指南与文献：中枢神经系统感染

海阔天空sjwk 2023-03-22 发布于广东

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概述

中枢神经系统感染可分为脑膜炎和脑炎，神经外科相关的中枢神经系统感染可分为：硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿、植入物相关感染等，发病率可达25%。手术时间长（4小时以上）、出血多、颅骨骨折（脑脊液漏）、头皮挫裂伤、免疫低下、糖皮质激素是神经外科获得性中枢感染的高危因素。一旦出现中枢神经系统感染，可形成永久性功能损伤，病死率可达30%。

院外细菌性脑膜炎的致病菌排序是肺炎链球菌（53%）、脑膜炎奈瑟球菌（27%）、李斯特菌（13%）。

院外获得性病毒性脑膜脑炎是由嗜神经病毒引起的脑膜和脑实质炎症反应性疾病，可导致脑膜脑炎。成年的免疫健全者中，脑膜脑炎22%是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起。肠病毒经常引起婴儿和儿童的脑炎，成年人中并不常见。水痘带状疱疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV)首先在免疫功能不全的患者身上鉴别出来。单纯疱疹病毒性脑炎在这些患者身上表现不典型，而且预后更差。免疫功能不全的患者还容易出现其他病毒感染，比如：巨细胞病毒（CMV）、人类疱疹病毒（human herpesvirus，HHV）和JCV病毒。非病毒性脑炎的病原菌包括：结核分枝杆菌（占急性脑膜脑炎的5%）。如果患者免疫系统缺陷，还应当考虑：弓形虫、隐球菌、疟疾。非感染性脑炎比如急性播散性脑炎（acute disseminated encephalitis ，ADEM)或其他抗体相关的脑炎，能够占到20%上下。

神经外科相关中枢神经系统感染的菌群主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等，厌氧菌是脑脓肿常见菌群。颅脑外伤（traumatic brain injury，TBI）患者中，脑膜炎的发病率为1.4%。去骨瓣减压手术患者、颅底骨折患者静脉窦损伤患者中，脑膜炎感染比例有所增高。颅骨切除术患者中细菌性脑膜炎的发生率为0.8-1.5%。脑室外引流相关的感染发生率是8%（波动在0-22%，具体比例各地有所不同），导管放置时间越长感染几率越大。

表格一：院外病毒性中枢神经系统感染

表格二：院外细菌性中枢神经系统感染

表格三：医院获得性中枢神经系统感染

脑脊液检查

脑脊液检查是中枢神经性系统强有力的检查手段，革兰氏染色能够快速鉴别60-90%患者中可能引起感染的病原菌，脑脊液培养目前仍是细菌性脑膜炎的病原学诊断的金标准。脑脊液化验中，如果以淋巴细胞升高为主，考虑存在病毒性、隐球菌性、结核性感染。如果不考虑感染，就需要考虑非感染性疾病引起，包括：进行播散性脑炎或抗体相关性的脑病。

表格四：脑脊液检查鉴别点

表格五：脑膜脑炎流程图

影像学检查

细菌性脑膜炎会出现一些颅内并发症比如缺血（10%）、弥漫性脑水肿（10%）、脑积水（3%）、脑脓肿（1%），这些颅内并发症有的可以在CT上显影。MRI检查是病毒性脑炎的一线影像学检查，有条件进行磁共振检查的时候，应当进行FLAIR、弥散、T2加权成像、T1成像检查，最好行增强磁共振检查。单纯疱疹病毒脑病有一些典型表现，比如双侧颞叶受累。急性脑炎患者也需要进行脑电图检查，尽管脑电图检查往往是非特异性的，但有时候也可以帮助鉴别诊断。

诊断

诊断可依据病史、症状、体征和影像学。感染性脑膜炎和脑炎临床病情急迫，早期诊断和治疗非常关键。脑膜炎三联征主要是：颈项强直、发热、头痛，但症状的敏感性低，出现率低于50%。脑膜刺激征（颈项强直、Kerning征和Burdzinski征）也不能准确的鉴别出脑膜炎患者。由于直接炎症反应、颅内并发症等引起的脑实质损伤可以导致意识障碍、癫痫或一些定位体征。几乎所有的脑膜炎患者会出现以下4种症状中的2种：颈项强直、发热、意识障碍、头痛。

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识罗列了神经外科相关中枢感染诊断标准，具体见下。

神经外科重症患者感染诊治

专家共识

中枢神经系统感染的诊断包括病原学诊断和临床诊断，符合以下1-5项者为病原学确诊标准，符合以下1-4项者为临床诊断标准。

（1）临床表现：①意识及精神状态改变；②颅内压增高症状；③脑膜刺激征。④伴发症状：癫痫、低钠血症等。脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状。⑤全身感染症状：体温超过38 ℃或低于36 ℃、白细胞增多、心率和呼吸加快等全身炎症反应的症状和体征。

