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从这几个经典医案，学习失眠的辩证方法

 goodluckchao 2023-03-23 发表于广东

黄精


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失眠一证临床很常见，小小一证要不了人命，却能把人折磨得痛不欲生。对于长期失眠者，治疗起来的确不容易，中西医亦然。

我临床几十年，经过不断的探索实践，总算找到了一些有效的方药和治疗思路，现简单谈一谈。

在治疗失眠证时，我一般分两种思路处理：一种是用具有安神镇静的药物，诸如半夏，枣仁，黄精，五味子，首乌藤，合欢皮，珍珠母；

一种是针对病因治疗，釜底抽薪，不用安神镇静的药物。

两种方法针对不同情况，分别施用，基本上能把失眠证解决个八九不离十。

1

                              
先说用安神镇静方药的运用，这是大家都很熟悉的常规方法，一般中医都会用。

我自己的体会和认识是两点：
一是重用安神镇静药，如半夏80～90g，枣仁60～100g，黄精30～50g，五味子15～30g，首乌藤60～100g，珍珠母30～60g等，非此量不足于起速效。
二是选好是证方子，并把上述安神镇静之药加进去就行了。

  • 如舌苔厚腻，脾胃不和，用半夏秫米汤合温胆汤，兼热合竹茹温胆汤；

  • 心肾不交，舌红心烦，黄连阿胶汤加五味子；

  • 血虚神惊，酸枣仁汤加首乌藤；

  • 气虚乏困，四君子汤加黄精；

  • 肝郁不寐，逍遥散加珍珠母等。


一句话先识对证，选好方，加重有专长的安神镇静药，不要一股脑都是酸枣仁、首乌藤、合欢皮的，乱发一气。不分证，不讲究药的特长，用再大的量也是无效和枉然的。

常看我的文章的读者，已经熟悉了我擅用半夏和首乌藤治失眠了，在此我不举这方面的例子了，现举一例用黄精的案例以示之。
【医案一】
患者，男，三十七八岁，宁夏人，来西安的打工人员。
经长途跋涉，几天未合眼，心烦急躁，疲倦之极，双目血丝满布。求诊，尽快用药让他睡几天。我观别无他症，仅疲乏过度，神无法安静。
处方：四君子汤加减。
北沙参50g 茯神50g  白术12g  黄精50g  五味子10g  甘草6g  大枣6枚
3剂。水煎服。
服法：下午5点起服第一次，量为药的1/3，晚上9时服第二次，量为药的2/3，后热水洗脚上床睡觉。

3日后复诊。述之：按先生要求服药当晚就睡着了，一觉就到了第二天上午9时，起来后，已不疲乏，精神也为之安静。我随即告之，不用再服药了，注意劳逸结合就行了。

此类失眠我临床一般都是针对不同证情，选好方子，加重有效安神之药，即能收覆杯之效，此案重点在于用了黄精，稍佐五味子。

2

                              
治疗失眠不用安神镇静的方药，针对病因，釜底抽薪，达到阴阳平衡，这也是一种很好的方法；
如：

  • 荥卫不和的桂枝汤证之失眠；

  • 阳明热盛的承气汤之失眠；

  • 心血不足的归脾汤之失眠

  • 更年期综合征之失眠等


只要是证清，首先就针对病因，直接用是证之方，就可以收到不用安神镇静之药而达到神安熟睡。这方面的验案很多，我也常用，在此举几例示之。

【医案二】
战某，男，38岁。1982年3月4日初诊。
刻诊：连续失眠十余日，彻夜不寐，服大量安眠药无用，痛苦不堪。面红目赤，大便不通多日，舌苔黄厚，脉大。
处方：大承气汤。
大黄9g芒硝6g枳实6g厚朴9g
仅服1剂，腑通，当夜酣然入眠。

姜老按：此属胃家实，腑浊上攻于心，心神受扰而不宁，故不眠。如用安神镇静之品，是治标而遗其本，服大量安眠药无效即是明证。法当去胃腑之实，实祛浊除，心神得宁，自然安寐。
——摘自《姜春华中医学术思想研究及临床经验选粹》。

