|
整理自网络 概述耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染由一种葡萄球菌引起，这种细菌对许多用于治疗普通葡萄球菌感染的抗生素产生了耐药性。 大多数MRSA感染发生在去过医院或其他医疗保健机构（如护理院和透析中心）的人身上。当感染出现在这些机构时，被称为医疗护理相关的MRSA（HA-MRSA）。HA-MRSA感染通常与侵入性医疗程序或设备有关，如手术、静脉输液管或人工关节。医护人员与手不干净的人或接触不干净表面的人接触后，可能传播HA-MRSA。 另一种类型的MRSA感染发生在更大范围的社区中，即健康人群中。这种社区相关的MRSA（CA-MRSA）通常首先表现为疼痛性皮肤疖。这种感染一般通过皮肤接触传播。高危人群包括高中摔跤运动员、儿童保育员以及生活在拥挤环境中的人。 症状MRSA等葡萄球菌皮肤感染通常最开始会出现令人疼痛的红色肿块，可能类似于丘疹或蜘蛛咬伤。受感染区域可能出现以下症状：触感温热 ；充满脓液或其他积液 ；伴有发热 这些红色肿块可能很快变成令人疼痛的深疖（脓肿），需要手术引流。有时细菌只会影响皮肤。但它们也能钻入人体深处，导致骨骼、关节、外科手术伤口、血流、心脏瓣膜和肺部出现可能危及生命的感染。 耐药菌株既可由感染病人带入医院，也可因滥用抗生素在医院内产生；MRSA院内传播主要通过医护人员的手，在患者、医护人员、患者间播散，另外，衣物、敷料等物品可携带MRSA，促进MRSA在院内的流行，病人一旦感染或携带MRSA，该菌可存在于患者身上达数月之久。 病因金黄色葡萄球菌有着多种不同种类，统称为“葡萄球菌”。通常约三分之一人口的皮肤或鼻子中存在葡萄球菌。这种细菌一般是无害的，除非它们通过切口或其他伤口进入人体，即使如此，通常也只会对健康人群造成轻微的皮肤问题。 根据美国疾病控制与预防中心的数据，大约 5% 的人口长期携带着称为MRSA的葡萄球菌。 MRSA的特性 不均一耐药性 MRSA菌落内细菌存在敏感和耐药两个亚群，即一株MRSA中只有一小部分细菌对甲氧西林高度耐药，而菌落中大多数细菌对甲氧西林敏感，在使用抗生素后几小时内大量敏感菌被杀死，但少数耐药菌株却缓慢生长，在数小时后又迅速增殖。 广谱耐药性 MRSA除对甲氧西林耐药外，对其它所有与甲氧西林相同结构的β-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药，MRSA还可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性产生大量PABA等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药，唯对万古霉素敏感。 生长特殊性 MRSA生长缓慢，在30°C，培养基pH 7.0及高渗(40 g/L NaCl溶液)条件下生长较快。在30°C时，不均一耐药株表现为均一耐药和高度耐药，在37°C又恢复不均一耐药。均一耐药株在>37°C或pH<5.2时，均一耐药性可被抑制而表现为敏感。增加NaCl浓度，低温孵育和延长时间，可使不均一耐药株群体中敏感亚群中的耐药性得到充分表达，即能耐受较高浓度的甲氧西林，而对其中耐药亚群无影响。但最近也有报道，高渗下延长培养时间，会影响MRSA的检出结果，因为在高盐情况下，培养48 h，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(methicillin sensitive Staphylococcus aureus;MSSA)易产生大量β-内酰胺酶，可缓慢水解甲氧西林，导致细菌生长，而误认为MRSA。