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高钾血症是临床常见的电解质失调，但临床还有很多困惑。 有研究收集了来自 14 家急诊的 203 例高钾血症病例，发现治疗方案五花八门，居然有 43 种不同的治疗组合，从未治疗到 6 种干预治疗措施[1]，说明目前高钾血症缺乏标准统一可接受的治疗策略与流程。 Q：高钾血症的诊断标准？ 高钾血症指血钾浓度＞5.5mmol/L。 应注意与假性高钾血症鉴别。 Q：什么是假性高钾血症？ 见于试管内溶血、静脉穿刺技术不良，血小板增多症、红细胞增多症、白细胞增多症等。 Q：常见病因 常见病因主要分为 3 大类： （1)钾过多，包括外源性摄入过多与内源性生成过多； （2)钾排出减少，包括肾小球滤过率降低与肾小管分泌 K+ 减少； （3)钾在细胞内外重新分布，包括酸中毒、细胞损伤与应用高渗药物等[2]； 限于篇幅，病因本文不作重点讨论。 Q：高钾血症的危害？ 高钾血症可引起致死性心律失常甚至心脏停搏，所以是医学急症。 高钾血症不但影响心肌，也可影响骨骼肌，可表现为肌无力与肌麻痹等[2]。 Q：高钾血症严重性评估？
图 1：急性高钾血症基于严重性的分类[3] 有学者认为血钾＜6.0mmol/L 的高钾血症无需治疗，严密观察，以病因治疗为主[4]。 Q：治疗原则？ 目前高钾血症优化管理缺乏科学证据，且无证据为基础的临床指南，相关治疗药物的临床评估研究不多[4]。 高钾血症的管理是一个连续的过程，可以从紧急事件短期治疗，到长期治疗，涉及住院与门诊场景。 急性高钾血症是指突然出现的高血钾，慢性高钾血症是指高钾反复出现需要维持治疗。本文重点讨论急性高钾血症的紧急治疗。 急性高钾血症管理的目的是预防或最小化高钾对心脏电生理学的影响，从而降低心律失常的风险。 高钾血症治疗的一般原则：去除病因，包括停止补钾，停用高钾食物与药物，去除坏死组织和体内积血等。 高钾血症的治疗主要是保护心肌、促进钾向细胞内转移与排钾。 Q：具体治疗用药？ 有些书本资料只讲个大致的基本的用药原则，药物的具体用法可能写得不够详细。高钾血症是临床急症，往往需要紧急处理，但资料又没写详细，临床医生往往会很着急。 根据作用机制，高钾血症的治疗方法主要分为三类： 1. 保护心肌： 10% 葡萄糖酸钙 10ml 静注，注射时间 10~20min 内。 如心电图无明显改善或再次出现异常，5min 后可重复注射[4]； 合并心电图异常者应予葡酸钙治疗[5]； 对抗 K+ 的心肌损害，静脉注射葡酸钙可迅速降低 K+ 对心肌细胞膜的兴奋作用， 1~3min 内起效，可维持 30~60min； 注射时间各资料有所不同，药品说明书：每分钟不超过 5ml（换算下来每支＞2min），2020 年中国心衰患者离子管理专家共识[8]＞5min。 应在心电监护下注射，用后复查心电图。 2. 促进钾离子向细胞内转移（再分布）： 胰岛素 10U+ 50% GS 50ml 静注[8]，注射时间 5~15 分钟；10~20min 起效，静注 15min 后可降低血钾 0.6~1.0 mmol/L，最大效应出现在 30~60min 内，持续 4~6h[9]；胰岛素可促进细胞对钾的摄取，同时注射葡萄糖可防止低血糖。 治疗前血糖＜7.0 mmol/L 者可考虑随后使用 10% GS 50ml/h×5 小时，以防医源性低血糖[7]；如合并血糖 ≥11.2~14mmol/L，可不用糖水，但仍需严密监测血糖；切不可单纯注射高渗糖，反而可加重高血钾；高渗糖水有刺激性，可致静脉炎，所以应选择大静脉。 沙丁胺醇溶液 20mg 雾化吸入，通常 30min 内起效，持续 2h 左右；10～20mg 沙丁胺醇雾化吸入能在 30～60min 内降低血钾浓度 0.5～1.5 mmol/L。 3. 促进排钾 利尿剂：适用于高钾血症伴有容量负荷增加者；主要使用呋塞米、托拉塞米等襻利尿剂。 钾结合剂：目前临床上常用的有聚苯乙烯磺酸钠（SPS）15~30g qd~bid 口服和聚苯乙烯磺酸钙（CPS） 10~30g bid~tid 口服。 透析治疗：是处理严重高钾血症，尤其是终末期肾病（ESRD）已有血管通路患者的首选方案；血液透析较腹膜透析降钾效果更佳。 Q：有无临床可操作性更强的流程图？ 急性高钾血症的治疗流程图（图 2）比较清晰明了：
图 2：急性高钾血症的治疗选项[12] Q：其它注意事项？ 建议复查血钾以排除假性高钾血症；血钾＞6mmol/L 或高钾伴有心电图改变者建议在院内治疗；建议监测生命体征，持续心电监护，完善 12 导心电图检查、监测血糖等[3]。 总结 1. 急性高钾血症是临床常见的急症，可引起致死性心律失常，应早期识别，及时正确救治； 2. 高钾血症的一线治疗用药是静注葡酸钙、胰岛素+高渗糖与雾化吸入沙丁胺醇； 3. 高钾合并心电图异常者应予葡酸钙静注以保护心肌； 4. 胰岛素+高渗糖静注与雾化吸入沙丁胺醇可促进钾离子向细胞内转移； 5. 部分患者可考虑碳酸氢钠、襻利尿剂、透析和口服钾结合剂排钾治疗。 