【原】影像剖析（2023.3.23）：查出左肺实性结节4年了，报告描述都是恶性词汇，真的是肺癌吗？让我们抽丝剥茧来解析！

网络咨询病例：

前言：实性结节的诊断一直是肺结节诊断的难点，良恶性难定，随访又怕延误，开刀又怕白挨一刀，真的无比纠结。特别是当医生的意见不一致，有说像良性，有说像恶性，那更是无法拿定主意。但其实仍要从细节之处见真章！结合病史与病灶的发展变化来评估。今天来分享一个实性结节的病例。

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病史情况：

基本信息： 

男 39岁

主诉：

发现肺部结节4年。

现病史：

患者2019年因发热就诊于当地医院，诊断为肺炎，完善胸部CT发现肺部结节，具体不详，后患者好转出院，患者平时无特殊不适。患者坚持每年定期随诊复查，2022年年体检复查胸部CT：双侧胸廓对称，纵隔气管居中。双肺纹理增多，见弥漫性絮状密度增高影；左肺上叶尖后段见结节影（im24），大小约为17×11mm，边缘见毛刺，邻近支气管狭窄，远端截断，与邻近血管关系密切，邻近胸膜牵拉。右肺下叶支气管扩张；双肺粟粒结节；气管及段以上支气管通畅。纵隔内未见明显肿大淋巴结；心影及大血管大小、形态未见明显异常。双侧胸膜无明显增厚。双侧胸腔无明显积液。2023年03月复查胸部CT：双侧胸廓对称，纵隔气管居中。左肺上叶见实性结节影（IM24），大小约16mm×10mm，形态不规整，边缘可见分叶及条索影，左肺斜裂受牵拉。双肺间质纹理增多，双肺内见条索影。双肺下叶透光度增强。双肺内多发粟粒、微小实性结节影，大者位于左肺上叶（IM21），长径约4mm。气管及段以上支气管通畅。纵隔内未见明显肿大淋巴结。心影及大血管大小、形态未见明显异常。双侧胸膜未见明显增厚。双侧胸腔无明显积液。患者现为进一步诊治就诊。

患病时长：

4年

希望获得的帮助：

帮我看下片子，给个就诊方案，是否需要观察或者微创。

影像展示与分析：

我们先来看结友提供的最早的影像是2022年3月的：

病灶最大层面，有叶间胸膜牵拉，有像支气管截断的影像，而且是实性结节，边缘似见毛刺，也有少许淡磨玻璃成分。

纵隔窗见病灶密度不均，中间似乎有点低密度的区域（是不是坏死？），靠右侧的边缘处密度略高，是不是有点像钙化？

矢状位病灶轮廓清，边缘较为光滑，有叶间裂牵拉。

冠状位见牵拉胸膜力比较弱，显得有点稀稀拉拉，而且病灶整体膨胀性不够，偏长方形，不是圆形或类圆形。

纵隔窗粉色箭头所指处见局部密度过高似倾向钙化，黄色箭头所示现低密度区，像坏死成分。

再看2023年3月的影像：

左上叶病灶出现，感觉散在、稀疏，条状。

病灶实性，绿色箭头示主病灶边上条索状高密度影；粉色箭头示病灶实性密度；蓝色箭头示叶间胸膜轻微牵拉；红色箭头示整体轮廓清楚。

上图层面见病灶似略有膨胀性，旁边不清爽；余各色箭头仍示条索状、实性以及叶间裂的牵拉（但牵拉力弱）。

上图层面见病灶表面不平，长毛刺以及部分边缘平直。

绿色箭头示纤维条索状的长毛刺；紫色箭头示细毛刺，但密度过低，也欠锐利；桔色箭头示病灶边上有血管；砖色箭头示部分边缘较为平直。

上图有些你支气管截断，但其实并不是的。砖色箭头示边缘平直向内凹陷；毛刺不锐利；叶间裂牵拉力弱。

整体缺乏膨胀感。

叶间裂轻微凹向病灶侧，病灶整体缺乏膨胀感。

病灶边缘区域的样子。

纵隔窗见病灶实性，低密度区好像较前一年不明显些。

矢状位样子。

冠状位红色箭头所示见病灶边缘非常光滑；桔色箭头示有小血管走行，但没有异常增粗，也未见明显进入病灶的样子。

上图也是冠状位，显示对叶间裂的牵拉乏力，毛糙。病灶边缘相对平直。

冠状位纵隔窗见粉色箭头所指处示病灶像钙化的成分；黄色箭头示仍有低密度液性暗区，考虑坏死。

上图这个层面，乍一看像支气管截断征，但从连续层面以及对比起来细看，其实并不是的：黄色箭头所指的是细支气管，它往后侧延伸的是部分壁或纤维条索；旁边桔色箭头所示的是肺血管，它向后侧延伸的，如深绿色箭头所示的也是纤维条索，刚好两处条索形成类似支气管壁的形态，以致看上去觉得像支气管截断而已。

影像印象：

左上实性结节持续存在，旁边有长毛刺、边缘平直、叶间裂轻微牵拉，但收缩力不够；纵隔窗见有钙化成分以及液性暗区；随访形态大小没有明显变化。再加上曾经肺炎病史，这个病灶基本上不考虑恶性，而是慢性炎伴局灶坏死或肉芽肿性炎。不建议进一步处理或PET检查，但可半年复查随访。意见供参考！

我的回复意见：

你这个病灶存在4年了，按报告描述非常符合恶性，有毛刺、支气管截断以及胸膜牵拉等诸多用在恶性病灶上的词语，但我对比2022年的和今年的，觉得不像恶性，应该是肉芽肿性炎可能性大，而且随访也无明显进展。非常值得细致分析解读，希望你能同意，我在公众号解析一下你的情况（不会透露地域、名字以及医院信息）。

感悟：

肺实性结节的良恶性确实比较难定些，这个病例只看影像报告的描述妥妥都是用在恶性结节上的词汇，感觉必为肺癌。但我想仍要自己看影像，并细致分析才行，不管良恶性性，它总有蛛丝马迹可循，只要我们细致分析解读，都有能解释的通的地方。再结合病史以及前后随访有无进展或变化，仍能大致有个良恶性的判断的。话无法说到百分之百，但风险高低可以有个考虑。只要风险仍低，反正随访又没明显进展，再观察下又何妨呢？我一直强调：不要纠结最后病理的结果是什么，依据风险高低来决定是否要手术干预。