2023 年 ACC 要点盘点：CKD 与 CVD 互相影响，心肾共管密不可分

2023 年美国心脏学会科学年会（ACC）已于 3 月 4～6 日召开，本文针对 ACC 上关于慢性肾脏病（CKD）最新相关资讯重点进行总结：CKD 和心血管疾病（CVD）有着共同的风险因素，两者互为因果，相互影响，心肾共同管理尤为重要。特邀请安贞医院肾内科主任程虹教授盘点相关内容。

脂代谢异常是 CKD 与 CVD 的共同危险因素

血脂异常是造成动脉粥样硬化的元凶，同时也是肾功能恶化的重要因素^[1]。

1. 遗传预测的血浆 Lp（a）

Yunhui Zhu 教授^[2]等进一步探讨 Lp（a）水平与 CKD 的因果关系。

选择了 8 个与 Lp（a）水平相关的单核苷酸多态性（SNPs）作为工具变量，纳入 480 698 名欧洲人并设计了双向两样本孟德尔随机化（2SMR）分析。固定效应逆方差加权（IVX）分析表明，遗传预测的 Lp（a）水平与 CKD 显著相关（OR，1.039；95% CI，1.009～1.069；P = 0.010）。逆向 MR 分析中，随机效应 IVW 显示 CKD 对升高的 Lp（a）没有因果关系（OR，1.154；95% CI, 0.845～1.576；P = 0.367）。证实了遗传预测的血浆 Lp（a）水平会增加 CKD 发生风险的因果关系。

2. 基线甘油三酯

在另外一项动脉粥样硬化多种族研究中显示^[3]，在调整了人口统计学（模型 1）和多种临床因素后（模型 2）（表 1），基线甘油三酯仍与白蛋白尿出现和估算肾小球滤过率（eGFR）下降连续正相关。

表 1. 尿白蛋白肌酐比值（UACR）＞ 30 mg/g 或至少出现 30% eGFR 下降的 Cox 回归模型

注：模型 1：校正年龄、性别、种族；模型 2：校正基础心率、血压、降压药、BMI、吸烟、总胆固醇、高密度脂蛋白、降脂药、血糖、糖尿病、胰岛素抵抗、hsCRP

CKD 与 CVD 互为因果，相互影响

CVD 是 CKD 患者——包括非透析 CKD 患者和透析或肾移植患者的主要死因，CKD 也与 CVD 不良预后密切相关^[1]。

1. 不同病因的 CKD 患者心脏结构功能表现

Jacob Christensen 教授^[4]纳入 999 位受试者，相较于对照组，比较如下：

（1）病因为糖尿病肾病或其他原因的 CKD 患者：其心脏结构功能改变表现为左心室射血分数（LVEF）和整体纵向应变（GLS）、面积应变（GAS）及径向应变（GRS）下降，并伴有左心室质量指数（LVMI）和二尖瓣 E 与瓣环 e' 比值（E/e'）增加。

（2）病因为血管疾病的 CKD 患者：表现为 GLS、GAS 下降和 E/e' 升高。

（3）病因为肾小球肾炎/血管炎的 CKD 患者：表现为 LVMI 升高

（4）病因为多囊肾病的 CKD 患者：表现为 GLS 指标较佳（图 1）。

因此，CKD 病因可能与心脏不同表现有关。

图 1. 不同 CKD 病因所对应的心脏结构功能改变

2. 脉压高低影响 CKD 患者死亡率

脉压（PP，即收缩压与舒张压之间的差值）是终末期肾病（ESRD）患者死亡的危险因素。但 PP 与非终末期 CKD 死亡风险之间的关系尚不明确。为明确这一关系，Neel Agarwal 教授^[5]收集了 70 岁以下至少 CKD 3 期患者（n＝3 301）的人口统计学、血压、心血管危险因素和药物使用情况。Cox 回归显示，PP 每增加 10 mmHg，死亡率的危险比（HR）为 1.1。相较于 PP < 60 mmHg，PP > 60 mmHg 的 HR 为 1.28（p < 0.05）。Boruta 特征显示，PP 比收缩压、舒张压或平均动脉压更能预测死亡（图 2），提示 PP 是非终末期 CKD 患者全因死亡率相关的独立危险因素。

图 2. A. 非终末期 CKD 的 PP 四分位间距生存曲线；B. 使用 Boruta 特征选择，展示非终末期 CKD 人群中与全因死亡率相关的重要因素（由左向右重要性依次增加）