【医案三】
韩某，女，35岁。1974年3月15日初诊。
刻诊：失眠已3个月以上，烦躁难入眠（每天最多睡约2h），心悸不安，白昼头昏，昏然思睡，舌尖红，脉细弦。

处方：黄连阿胶汤合交泰丸加减。
黄连3g 肉桂1.5g  阿胶（烊化）9g  白芍9g  生地黄9g
7剂。
服药后睡眠显著改善，续方7剂治愈。

姜老按：本案失眠属于心火上炎，肾阴亏损，心肾不交所致。以黄连泻心火为主药，配阿胶、白芍、生地黄之类滋养肾阴，以肉桂温肾阳，引火归源，是为“交通心肾”治法。

【医案四】
余曾治一失眠症，通宵不寐，常自汗出，历服天王补心丹、养血安神片、酸枣仁汤罔效。

余用桂枝汤治之，汗止而寤寐如常。学生奇而问之：“如之奈何？师不用一安眠药而能获如此神效。”
答曰：“营卫不和，卫不入于营，故不寐。今服桂枝汤则营卫和，故汗之而能寐也。”

【医案五】
一教师苦患失眠症，曾服西药地西泮、艾司唑仑，又服中成药朱砂安神丸、养血安神片皆无效果。

一日，前来我科就诊，告知月余来，夜夜不得安睡，有时困倦至极，目不能睁，亦难入睡，心中懊依，辗转反侧，直至天将拂晓，方能略睡片刻，故终日浑浑噩噩，苦不堪言。

余诊其脉，其脉滑；望其舌，舌苔厚；间其饮食，食不减，且时有反酸嗳腐。乃投保和丸加大黄、栀子治之。

翌日，患者来告：“昨夜服药后，腹中微痛，便泄一次，便沉沉入梦乡。今晨觉醒，已时过8点，只觉神清气爽，好不惬意！”学生于侧相问：“老师所用之药皆消积导滞，治失眠何以此奇？”

答曰：“经言胃不和则卧不安即此。今患者新病体健食佳，但脉滑苔厚，反酸嗳腐，乃胃中有积食矣。保和丸加大黄能消积导滞，栀子清胃中积热而除烦。故积去热除，而能寐也。”
——摘自《临证拾录》

【医案六】
张某，女，51岁。
刻诊：心烦易怒，失眠多梦，烘热潮汗，高血压，舌瘦微红，苔薄，脉弦细，尺沉弱。饮食二便基本正常。近几天，睡眠困难，每天2～3h，而且噩梦不断。要求先解决睡觉问题。

对此，我辨为肝肾阴虚，虚阳上亢，西医诊为更年期综合征。

处方：二仙汤合二至丸、甘麦大枣汤、百合生地黄汤。
淫羊藿12g 仙茅10g  巴戟天10g  黄柏30g  知母30g  当归10g  女贞子10g  墨旱莲12g  生地黄15g  百合30g  浮小麦30g  生甘草6g  大枣6枚  五味子10g  
3剂，水煎服。

3日后复诊告之，已能入睡6～7个小时，人好多了，还有梦，其余症状略减。
上方加白薇、牡丹皮、枙子，又服15剂诸证消失，嘱常服知柏地黄丸差后。

古道瘦马按：
此案并未加大量安神镇静之方药，而是针对病机用药，病因解决了，失眠之症亦解决了。
故而针对病因，釜底抽薪，也是治疗失眠证的一种方法和思路，诸位不可不知。

另外还有一种治疗失眠的思路，我也常用，即症状不明显，证型不好分，即无证可辨的顽固失眠，从久病必瘀入手，用《医林改错》的血府逐瘀汤治疗，也能收到出奇制胜的效果，而将失眠治愈，这方面的例子也不少，就不列举了。

总之，一句话治病思路要广，方法要多，就像打仗一样，机枪大炮都要会用，失眠治疗亦然。

THE END

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