从循证到实践，用好心衰管理新武器——Why & Who

yxg2516 2023-03-21 发布于山东

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编者按

Why？维立西呱的作⽤机制是什么？

Who？谁可以从维立西呱治疗中获益？

When？维立西呱应该如何启动和剂量滴定？

How？使用中应如何对患者进⾏随访和监测？

WHY?

创新机制，维立西呱成为心衰加重患者预后管理的利器

近期发生心衰加重事件的HFrEF患者是心衰临床管理的重点人群，其中约1/4的患者在30天内死亡或再次发生心衰加重事件。维立西呱是一种可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（sGC）。VICTORIA研究显示：对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级、LVEF<45%，且6个月内发生过心衰加重的HFrEF患者，维立西呱可显著降低心血管死亡或心衰住院的风险（35.5％ vs 38.5％，HR 0.90; 95% CI 0.82-0.98; P=0.02）达10%，绝对风险降低4.2%，NNT24，使其成为改善心衰加重患者临床预后的利器²。

维立西呱的疗效源于创新的作用机制。在心衰患者机体中，炎症和内皮细胞功能障碍导致NO生物有效性降低，减少下游环鸟苷酸（cGMP）合成。cGMP缺乏可进一步导致体循环、冠状动脉和肾脏微循环功能失调，引起进展性的心肌损害和炎症，加重心衰进展³。sGC刺激剂能够增加sGC对内源性一氧化氮（NO）的敏感性，同时还可以不依赖NO，通过不同的结合位点直接刺激sGC，促进cGMP的生成，从而发挥扩张血管、抗心肌肥厚、抗纤维化、改善心脏与血管功能等重要生理作用（图1）^1,3。

图1：维立西呱的作用机制

WHO?

适用维立西呱的三类典型病例

病例1

HFrEF患者因心衰加重在门诊就诊

一名64岁女性患者，有2型糖尿病和非缺血性心肌病病史，1年多前被诊断为HFrEF（左心室射血分数35%）。患者既往接受β受体阻滞剂、ARNI、SGLT2i、MRA和每日呋塞米治疗。现在，患者在门诊表现为心衰加重，报告体重增加5公斤，下肢肿胀，呼吸短促，晚上需要2个枕头睡觉。超声显示心功能无变化，实验室检查显示肾功能正常，NT-proBNP升至1,723 pg/mL。遂接受高剂量呋塞米治疗，一天两次。

虽然医生或患者可能认为这是轻度事件，但患者确实存在心衰加重。VICTORIA研究显示，门诊心衰加重患者随后的心衰住院和心血管死亡风险高达 26.4 / 100 患者-年，而启用维立西呱可将风险降低至 20.5 / 100 患者-年（图2）。

病例2

HFrEF患者，最近3- 6个月内因心衰加重住院

一位48岁的非缺血性心肌病合并慢性肾病患者5个月前因心衰加重住院。心衰住院期间，患者开始接受β受体阻滞剂和SGLT2i治疗，同时接受利尿剂治疗。住院期间收缩压为 100 ~ 110 mmHg，无低血压症状。eGFR为 28 mL/min/1.73m²，限制了ARNI 和MRA的使用。该情况下，维立西呱是降低心血管事件发生风险的理想疗法。

VICTORIA 的数据表明，近3-6个月因心衰加重住院的患者随后心衰住院和心血管死亡的风险达32.4 / 100 患者-年，而启用维立西呱可将风险降至 27.1 / 100 患者-年（图2）。尤其是VICTORIA研究的事后分析表明，心衰加重伴肾功能不全患者使用维立西呱同样具有心血管获益，其eGFR适用范围可低至 15 mL/min/1.73m²。

病例3

HFrEF患者，近期因心衰加重住院，目前病情稳定

一名患有冠状动脉疾病合并HFrEF的79岁男性患者，因心衰加重住院。患者接受了4天的静脉利尿剂治疗，体重减轻了10公斤。患者出院前重新启用β受体阻滞剂、ARNI和SGLT2i治疗。这类患者随后发生心血管事件的绝对风险高达 42.5 例/ 100 患者-年，启用维立西呱可将风险降至39.3例/ 100患者-年（图2）。

来⾃既往临床研究和心衰治疗的真实世界数据均⼀致表明，应该在出院前开始（如果可能）启用改善预后类HF药物治疗。因此当患者病情稳定即可立即接受维立西呱治疗，理想情况下可在出院后 7 ~ 14 天的常规随访期间调整药物剂量。需要强调的是，应尽可能在出院前开始用药，以获得更高的长期依从性。