所以一般MRSA在高盐环境孵育24 h，而耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)由于耐药亚群菌数少于金葡菌，应孵育48小时观察结果。 抗生素耐药性MRSA是数十年来经常在不必要的情况下滥用抗生素所带来的恶果。多年来，抗生素一直被用于治疗感冒、流感和对这些药物没有反应的其他病毒感染。即使抗生素使用得当，它们也会导致耐药菌的增加，因为抗生素无法消灭它们所针对的每一种细菌。细菌生活在快速变化的环境中，所以接受某种抗生素治疗后还能存活的细菌很快就能学会抵抗其他抗生素。 风险因素由于医院和社区的MRSA菌株通常会出现在不同环境中，所以导致两种菌株感染的风险因素也有所不同。 导致 HA-MRSA 的风险因素
CA-MRSA 的风险因素
并发症MRSA感染可以抵抗多种常见抗生素的作用，因此更难治疗。这可能会使感染扩散，有时会危及生命。 MRSA感染可能会累及：血流 肺部 心脏 骨骼 关节 预防预防 HA-MRSA首先是合理使用抗生素。临床滥用抗生素，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好(如头孢唑啉、头孢呋肟等)，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。 在医院里，通常会对MRSA感染或定植患者进行隔离，医疗用品要固定，以防MRSA传播。 必须遵循严格的手部卫生程序。例如，医护人员可以在每次临床约诊前后用肥皂和水洗手或使用洗手液以预防HA-MRSA。 医院病房、表面和设备以及送洗物品，都需要定期进行适当的消毒和清洁。 预防耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (CA-MRSA)
药物治疗：
Tips 1）对于 MRSA 肺炎，万古霉素与利奈唑胺是互为备选，不是互为替代。 2）利奈唑胺说明书适应症并未包含骨关节感染，笔者认为可能与长疗程会造成高骨髓抑制发生率有关。IDSA 2011 年 MRSA 诊治指南（以下简称 MRSA 指南）推荐其用于人工关节感染和慢性骨髓炎（B-Ⅱ），但需监测血小板等。 3）利奈唑胺更适合治疗中枢神经系统 MRSA 感染，但缺乏大规模 RCT 试验的验证。
1）对于肝功不全患者。上述三种药物均无需调整剂量（利奈唑胺对于重度肝功异常患者无资料）。 2）替考拉宁的剂量、血药谷浓度及达标率与临床疗效密切相关，足够负荷剂量的替考拉宁能快速达到目标谷浓度而快速起效，保证临床疗效。
Tips 1）上述三种药物均为时间依赖性，抗生素后效应 PAE 长。 2）万古霉素肺组织浓度低是临床治疗 MRSA 肺炎失败率高达 40% 以上的原因之一。 小结 这三种药治疗 MRSA 感染效果良好，各有所长。 临床万古霉素应用时间较长，经验多，价格相对低廉，性价比高，因此万古霉素通常作为 MRSA 感染治疗的一线用药；但对初始治疗反应较差的患者，应及时更换其他抗 MRSA 药物。 多数临床研究报道，利奈唑胺与万古霉素针对 MRSA 感染的临床治愈率无明显统计学差异，但其价格相对较高，长期服用还可能引起骨髓抑制，耐药性不可忽视。 替考拉宁耳肾毒性低于万古霉素，但起效慢，故不能成为重症感染的一线用药。 因此，临床需根据患者的感染部位、感染严重程度、初始治疗效果及经济方面等因素，选择适合患者的抗 MRSA 药物，确保临床用药的经济、安全、有效。 附录相关指南： MRSA感染的治疗，2021年英国指南推荐一览！ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的流行是一个严重的临床医学及公共卫生问题。2021年初，英国MRSA感染治疗指南更新，指南主要推荐意见如下。 脓疱疮 1.