 调 查 确 定 的 所 有 糖 尿 病 患 者 总 数 ×
1 0 0 %
（ 二 ） 糖 尿 病 患 者 管 理 人 群 年 度 血 糖 控
制 率
已 纳 入 健 康 管 理 的 2 型 糖 尿 病 患 者 ， 血 糖 控 制
合 格 的 比 例 。
糖 尿 病 患 者 管 理 人 群 年 度 血 糖 控 制 率 = 年 内 纳
入 管 理 的 糖 尿 病 对 象 血 糖 控 制 合 格 人 数 / 年 内 纳 入
管 理 糖 尿 病 患 者 人 数 × 1 0 0 %
注 ： ① 评 估 血 糖 控 制 合 格 标 准 ： 年 内 管 理 的 2 型
糖 尿 病 患 者 中 ， 最 近 一 次 H b A 1 c 检 测 达 标 。 如 年 内
未 检 测 H b A 1 c ， 则 血 糖 检 测 次 数 中 7 5 % 及 以 上 达 标
为 血 糖 控 制 合 格 。 ② “ 年 内 已 管 理 ” 是 指 建 立 居 民 健
康 档 案 ， 并 年 内 至 少 面 对 面 随 访 过 1 次 的 2 型 糖 尿 病
患 者 。
血 糖 控 制 目 标 ： H b A 1 c < 7 . 0 % （ 优 先 ） ； 空 腹 血 糖
4 . 4 ~ 7 . 0 m m o l / L （ 其 次 ） ； 非 空 腹 血 糖 < 1 0 . 0 m m o l / L
（ 最 后 ） 。
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 7 4 8 · 中 华 内 科 杂 志 2 0 2 2 年 7 月 第 6 1 卷 第 7 期 C h i n J I n t e r n M e d , J u l y 2 0 2 2 , V o l . 6 1 , N o . 7
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