最近在 JAMA Internal Medicine 上发表的「中国慢性病及其危险因素监测」（CCDRFS）横断面研究显示，中国成年人 CKD 患病率为 8.2%，但对 CKD 的知晓率仅为 10%，对 CKD 及合并症的认识和控制率仍不理想^[7]。CKD 及 CVD 互为因果、相互影响，CKD 对心血管系统的广泛影响可能由共同的危险因素（如糖尿病和高血压）、骨矿物质代谢的变化、炎症、尿毒素等导致（图 3）^[1]。其中骨矿物质代谢异常发生更为隐匿，在 CKD 早期即出现 FGF23、PTH 的升高，继而出现血磷升高，促进了血管钙化及动脉硬化，增加患者心血管事件及死亡的风险^[8]。近期腹膜透析结局与实践模式研究（PDOPPS）提示^[8]，腹膜透析（PD）患者高磷血症（> 5.5 mg/dL）发生率非常高（37%），且较高的血清磷水平与全因死亡率和主要不良心血管事件密切相关。

图 3. CKD 与 CVD 亚型相关的主要病理生理机制^[1]

总结：心肾共管意识不足

CKD 与CVD 互为因果，心肾共管的理念已为广大医务工作者熟知。然而从患者角度出发其接受度如何呢？

2021 年进行了一项基于美国人群的匿名的横断面在线调查^[6]，共有 239 名医务工作者和 195 名动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和 CKD 患者。相较于医务工作者对于 CKD、ASCVD 互为危险因素需两者共管的认知，大多数（76%）同意 CKD 是 ASCVD 的一个风险因素，65% 同意 ASCVD 是 CKD 的一个风险因素，只有 49% 患者意识到 CKD、ASCVD 互为危险因素这个问题；虽然 72% 医务工作者认为已经充分将 CKD 及 ASCVD 之间的关系向患者传达，但很少有患者能记得（36% ASCVD，39% CKD）。患者对于 CKD 及 ASCVD 两者之间的联系意识相对较差且重视度不高，因此，加强多学科合作有益于提高医务工作者和患者的意识。

鉴于 CKD 患者具有高 CVD 风险的特质，应重点关注 CVD 的预防和治疗。通过改变生活方式和药物来管理传统的 CVD 危险因素是这种预防方法的基础。生活方式管理，如限制钠盐摄入、运动、戒烟等；积极药物管理心血管疾病危险因素，如控制血脂、血糖、血压，纠正钙磷代谢紊乱、贫血及抗炎治疗等^[1]。

程虹  教授

主任医师，教授，博士研究生导师，

首都医科大学附属北京安贞医院肾内科主任，大内科教学主任

● 中国医师协会肾脏内科医师分会常委

● 中国医药教育协会临床肾脏病学专委会副主任委员

● 中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会常委

● 中国医院协会血液净化中心分会常委

● 北京医师协会肾脏内科专科医师分会副会长

● 北京医师协会内科专科医师分会副会长

● 北京医学会肾脏病学分会常委等

MAT- CN-2306585

本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：陈妙锦
内容审核：龙瑞瑾

题图来源：自制

参考文献

[1] Matsushita K, Ballew SH, Wang AY, Kalyesubula R, Schaeffner E, Agarwal R. Epidemiology and risk of cardiovascular disease in populations with chronic kidney disease [J]. Nat Rev Nephrol. 2022;18(11):696-707.

[2] Yunhui Zhu, et al. causal effect of lipoprotein(a) level on chronic kidney disease: a two-sample mendelian randomization study. ACC Abstract 2023 1135-001 / 001.

[3] Daniel A. Duprez, et al. triglycerides are associated with risk of chronic kidney disease: the multi-ethnic study of atherosclerosis. ACC Abstract 2023 1314-177 / 177.

[4] Jacob Christensen, et al. chronic kidney disease aetiology’s effect on cardiac structure and function: the cph-ckd echo study. ACC Abstract 2023 1124-010 / 101.

[5] Neel Agarwal, et al. association of pulse pressure and mortality in patients with chronic kidney disease. ACC Abstract 2023 1561-181 / 181.

[6] Matthew Aaron Cavender, et al. cardiorenal care coordination: atherosclerotic cardiovascular disease and chronic kidney disease management from patient and provider perspectives. ACC Abstract 2023 1419-157 / 157.

[7] Wang L, Xu X, Zhang M, et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease in China: Results From the Sixth China Chronic Disease and Risk Factor Surveillance [J]. JAMA Intern Med. 2023;e226817.

[8] Lopes MB, Karaboyas A, Zhao J, et al. Association of single and serial measures of serum phosphorus with adverse outcomes in patients on peritoneal dialysis: results from the international PDOPPS[J]. Nephrol Dial Transplant. 2023;38(1):193-202.