（2）临床影像学：CT或MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变和低密度脓腔。但需要知道的是，脑膜炎常规CT检查表现不明显，增强可出现脑膜和脑皮质增强信号。

（3）血液检查：血常规白细胞高于10×109/L，或中性粒细胞比例超过80%。

（4）腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验：①腰椎穿刺：压力＞200 mmH2O。②脑脊液浑浊、黄色或者典型的脓性，如果形成包裹可为清亮透明性状。③脑脊液白细胞总数>100~1 000×106/L，多核白细胞数>70%。当脑脊液混有血液时，可按公式校正计算：白细胞（脑脊液）校正数=白细胞（脑脊液）测量值-［白细胞（血液）×红细胞（脑脊液）/红细胞（血液）×106］；④脑脊液葡萄糖含量降低：糖<2.6mmol/L，脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖比值<0.66。⑤脑脊液蛋白含量：>0.45 g/L。⑥脑脊液乳酸升高对诊断颅内感染有一定参考价值。⑦脑脊液的分子生物学技术：脑脊液涂片及培养阴性，诊断有困难的患者，可采取PCR等分子生物学技术帮助进行病原学的鉴定。

（5）脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。培养阳性是诊断的金标准，但需要除外标本污染，培养阴性无法排除。

抗感染

一旦考虑神经系统感染，需要立即留取标本，然后尽快抗感染治疗。如何选择抗感染药物是个难题。易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂，如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径，宜选用该药物的最大剂量。中枢神经系统感染处置流程如下，供参考。

Johns Hopkins medicine提出了脑膜炎的经验性治疗策略，具体见下表，供参考。

非神经外科相关的感染，如果是细菌性脑膜炎，建议覆盖李斯特菌。如果所在地的肠杆菌属容易产ESBL或产碳青霉烯酶，应当考虑起始治疗选用碳青霉烯或者多粘菌素。一旦病原菌明确，应当进行降阶梯治疗。标准的治疗时间有所不同，对于脑膜炎奈瑟球菌来说一般是7-10天，肺炎链球菌是10-14天，李斯特菌需要21天。如果怀疑病毒性脑炎，那么应当立即进行阿昔洛韦输注治疗（aciclovir，一般10mg/kg，一天三次，但需要依据肾功能调整）。如果确认是单纯疱疹病毒感染（HSV），阿昔洛韦的使用时间应当是至少14天。在停药之前需要再次行腰椎穿刺，如果脑脊液检查仍然阳性，就需要继续使用阿昔洛韦一周。对于水痘带状疱疹病毒来说，应当使用10-15mg的阿昔洛韦、一天三次。如果怀疑血管炎，应当加用激素。免疫受限患者感染CMV应当接受更昔洛韦的治疗，替代药物是膦甲酸钠、西多福韦。对于流感嗜血杆菌和肺炎链球菌引起的脑膜炎患者来说，加用地塞米松可以降低神经功能缺失的风险，改善预后。但对于其他致病菌来说，地塞米松是否有效尚未可知。对于有脓肿、乳突炎等来说，需要外科会诊，决定是否手术。

神经外科相关的中枢神经系统感染，抗生素使用时间要长，通常4-8周，符合临床治愈标准后继续应用抗菌药物治疗1~2周。对于脑室外引流引起的脑室炎患者来说，经验性治疗应当覆盖革兰氏阴性菌和阳性菌。一个最新的研究表明，这种感染70.5%是由革兰氏阴性菌引起，并且超过一半的致病菌是碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌。经验性用药可采用万古霉素联合抗假单胞菌的头孢菌素或碳青霉烯。经验性抗菌药物治疗>72h疗效不佳者，可考虑更换药物。一些药物剂量推荐如下（依据药敏结果选用）：万古霉素可使用15-20mg/kg q8h,美罗培南可使用2g q8h(单次维持3小时)，头孢他啶或头孢吡肟2g q8h，环丙沙星0.4g q8h,利奈唑胺600mg q12h，利福平（联合用药）600mg qd，氨曲南2g q6h，米诺环素100 mg q12h，阿昔洛韦 10 mg/kg IV q8 h，SMZ/TMP 10-20mg/kd，q6-12h。当静脉用药48~72 h效果不明显可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物，注射药物后应夹闭引流管1h左右，药物及剂量（每日）如下：阿米卡星10~30 mg、庆大霉素4~8 mg、多黏菌素E 10 mg、万古霉素5~20 mg。感染灶彻底的清创是治疗的重中之重，原则上需要清除颅内异物。中枢神经系统感染可导致癫痫，可预防癫痫治疗。1-2周内连续3次如下指标正常为临床治愈。①脑脊液细菌培养阴性；②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；③脑脊液生化糖含量正常；④临床体征消失；⑤体温正常；⑥血液白细胞及中性粒细胞正常。