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胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD)是指胃十二指肠内容物从胃反流入食管、咽喉、口腔引起的相关不适症状和(或)并发症的一种消化系统疾病常见病。近年来，随着生活节奏的加快、西化生活方式的转变及人口老龄化，我国GERD患病率呈逐年上升趋势。GERD临床表现复杂多样，大体分为食管症状和食管外症状两大类：食管症状包括以反流和烧心为主要表现的典型症状，患者可重叠其他功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorder，FGID），并见上腹痛、上腹胀、便秘、腹泻等症状；食管外症状包括胸痛、咽喉不适、咽部异物感、声音嘶哑、慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘及睡眠障碍等。GERD具有慢性、反复发作的特点，不仅严重影响患者的生活质量、身心健康状况，还会造成大量医疗保健和社会资源的消耗。 临床上该病可分为三个临床亚型：非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）及Barrett食管（BE）。本病案中的患者根据其胃镜结果提示为RE（LA-C）。RE是指内镜下可见食管远段黏膜破损，根据其粘膜损伤的程度，根据洛杉矶标准可以分为A、B、C、D四级，A级代表程度最轻，D级代表程度最重。该患者为C级，说明胃镜下食管粘膜损伤程度比较重。 表1.RE洛杉矶分级标准
该患者的临床表现主要为胸胁及后背的疼痛，服用质子泵抑制剂（Proton-pump inhibitor，PPI）雷贝拉唑可以缓解，但停药旋即复发，故寻求中医药治疗。
患者陈某，男，66岁，主因“胃食管反流病史2年余”来诊。 2020年胃镜提示：反流性食管炎（LA-C），服用抑酸药诸症可缓解。 刻下症：进食生冷后出现胸胁、后背疼痛，服用雷贝拉唑可好转，停药即复发。食纳二便可。舌嫩尖略红，苔薄白。脉滑略沉。否认冠心病及三高病史。 西医诊断： 反流性食管炎（LA-C） 中医诊断： 吐酸 胸痹 肝郁气滞、瘀血阻络证 2、治疗过程 《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”；《寿世保元》：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。中医理论认为，吐酸病与肝气不舒、肝火上炎密切相关；患者以胸胁、后背疼痛为主症，未见反酸、烧心等GERD典型表现，说明肝火不重，但同样提示患者病位在肝，且出现了气血瘀滞、不通则痛的病机。故结合自身临床经验，以疏肝活血、行气止痛为法治疗，主方以柴胡疏肝散加减治疗，同时考虑到患者进食生冷后引起不适（中医治疗强调病因学），且舌苔薄白，脉有滑象，存在脾阳不足、脾湿内停之机，故在上方基础上酌情加入温化脾阳、健脾化湿的药味。 首诊处方（2022年4月1日）： 北柴胡10g，白芍20g，赤芍20g，醋鸡内金20g 川10g， 丹参20g，砂仁后下6g，麸炒枳壳10g 醋香附10g，海螵蛸30g，醋延胡索15g，瓜蒌15g 茯苓30g， 干姜6g 7剂，每日一剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。 二诊（2022年4月8日）： 疼痛基本缓解。食纳二便可。舌嫩尖略红，苔薄白略腻。 上方有效，守方继进，加厚朴10g燥湿行气。 7剂，每日一剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。 三诊（2022年4月15日）： 用药后觉咽痛。偶有左胸部刺痛。多梦。舌质略红，苔白腻。脉滑略沉。否认冠心病史。 考虑咽干多梦与温阳药干姜的使用有关，故减量为3g，在前方基础上合用瓜蒌薤白白酒汤通阳散结、行气祛痰治疗。 7剂，每日一剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。 四诊（2022年4月22日）： 清华校医院行胃肠镜检查，胃镜提示：反流性食管炎（LA-D），食管裂孔疝，贲门溃疡，慢性非萎缩性胃炎；结肠镜提示：结肠息肉，管状腺瘤（I-II）。拟住院切息肉治疗。有时咽痛，灼痛感。偶有左胸部刺痛。食纳二便正常。夜眠一般，觉不实。舌淡红，苔薄白。脉沉滑。 继用原方加减巩固疗效，考虑多梦为肝火扰心，加牡丹皮15g清热凉血。 7剂，每日一剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。 