本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园临床用药指南 策划：鹤儿 参考文献 1. Peacock WF, Rafique Z, Clark CL, Singer AJ, Turner S, Miller J, et al. Real World Evidence for Treatment of Hyperkalemia in the Emergency Department (REVEAL-ED): A Multicenter, Prospective, Observational Study. J Emerg Med 2018;55:741–50. doi: 10.1016/j.jemermed.2018.09.007. 2. 王辰，王建安. 内科学[M]. 第3版. 人民卫生出版社，2015. 3. Clase CM, Carrero J-J, Ellison DH, Grams ME, Hemmelgarn BR, Jardine MJ, et al. Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2020;97:42–61. doi: 10.1016/j.kint.2019.09.018. 4. Lemoine L, Le Bastard Q, Batard E, Montassier E. An Evidence-Based Narrative Review of the Emergency Department Management of Acute Hyperkalemia. J Emerg Med 2021;60:599–606. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.11.028. 5. Rossignol P, Legrand M, Kosiborod M, Hollenberg SM, Peacock WF, Emmett M, et al. Emergency management of severe hyperkalemia: Guideline for best practice and opportunities for the future. Pharmacol Res 2016;113:585–91. doi: 10.1016/j.phrs.2016.09.039. 6. Jameson JL, editor. Harrison’s principles of internal medicine., Twentieth edition. New York: McGraw-Hill Education; 2018. 7. Alfonzo A, Soar J, MacTier R, et al. Clinical practice guidelines: treatment of acute hyperkalaemia in adults. Bristol, UK: UK Renal Association; 2014. https:///wp-content/uploads/2017/06/hyperkalaemiaguideline-1.pdf. Accessed October 9, 2019. 8. 中国医师协会心力衰竭专业委员会; 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会; 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会; 中国心力衰竭患者离子管理专家共识. Chinese Expert Consensus on the Management of Ion Homeostasis in Patients with Heart Failure 2020;04:16–31. doi: 10.3760/cma.j.cn101460-20200114-00004. 9. Allon M, Copkney C. Albuterol and insulin for treatment of hyperkalemia in hemodialysis patients. Kidney Int 1990;38:869–72. doi: 10.1038/ki.1990.284. 10. Viera AJ, Wouk N. Potassium Disorders: Hypokalemia and Hyperkalemia. Am Fam Physician 2015;92:487–95. 11. 中华医学会肾脏病学分会专家组; 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识. Expert consensus on the management of serum potassium in chronic kidney disease patients in China 2020;36:781–92. doi: 10.3760/cma.j.cn441217-20200721-00139. 12. Palmer BF, Carrero JJ, Clegg DJ, Colbert GB, Emmett M, Fishbane S, et al. Clinical Management of Hyperkalemia. Mayo Clin Proc 2021;96:744–62. doi: 10.1016/j.mayocp.2020.06.014.   |
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