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在中医学中，病因病机多样，很多情况下，人们患病并不是单一病因病机，而是较为复杂的情况，如寒热错杂、虚实错杂等。今天为大家介绍的这个医案就是这种情况，患者上热下寒，如何调治呢？治热、治寒？还是想办法一起治呢？张怀亮教授是这样做的—— 患者：李某，女，22岁。2015年12月11日初诊。 主诉：畏寒4年。 现病史：患者4年前无明显原因出现畏寒，冬季手足冰冷，夏季恶开空调，自觉腰部畏寒明显，平素喜热饮，口中和，身有力，时心烦急躁，面额部丘疹，色红，或有脓头、疼痛，易脱发，平素易上火，食红枣即上火见口腔溃疡，小腹怕凉，饮凉小腹疼痛伴痛经，纳眠可，二便调，舌尖红，苔薄白，脉滑数。 西医诊断：亚健康状态。 中医诊断：畏寒（证属脾肾阳虚，心胃火旺）。 治法：温补脾肾，清热泻火。 方药：潜阳丹加味。药用生地黄9g，当归10g，炒白芍15g，干姜12g，制附子9g，砂仁21g，龟甲15g，炙甘草15g，黄连9g。7剂，水煎服。
二诊：2015年12月21日。服上方，心烦减轻，面额部丘疹减少，仍见畏寒明显，小腹发凉，手足冰凉，食凉小腹痛，身有力，心不烦，口中和，易上火，纳眠可，喜热饮，大便黏滞，小便可，舌淡红，边齿痕，苔中部黄腻，根部无苔，脉滑。中药守前方加炒白术15g，莱菔子30g，7剂，水煎服。 三诊：2015年12月30日。服药症状继减，口腔溃疡未再发，额部丘疹减少，大便已无黏滞。现症见：畏寒，手足冰凉，饮凉及受凉后小腹痛，无心烦，口中和，额部红色丘疹，身有力，纳眠可，喜热饮，二便调，舌红苔黄腻，根部无苔，脉滑。中药守上方附子加至12g。
按语：患者为上热下寒之证，其上热症状：面额部红色丘疹，疼痛，平素易上火，食红枣即上火，性急躁，舌尖红等；心主血脉，其华在面，额部又为心之所主，心火偏盛，于气分见心烦急躁、舌尖红，延及血分，血分郁热，则见额部丘疹、色红而痛，即“诸痛痒疮、皆属于心”之谓；发为血之余，血热发枯，故易脱落；胃为阳明，多气多血，脾胃素弱或内热素盛者，饮食稍滞或偏温热即易壅滞化热，枣虽补中但性温且偏壅滞，患者内热素蕴，故食枣即易上火。
下寒症状：畏寒，腰部尤著，饮凉痛经，小腹怕凉，喜热饮；“阳虚则外寒”，肾阳为一身阳气之根，肾阳虚衰，机体失于温煦，则见畏寒肢冷，腰为肾府，故而腰部畏寒尤甚；喜热饮，为脾阳虚；脾肾阳虚，阴寒内盛，下焦失于温煦，则见小腹怕凉，饮凉则阴寒更盛，寒凝气滞，血行不畅，故而见凉饮痛经。 患者证为脾肾阳虚，心胃火旺，其治当温补中下，兼清心胃之火，方以潜阳丹加味。附子温补肾阳，龟甲潜镇浮阳且喻阴中求阳之意，砂仁、甘草重用，一则补益中土，宣畅中焦，另来“肾之蛰藏，必藉土封”，土厚则水安火藏，以复少火生气、助生生之机；增干姜温补脾阳；患者兼心胃火旺之证，且病兼血分，以四物汤减味去川芎，凉血养血，增黄连，入心胃两经及气血分，清热凉血，泻有余之火。组方寒热补泻同用，刚柔相济。 二诊患者面部丘疹减，血分热渐减，而大便黏滞、苔黄腻之中焦湿热证渐露，为气分病，脾虚湿蕴，湿渐化热，于前方加炒白术健脾化湿，莱菔子重用降气通腑，行气化痰。 三诊患者服药症继减，大便黏滞消失，肠腑湿阻之症减，仍见畏寒、手足冰凉、小腹恶凉之症，阳虚未复，故增附子量，加强温阳补火之力。 名医经验集 张怀亮教授自幼跟从祖父侍医，熟读中医经典，临证多年，经验颇丰，本书将其总结，以飨读者。
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