五诊（2022年7月8日）： 自述从4月22日胃镜检查后开始遵校医院医嘱服用雷贝拉唑20mg，bid，同时服用中药后出现便秘，服用乳果糖口服液可以解出。舌淡红，苔薄腻。脉细滑。 考虑病机大体未变，但温阳药使得本有的化热之势加剧，导致便秘出现，故原方去辛热伤津之干姜，加玄参20g泻火解毒、凉血滋阴通便。 7剂，每日一剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。 六诊（2022年7月15日） 目前无胃脘及食管部不适。大便已经能解出，日1次。舌淡红，苔薄腻。脉细滑。 考虑患者目前症状平稳，雷贝拉唑予减量，改为每日服用1次。中药中加入制酸止痛之海螵蛸30g，继续服用辅助减停质子泵抑制剂。 七诊（2022年8月5日）： 目前雷贝拉唑已经改为每日服用一次，偶有轻微胸部刺痛，大便正常。食纳可。 舌尖红，苔薄白。脉细滑。 继用原方加减维持治疗14天，嘱患者酌情逐步减少雷贝拉唑用量，直至按需服用。 2023年1月随访患者，目前按需服用雷贝拉唑中，每月服用2-3次。 按：柴胡疏肝散载于《证治准绳·胁痛》篇，出自于《医学统旨》，主要用于肝郁气滞之证，为疏肝解郁的代表方。方中以疏肝理气药为主，辅以养血柔肝、行气活血、和胃之品，疏肝之中兼以养肝，理气之中兼以活血，恰适肝体阴用阳之特性，且治肝之时兼以和胃理气之药。丹参饮出自《时方歌括》，用于血瘀气滞之心胃诸痛。瓜蒌薤白白酒汤出自《金匮要略》，主治：“胸痹。胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌苔白腻，脉沉弦或紧。”瓜蒌辛散苦降，温通滑利，善散阴寒之凝滞，行胸阳之壅结，故为治胸痹之要药，瓜蒌实配伍薤白，既祛痰结，又通阳气，相辅相成，为治疗胸痹的常用药对。《临证指南医案》：“初病在经，久病入络”。患者患病日久，GERD反复发作，久病入络，不通则痛，又兼素体脾虚，脾阳不足，痰湿内生，因此出现进食生冷后胸胁、后背疼痛的症状。患者虽无明显反酸、烧心症状，但处方时仍应紧扣“肝气犯胃，胃失和降”这一基本病机，胁肋部亦是肝经循行部位，故选用柴胡疏肝散收效显著，初合用丹参饮治疗血瘀气滞之胸痛，三诊时胸痛仍有反复，合入瓜蒌薤白之药对以通阳散结，宣痹止痛。加用中药后，患者雷贝拉唑的服用量从20mg，bid逐步减少到按需服用，每月需服用2-3次即可。 3、案例讨论 中医学中，GERD根据其主要临床表现，可归属为中医“吐酸”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴。经言“诸逆冲上，皆属于火……诸呕吐酸……皆属于热”，《临证备要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”其主要由感受外邪、饮食不节、情志失调、素体脾虚引起，病机要点在于肝胆失疏泄，胃失和降，胃气上逆，上犯食管，以逆、热、郁为病机特点。本病虽病在食管，但主要与肝、脾、胃、肺相关。 此外，《内经》中提到“更原厥初致病之由，多因纵恣口服，喜好辛酸，恣饮热酒煎，复寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心，皆噎膈反胃之渐者也”，说明了该类患者的病机演变，一方面可出现气滞血瘀之机转，另一方面脾虚饮食不节，可进一步损伤脾气，致水湿痰饮停着，乃本案中患者进食生冷后出现胸胁、后背疼痛之病机，故在处方中合入活血化瘀止痛、化湿理气、通阳散结之丹参饮、瓜蒌薤白白酒汤。药后患者症状除、抑制胃酸之雷贝拉唑用量减，随访患者症状平稳，按需服用雷贝拉唑，达到比较满意的治疗效果。 对于该类患者的诊治，还需要我们在临床中注意的有以下几点： （1）老年人胸骨后疼痛或不适的鉴别及应对 胸骨后疼痛或不适是患者就诊于医院的常见主诉，尤其多见于老年患者，涉及多个学科，多种疾病。根据病因可分为心源性胸痛和非心源性胸痛（non-cardiac chest pain，NCCP），医生评估胸骨后疼痛或不适患者的首要任务是排除可能危及生命的疾病，尽快对其进行专科处理。心源性胸痛包括急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome, ACS）、急性肺栓塞、主动脉夹层等，病情危重，死亡率高。根据病史、症状特点及必要的检查可以供鉴别，如ACS患者多伴三高等危险因素，胸痛呈压榨性、闷痛和紧缩性，持续时间长；急性肺栓塞患者多为突发胸痛及呼吸困难；主动脉夹层通常表现为剧烈的撕裂样或刀割样疼痛等。NCCP指在排除了心血管原因后，与缺血性胸痛难以区分的复发性胸痛。