为了预防抗菌药物耐药性的产生，考虑应用局部夫西地酸或莫匹罗星的替代方案，如局部杀菌剂（1%的过氧化氢乳膏）治疗MRSA局部感染引起的局限性、非大疱性且患者临床状况良好的脓胞病。仅当已知MRSA分离菌群易感时，可考虑将局部应用夫西地酸或莫匹罗星作为二线治疗选择。（弱推荐） 2.采用全身抗菌治疗复杂性脓包疮时，药物的选择由药敏试验结果决定。（强推荐） 脓肿 1.MRSA引起的脓肿采取切开引流治疗。（强推荐） 2.对于MRSA引起的脓肿，如果直径＜5cm，且患者没有全身反应(发热和/或蜂窝组织炎)和/或免疫缺陷，包括中性粒细胞减少和细胞免疫缺陷，则不应常规应用抗生素治疗。（强推荐） 3.由于MRSA PFGE USA300型菌株引起的脓肿，或在该菌株是常见菌株的情况下，应采取抗生素联合切开引流治疗。（强推荐） 4.当需要口服治疗且MRSA是已知的易感菌株时，口服克林霉素或复方新诺明。（强推荐） 其他皮肤和皮肤结构感染 1.对于MRSA引起的严重蜂窝织炎/软组织感染，静脉应用糖肽类抗生素治疗（万古霉素/替考拉宁）（强推荐） 2.利奈唑胺(口服或静脉注射)或达托霉素(静脉注射)作为替代选择。（强推荐） 3.当一线和二线药物存在禁忌证，且分离菌群易感时，可以考虑应用替加环素。（弱推荐） 4.对于MRSA引起的轻度皮肤和软组织感染患者，考虑口服克林霉素、复方新诺明或强力霉素（分离菌群易感）治疗或口服降级治疗。（弱推荐） 5.考虑应用近期获批的药物，如头孢洛林、德拉沙星、奥利万星或特拉万星，作为MRSA引起的蜂窝组织炎/软组织感染的替代治疗选择。（弱推荐） 6.在治疗MRSA引起的皮肤软组织感染（SSTI）时，与标准治疗药物相比，头孢吡普、达巴万星和特地唑胺的使用没有任何建议。 尿路感染（UTI） 1.尿液中分离出MRSA在开始治疗之前，要排除MRSA菌血症的存在。（弱推荐） 2.考虑依据药物敏感性使用口服药物，如强力霉素、甲氧苄啶、环丙沙星或复方新诺明，治疗由MRSA引起的下尿路感染。（弱推荐） 3.对于MRSA引起的复杂性UTI，考虑静脉注射糖肽类抗生素(万古霉素或替考兰)作为一线治疗。（弱推荐） 4.当糖肽类药物存在使用禁忌时，如果需要静脉用药，考虑应用达托霉素作为替代选择。（弱推荐） 5.不推荐应用利奈唑胺治疗MRSA引起的 UTI， 因其经肾脏排泄较差。（弱推荐） 6.对于MRSA引起的导管相关性UTI，如果已知MRSA分离菌群易感，应尽可能更换导管，使用或不用单剂量庆大霉素。（弱推荐） 7.如果分离菌群对庆大霉素耐药或存在其他禁忌，考虑应用单剂量糖肽类药物(万古霉素或替考拉宁)作为替代选择。（弱推荐） 骨和关节感染 1.采取多学科方法治疗MRSA引起的骨和关节感染，包括手术或引流。（强推荐） 2.对于MRSA引起的骨和关节感染，静脉注射糖肽类药物(万古霉素或替考拉宁)作为一线治疗选择。（强推荐） 3.考虑静脉使用糖肽类药物(万古霉素或替柯拉宁)2周，然后进一步静脉或口服抗生素，完成脓毒性关节炎至少4周的总疗程或骨髓炎至少6周的总疗程。（弱推荐） 4.使用治疗药物监测，以确保无毒性，达到治疗初始剂量血清浓度，万古霉素15-20 mg/L或替考拉宁 20-40 mg/L。（强推荐） 5.当糖肽类药物存在使用禁忌时，考虑使用达托霉素(6 mg/kg)或利奈唑胺作为替代药物。（弱推荐） 6.已知MRSA分离菌群易感时，使用克林霉素、复方新诺明、强力霉素或利奈唑胺作为口服药物完成治疗。（强推荐） 7.不要将利福平、夫西地酸或喹诺酮作为单一口服药物应用，应与对分离菌群敏感的其他药物联合使用。（强推荐） 菌血症 1.静脉注射万古霉素治疗MRSA引起的单纯菌血症。（强推荐） 2.当万古霉素存在使用禁忌时，应用利奈唑胺作为一线治疗的替代选择。（强推荐） 3.不要单独使用复方新诺明作为MRSA菌血症的一线治疗药物，但当已知MRSA分离菌群易感时，可以考虑使用该药作为口服降级治疗。