髂静脉支架置入指征

髂静脉狭窄（iliac vein lesions，IVL），根据疾病的演变过程，可将其分为无症状期、静脉功能不全期、下肢深静脉血栓形成期。其中无症状期和静脉功能不全期称为非血栓性髂静脉病变（non-thrombotic iliac vein lesions，NIVL），下肢深静脉血栓形成期则演变为血栓性髂静脉病变（thrombotic iliac vein lesions，TIVL），二者是髂静脉狭窄疾病演变过程中的不同阶段，行球囊扩张+支架植入后均有良好的中远期通畅率。

CEAP分类和静脉临床危重程度评分VCSS

慢性静脉功能不全可采用CEAP（临床、病因、解剖学和病理生理学）系统进行分类（见表1）。静脉临床危重程度评分（VCSS）是一种辅助评分系统（见表2），可进行标准化临床评估和评估临床严重程度。

表1  CEAP分类

分类	描述/定义
C，临床症状（无症状=A，有症状=S）
0	无可见或可触及的静脉疾病
1	毛细血管扩张
2	静脉曲张
3	水肿
4	脂质硬皮症和色素沉着过度
5	愈合性溃疡
6	活动性溃疡
E，病因
先天性	指先天性缺陷造成的下肢静脉功能不全
原发性	是由非先天性和非继发性原因造成的下肢静脉功能不全
继发性	有明显的继发性病因如静脉血栓形成，静脉创伤，外来压迫等
A，解剖（单独或联合）
浅静脉	大隐静脉和小隐静脉
深静脉	腔静脉，髂静脉，性腺静脉，股静脉，股深静脉，腘静脉，胫静脉和肌肉静脉
交通静脉	穿静脉
P，病理生理
反流	深静脉、浅静脉之间，穿静脉
阻塞	急性和慢性
反流并阻塞	瓣膜功能障碍和血栓

表2   静脉临床危重程度评分

变量	评分
	0	1（轻度）	2（中度）	3（重度）
疼痛	无	偶尔，未使用镇痛药物	每日，临时使用麻醉镇痛药物	经常使用麻醉镇痛药物
静脉曲张	无	少，散在	多	广泛
水肿	无	局限性	下午，踝上	早晨，踝上
色素沉着过度	无	局部	扩散＞小腿下1/3	广泛分布
炎症和蜂窝织炎	无	轻度	中度	重度
硬结	无		＜小腿下1/3	＞小腿下1/3
活动溃疡（数）	0	1	2	＞2
活动溃疡的持续时间（月）	无	＜3	3-12	＞12未愈
活动溃疡大小（cm）	无	＜2	2-6	＞6
使用丝袜	无	偶尔	经常	全天

影像学检查

在评估可疑的静脉疾病时，常规采用多普勒超声检查法。当有经验的技师操作时，超声检查可发现急性或慢性血栓形成、血栓形成后改变、受阻血流的形态和反流。超声是下肢静脉疾病首选的辅助检查手段。当依据病史和体格检查无法判定静脉疾病性质时，此检查能提供可靠的诊断依据，具有安全、无创、无放射性损害、方便快捷、重复性强、准确率高等特点。对于评估髂静脉和腔静脉而言，采用标准技术的多普勒超声检查结果是有限的。CT静脉造影（CT）和磁共振静脉造影（MR）具有简便易行，空间分辨率高、假阳性率低等优点，可用于静脉疾病的诊断，如DVT和先天性静脉疾病的诊断。下肢动态静脉压（AVP）是评价静脉高压的检查方法，可用于CVI的评估。在所有的影像学检查中，血管内超声（IVUS）在评估髂静脉狭窄程度和部位方面似乎是最准确的。

支架植入指征

髂-腔静脉支架置入被认为是一种有效的辅助治疗手段。髂-腔静脉支架置入的CIRSE操作规范指南中，髂静脉支架指征已经放宽：

• 临床症状——C3~6

• 髂静脉狭窄：≥50%，有侧支

• C3——即使压力治疗有效的患者

• 除无法纠正的凝血障碍和局部或全身感染外，支架置入无其他的绝对禁忌。

常见静脉疾病诊治规范（2022年版）中，髂静脉扩张、支架置入的手术指征：

• 适应证：明显下肢慢性静脉功能不全，症状分级为C3及以上（单纯静脉曲张合并髂静脉压迫不建议积极处理）；术前影像学检查提示存在较明显的髂静脉受压，术中造影证实髂静脉受压程度50%以上伴侧支建立；术前影像学检查提示下肢静脉（主要股腘段）血流通畅。

• 禁忌证：造影剂过敏。

患者准备

除CEAP和CVSS评分外，患者还应考虑肾功能的状况和对造影剂的过敏反应。血小板计数＞50000/cm3，INR＜1.5。如患者不能移动，应考虑全麻。

技术与操作

支架的定位非常重要，要求控制进入IVC长度：1cm左右已够，通常不影响对侧血流。在双边髂静脉或髂-腔静脉阻塞的患者可以使用的支架有双髂平行支架、对吻支架及倒Y型支架等。其中倒Y支架和双髂平行支架的远期通畅率优于对吻支架。

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