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糖尿病神经病变是因不同病理生理机制所致、具有多样化表现的一组临床综合征，是糖尿病最常见的慢性并发症。常见的糖尿病神经病变类型为远端对称性多发性神经病变（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）和自主神经病变，其中 DSPN 是最常见的类型，约占糖尿病神经病变的 75%，通常 DSPN 又被称为糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neurology，DPN）。糖尿病神经病变是由多种因素共同作用的结果，其发病机制复杂，涉及多元醇通路激活、氧化应激、微循环障碍等多种机制。除严格控制血糖外，药物也是治疗 DPN 的重要手段。目前，针对 DPN 的病因和发病机制的治疗药物主要包括营养神经药物、抗氧化应激药物、抑制醛糖还原酶活性药物、改善微循环药物及一些中药等。具体总结如下：甲钴胺：作为活性维生素 B12 制剂，较非活性维生素 B12 更易进入神经细胞内，可以促进神经元内核酸和蛋白质的合成，对髓鞘形成和轴突再生具有显著的促进作用，能够修复损伤的神经细胞，改善神经传导速度。甲钴胺可明显改善糖尿病神经病变患者的临床症状、体征以及神经传导速度。该类药物安全性好，无明显不良反应。推荐用法：甲钴胺针剂 500 ~ 1 000 μg/d 肌内注射或静脉滴注 2 ~ 4 周，其后给予甲钴胺片 500 μg，每日 3 次口服，疗程至少 3 个月。α-硫辛酸 (简称硫辛酸)：是一种强有力的抗氧化因子，能够通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，提高神经 Na+-K+-ATP 酶活性，直接清除活性氧簇和自由基，保护血管内皮功能。α-硫辛酸 600 mg/d 静脉滴注 3 周，可改善神经感觉症状 (神经病变主觉症状问卷评分) 和神经传导速度。600 mg/d 长期口服亦可改善神经电生理改变，减轻及延缓神经损害的发展，建议早期给予治疗。此外，硫辛酸在改善糖尿病患者胃轻瘫、男性勃起障碍（ED）方面也有一定的疗效。该药安全性良好。推荐用法：α-硫辛酸 600 mg/d，疗程 3 个月；症状明显者先采用 α-硫辛酸针剂 600 mg/d 静脉滴注 2 ~ 4 周，其后 600 mg/d 口服序贯治疗。依帕司他：是一种醛糖还原酶抑制剂，能抑制多元醇通路异常、改善代谢紊乱，有效改善糖尿病神经病变的主观症状和神经传导速度，长期治疗可以有效改善糖尿病神经病变的症状，延缓疾病进展，尤其是对血糖控制良好、微血管病变轻微的患者。依帕司他联合 α-硫辛酸 (600 mg/d) 或甲钴胺治疗糖尿病神经病变，均优于单药治疗。此外，依帕司他还可以改善糖尿病心脏自主神经病变（CAN）、糖尿病胃轻瘫、糖尿病 ED 和瞳孔光反射减退。长期应用耐受性较好，不良反应较少。推荐用法：成人剂量每次 50 mg，每日 3 次，于餐前口服，疗程至少 3 个月。可增加血管平滑肌细胞内环磷酸腺苷 (cAMP) 含量、舒张血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循环。前列腺素 E1 能改善 DPN 症状、体征以及神经传导速度。口服贝前列腺素钠也有类似作用。前列腺素 E1 联合甲钴胺或 α-硫辛酸治疗，临床效果和神经传导速度的改善均优于单药治疗。该类药物安全性好，不良反应发生率低，主要是胃肠道反应，静脉制剂主要是静脉炎。推荐用法：前列腺素 E1 脂微球载体制剂 10 μg/d 静脉滴注 2 周，然后序贯给予贝前列腺素钠 20 ~ 40 μg，每日 2 ~ 3 次口服，连续治疗 8 周。通过抑制磷酸二酯酶活性使 cAMP 含量升高，扩张血管，改善微循环；并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和预防血栓生成作用。己酮可可碱 400 mg/d 使用 2 个月可明显加快 DSPN 患者神经传导速度，改善糖尿病神经病变的症状。该药无明显不良反应。推荐用法：静脉注射或静脉缓慢滴注，一次 0.1 ~ 0.2 g，每日 1 ~ 2 次，每日最大剂量不应超过 0.4 g，连续使用 8 周；口服的缓释片每日 1 ~ 2 次，一次 0.4 g，连续使用 8 周。能够扩张小动脉增加毛细血管血流量、激活纤溶酶、降低血液黏度、改善血液流变学和组织灌注。还具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循环等作用，在改善 DPN 症状及体征以及神经传导速度方面，与前列腺素 E1 脂微球载体制剂相似。不良反应包括偶有皮疹、皮肤瘙痒等过敏现象及胃部不适和倦怠等感觉，停药后消失。推荐用法：胰激肽原酶每日 40 U，肌内注射，连续 10 d，然后隔天肌内注射一次，连续 20 d 作为一个疗程。口服制剂为 120～240 U/次，每日 3 次，疗程 3 个月。具有降解纤维蛋白原，改善高凝、高黏状态和微循环障碍的作用。安全性较好，偶见注射部位止血延迟。推荐用法：首次剂量 10 BU，以后隔日给予 5 BU，30 BU 为 1 个疗程，可有效改善麻木、冷感等症状及神经传导速度。乙酰左卡尼汀由肉碱乙酰转移酶催化生成，可促进细胞能量合成。其作用机制包括刺激脑内有氧代谢、减轻细胞氧化应激损伤、减轻细胞兴奋毒性作用等，并能通过减少突触的谷氨酸浓度起到减轻痛觉过敏的作用，与神经系统疾病关系紧密。乙酰左卡尼汀能有效缓解糖尿病神经病变患者的疼痛，还可以改善其神经纤维再生和振动知觉，改善糖尿病神经病变患者神经电生理参数。该药安全性较好，不良反应少。推荐用法：口服 250 ~ 500 mg，每日 2 ~ 3 次，疗程 6 个月。DPN 患者除了可以用上述针对病因和发病机制的药物治疗以外，痛性 DPN 患者还需要应用止痛药物治疗。这些药物包括：② 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂：度洛西汀度④ 阿片类药物：他喷他多和曲马多（由于成瘾性和安全问题，不作为一线或二线药物）[1] 中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组. 糖尿病神经病变诊治专家共识 (2021 年版). 中华内分泌代谢杂志, 2021,37(06): 499-515.[2] 朱谦, 樊碧发, 张达颖, 等. 周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识 [J]. 中国疼痛医学杂志, 2020(5).[3] 时立新. 糖尿病神经病变的机制与药物治疗 [J]. 中华糖尿病杂志 .2021, 13(4) : 446-448.
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