（弱推荐） 4.考虑对于单纯菌血症进行最少14天的抗生素治疗，对于MRSA引起的复杂菌血症进行最少28天的抗生素治疗。（弱推荐） 坏死性肺炎 1.对于MRSA引起的坏死性肺炎，采用静脉注射万古霉素或利奈唑胺治疗。（强推荐） 2.当已知MRSA分离菌株易感时，可考虑添加一种毒素抑制剂，如克林霉素或利福平。（弱推荐） 院内获得性肺炎 1.在缺乏至少一项额外随机对照试验(RCT)证实在治疗MRSA引起的院内获得性肺炎方面，利奈唑胺优于万古霉素的情况下，理想情况下，由于偏倚风险低，推荐静脉注射万古霉素或利奈唑胺作为一线治疗 。（弱推荐） 2.达托霉素不能用于治疗MRSA引起的院内获得性肺炎，因其可被肺表面活性剂灭活。（强推荐） 3.在治疗MRSA引起的HAP时，与标准治疗药物相比，关于头孢吡普的应用没有任何建议。 耳鼻喉或上呼吸道感染 1.对于严重的MRSA相关性耳、鼻、喉或上呼吸道感染，可考虑静脉注射糖肽类抗生素(万古霉素或替考拉宁)或利奈唑胺。（弱推荐） 2.对于轻微感染，当已知MRSA分离菌株易感时，可考虑口服复方新诺明或强力霉素治疗。（弱推荐） 颅内或脊柱感染 1.只要临床可能，有必要控制颅内和脊柱感染的感染源。（强推荐） 2.在没有神经功能障碍的情况下，考虑单独使用抗生素治疗小的硬膜外脓肿。（弱推荐） 3.对于MRSA引起的颅内和脊柱感染，考虑静脉注射万古霉素或利奈唑胺作为一线治疗选择。（弱推荐） 脑膜炎 1.对于MRSA引起的脑膜炎，采取静脉注射万古霉素治疗(强推荐)。严重感染可根据易感性考虑加用利福平。（弱推荐） 2.采用治疗药物监测，确保无毒性并达到万古霉素治疗初始剂量血清浓度(15-20 mg/L)。（强推荐） 3.对于重症患者，或当患者静脉注射万古霉素无效时，应该将患者转移至神经外科中心，直接向脑室内注射万古霉素治疗。（强推荐） 4.不能使用克林霉素、氯霉素或利奈唑胺治疗MRSA引起的脑膜炎(强推荐)。这些药物不具有治疗脑膜炎患者的抗生素的需求。 5.在这种临床情况下，对于替考拉宁的使用没有任何建议。 眼部感染 1.对于浅表MRSA眼病，根据分离菌群的敏感性考虑使用庆大霉素或氯霉素滴眼液。（弱推荐） 2.当患者诊断为MRSA引起的眼内炎时，考虑继发于菌血症的播散性感染。（强推荐） 3.对于MRSA引起的深层眼部感染，考虑由眼科专家和感染专家组成的多学科治疗方法。（弱推荐） 4.对于MRSA引起的深层眼部感染，根据敏感性考虑玻璃体内注射万古霉素和全身使用喹诺酮类药物。（弱推荐） 5.考虑将口服利奈唑胺作为一种治疗选择，鉴于在该部位对MRSA感染的有效性证据有限。（弱推荐） 2011年美国感染病学会（IDSA）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染治疗指南 对 MRSA 三大感染的处理建议 社区相关 MRSA（CA-MRSA）时期的皮肤及软组织感染（SSTIs） 1. 切开引流术为皮肤脓肿的基本治疗（A-II）。简单脓肿或疖行单纯切开引流术可能就够了。 2. 抗生素治疗推荐用于伴有下列情况的脓肿：严重或广泛性疾病；在有相关蜂窝组织炎、全身疾病的体征和症状、相关并存症或免疫抑制状态时，病变快速进展；患者年龄较大或年幼；难以引流部位的脓肿；有相关的脓毒性静脉炎；单纯切开引流无效（A-III）。 3. 对于有化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，在等待培养结果期间推荐经验性治疗 CA-MRSA。由β溶血性链球菌引起的感染或许没必要使用经验性治疗（A-II）。治疗时间推荐为 5-10 天，但应根据患者临床应答情况个体化处理。 4. 