老年人NCCP最常见的原因是消化系统疾病，包括GERD、食管裂孔疝、食管动力障碍、嗜酸性食管炎(eosinophilic esophagitis, EoE) 、功能性胸痛、心理共病、药物诱发的溃疡、感染性食管炎以及异物滞留等。老年患者出现胸骨后疼痛或不适时应在排除心血管因素后重点评估有无消化系统疾病。本病案中的患者胸痛症状反复发作，由饮食诱发，但程度不重，具有经胃镜明确诊断的RE病史，服用质子泵抑制剂雷贝拉唑有效，考虑GERD相关性胸痛可能性大。该类患者的治疗，首选质子泵抑制剂（PPI），但该患者服用雷贝拉唑有效，但停药后症状反复，故寻求中医药治疗。 为什么GERD患者会出现胸痛呢？有其解剖学基础和相应的发病机制。支配心脏的副交感神经节前纤维行走于迷走神经干中，节后纤维支配窦房结、房室交界、心房肌、房室束及其分支。其中，右侧迷走神经主要支配窦房结，左侧迷走神经主要支配房室交界区。疼痛纤维和胸体组织的疼痛纤维有时在中枢神经系统中相互重叠和交叉；有可能同一脊髓节段中的相同神经元共用共同的传导通路。由于食管和心脏间隔较近，食管反流所产生的刺激可能同时影响心脏。GERD导致NCCP的主要发病机制在于神经传入通路的交叉作用：食道与其他器官（如心脏和肺）之间的跨器官沟通最可能取决于迷走神经和内脏脊髓传入纤维的神经支配。研究结果表明，此些器官的伤害感受传入信息主要通过脊髓内脏神经传递，并会聚到胸椎脊髓相同部分的脊髓神经元上，来自发炎器官的传入输入与“未受影响”器官的传入输入的收敛可能会导致敏化和将疼痛的起源归因于给定器官困难，从而导致胸部心绞痛样疼痛。 （2）GERD的正确疾病治疗预期 作为中医大夫，经常被患者询问的是疾病的“断根儿”问题。GERD服用中药后可能“断根”吗？目前来看，GERD发病机制尚不明确，倾向于认为该病是多因素共同作用的结果，是一种生活方式病，也就是说，这种疾病的“根”在于三方多因素复杂联动不良导致的。哪三方？患者的自身禀赋、生活方式（包括饮食、情绪、起居）及自然社会因素。这种联动是非常复杂的联动，可提供给患者的建议是趋向健康的饮食生活方式（吃好、睡好、心情好，也可以参考健康四大基石：合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡），但决不是不吃某种或某类食物就可以解决的。 很多GERD患者苦恼于疾病的反复发作，寄希望于中医药来“断根”，心情可以理解，但基于该病的复杂发病机制，相对的“断根”是可以达到的：经过中医药治疗，症状明显缓解，且持续较长一段时间（6个月以上）不反复，且一经饮食等不良因素刺激症状复发，服用1-2次PPI即可缓解。对于一些焦虑的患者，在治疗前对患者讲清楚GERD的慢性、复发性的特点以及其预后良好的疾病特征，树立患者对于该病的正确治疗预期是非常重要的。 （3）为什么要使用中药辅助减停PPI？ PPI是治疗GERD的一线用药，理论上，对于GERD的不同亚型，4-8周的服药周期是推荐的疗程。但在临床中我们可以发现，很多患者出现对PPI的反应性不佳，一种是服药无效，一种是服药有效，但不能停药，一旦停药就症状反复。对于第一种服PPI无效的患者，我们可以给患者使用中药，效果颇佳；对于第二种服用PPI有效但不能停用的患者，从患者解决症状的角度，就需要长期服用PPI。 但长期使用PPI存在明确的不良反应：美国FDA 就曾严正警告，长期服用可能引发消化不良、胃底腺息肉、萎缩性胃炎、肠道菌群失调、心血管事件、骨质疏松等不良反应，甚至产生药物依赖。因而，使用中药辅助减停PPI就成为切实的临床需要。 具体应该如何操作呢？建议采用比较稳妥的操作方案。未经临床研究证实的经验性减撤药方案如下：每两周为一个评估周期，若症状经患者自我评价减轻50%以上者，则将药量减少原服药量的1/4，对于起始剂量不同的患者，具体的减药策略如下所示： 表2 PPI减量方法
如上的减药方案有两个前提，一是首先患者应经过常规剂量和疗程的规范治疗；二是以上方案还需要根据患者个体化的情况进行相应调整。 参考文献： [1]王娟,陈飞雪,左秀丽. 老年人胸骨后疼痛或不适的鉴别和应对[J]. 中国临床保健杂志,2022,02:153-156. [2]阿里木江·吾布力卡斯木,麦麦提艾力,克力木·阿不都热依木. 胃食管反流病与胸痛发生机制的相关性研究进展[J]. 中华胃食管反流病电子杂志,2021,02:98-101. [3]周秀丽,刘宝生,宫凯凯,纪强. 755例质子泵抑制剂致新的和严重的药品不良反应报告分析[J]. 中南药学,2022,04:949-954. |
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