对于有非化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，推荐经验性治疗由β溶血性链球菌所致的感染，对于有全身性中毒症状的患者，也可考虑经验性覆盖 CA-MRSA 治疗。治疗时间推荐为 5-10 天，但应根据患者临床应答情况个体化处理。 5. 对于有 SSTI 的门诊患者，经验性覆盖 CA-MRSA 治疗的口服抗生素选择包括：克林霉素（A-II）、甲氧苄啶―磺胺甲? 唑（TMP-SMX）（A-II）；四环素类（多西环素或米诺环素）（A-II）；利奈唑胺（A-II）。需要同时覆盖β溶血性链球菌和 CD-MRSA，选择包括单用克林霉素（A-II），或 TMP-SMX，或一种四环素类联用β内酰胺类抗生素（如阿莫西林）（A-II），或单用利奈唑胺（A-II）。 6. 不推荐利福平单药或作为辅助治疗用于 SSTI（A-III）。 7. 对于复杂性 SSTI（cSSTI，定义为较深的软组织感染、手术或外伤伤口感染、大脓肿、蜂窝组织炎及感染疡或烧伤）住院患者，除了外科清创术和广谱抗生素外，在等待培养结果期间应考虑经验性治疗 MRSA。选择包括：静脉万古霉素（A-I）；口服或静脉利奈唑胺 600mg，每日两次（A-I）; 静脉达托霉素每剂 4mg/kg，每日 1 次（A-I）；静脉 telavancin（特拉万星）每剂 10mg/kg，每日 1 次（A-I）；静脉克林霉素 600 mg，或口服每日 3 次（A-III）。对于有非化脓性蜂窝组织炎的住院患者，可考虑使用β内酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床应答，就换为 MRSA 活性治疗（A-II）。治疗时间推荐为 7-14 天，但应根据患者临床应答情况进行个体化处理。 8. 对于接受抗生素治疗的患者，有严重局部感染或全身疾病体征的患者，对初始治疗无充分应答的患者，以及担心发生病例聚集或暴发时，推荐进行脓肿和其他化脓性 SSTI 的培养 (A-III)。 MRSA 肺炎的处理
MRSA 骨关节感染的处理 骨髓炎 1. 外科清创术及相关软组织脓肿引流术是主要治疗方法，只要可行就应实施（A-II）。 2. 抗生素最佳给药途径尚未确定。肠外、口服或先肠外治疗再口服治疗也可使用，这取决于患者的个体情况（A-III）。 3. 可肠外给药的抗生素包括：静脉万古霉素 (B-II)；静脉达托霉素每剂 6 mg/kg，每日 1 次（B-II）。某些可肠外和口服的抗生素选择包括：TMP-SMX (TMP 组分, 每剂 4mg/kg，每日 2 次) 联合利福平（600 mg，每日 1 次）（B-II）；利奈唑胺 600mg,，每日两次（B-II）；克林霉素 600mg，每 8 小时 1 次（B-III）。 4. 一些专家建议在上述可选择抗生素的基础上加用利福平（日剂量 600 mg，或口服 300-450mg，每日两次）（B-III）。对于合并有菌血症的患者，利福平应在菌血症消除后加用。 5. MRSA 骨髓炎的最佳治疗持续时间尚不清楚，推荐疗程至少达 8 周（A-II）。一些专家建议再进行 1-3 个月（慢性感染或未施行清创术者可能要更长）以口服利福平为基础的，联用 TMP-SMX、或多西环素 - 米诺环素、克林霉素、氟喹诺酮治疗，根据敏感性进行药物选择（C-III）。 6. 使用钆的磁共振成像（MRI）是优选的成像模式，尤其是对于检测早期骨髓炎和相关软组织疾病（A-II）。红细胞沉降率（ESR）和（或）C 反应蛋白（CRP）水平可能有助于提示治疗应答（B-III）。 脓毒性关节炎 1. 应经常施行关节腔引流术或清创术（A-II）。 2. 抗生素选择参照骨髓炎（参见骨髓炎第 3 条）。治疗疗程建议为 3-4 周（A-III）。 |
|
|
