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股骨干骨折是一种常见的骨科损伤，可以手术治疗，总体延迟/不愈合率较低。在顺行或逆行髓内钉固定后延迟愈合的情况下，通常首先尝试骨折动力化。已证明，由于感染和其他无菌原因，在动力化后发生不愈合。我们提出了一个独特的病例，由于在髓内钉远端形成了髓内皮质骨“基座”（ pedestal ），动力治疗后骨干股骨干骨折不愈合。 经扩髓髓内钉固定治疗的股骨骨干骨折不愈合的发生率较低，已发现不愈合是继发于感染和各种无菌病因，无菌性骨不连与骨折不稳定、牵张、对齐不良、大骨缺损和开放性骨折有关。这些手术和骨折相关因素阻碍了骨折部位的充分血液供应，并阻碍了愈合反应。在一些系列研究中，患者因素也与骨不连有关，这些可能是导致血液供应不良的因素，如血管疾病、糖尿病和吸烟。另一些则通过阻碍免疫反应和阻止成骨细胞/破骨细胞活性的适当平衡而对愈合过程产生更直接的影响。这些包括非甾体抗炎药（NSAIDs）的使用、类固醇的使用、年龄增长、恶性肿瘤和糖尿病。 当髓内钉固定后发生无菌性骨折不愈合时，有多种翻修方法已被研究并证明是有效的。这些方法包括钉动力化、交换钉和增强钢板，已发现翻修后不愈合的原因与初次固定后不愈合相似，尽管重复不愈合的罕见发生率导致了该主题的数据稀少。 一名37岁的白人男性因活动导致左大腿疼痛5个月来到我们的诊所。 患者的症状开始于他卷入一场摩托车越野赛事故，在这场事故中，他从一次跳跃中摔了下来。他能够跳到自己的车上，自己开车去附近的医院，在那里发现他的左大腿有明显的畸形，随后的评估与一例孤立的闭合性左中轴股骨骨折一致。 患者在医院外接受了左股骨骨折的扩髓顺行髓内钉固定，术后恢复情况并不明显，只是他在活动期间仍有左大腿疼痛的问题。在初次手术四个月后，他被发现折断了一颗远端锁定螺钉，并在医院外接受了远端锁定螺钉的移除，以进行钉动力治疗。术后5个月，左大腿疼痛伴活动，提示我们就诊。 患者切口愈合良好，无感染迹象。左大腿触诊时疼痛，负重。 来自医院外的术后X线照片显示，9 mm×380 mm Russell Taylor Delta II顺行髓内钉穿过左侧股骨中段横向骨折，并使用单个远端互锁螺钉（图1A-B）。术后4个月在外院获得的射线照片显示远端互锁螺钉断裂，没有骨折愈合的迹象（图2A-B）。在向我们的诊所介绍后，决定继续正常的负重活动，并获得连续的X光片。术后8个月获得的射线照片继续显示没有骨折愈合的证据（图3A-B）。
左股骨干骨折无菌性骨不连。 决定进行左股骨髓内钉更换。 在拔钉过程中，由于髓内钉尖端的阻力，在拔出之前尝试将光滑的尖端导丝穿过髓内钉，但没有成功（图4AB），随后用合适的拔钉器取出髓内钉。取下髓内钉后，将标准导丝毫无困难地插入管内，直到其到达股骨远端的钉尖之前固定的位置，导丝再次遇到阻力，在放大透视下，似乎在该点的管内有一个皮质骨形成的底座（图5A）。
为了突破骨基座，使用起始铰刀将阻塞物铰入远端股骨近骨干扩张部（图5B）。然后，将球头导丝毫无困难地传递到骨骺处，然后在导丝上以0.5mm的增量将髓内管从9至14mm依次扩髓。髓内扩髓保存用于骨移植，然后用交换管插入骨折处，在骨折部位使用8mm铰刀冲击骨移植。然后毫无困难地插入13 mm×420 mm Russell Taylor顺行股骨钉，未放置远端锁定螺钉以允许骨折动力化。术后影像显示骨折复位充分，髓内钉和近端锁定螺钉放置到位（图6A-C）。图5C显示了最终的钉位(实线)与旧的、更近端的钉位(虚线)的比较， 术中培养结果为阴性。
在1年的随访中，骨折部位有骨痂形成的迹象，但没有完全的皮质实变（图7AB）。到18个月时，骨折表现良好，患者大腿疼痛得到缓解（图8AB）。
股骨干骨折不愈合是罕见的，通常是无菌病因造成的，扩髓顺行髓内钉后不愈合是一种罕见的并发症，在早期系列中有1%-2.2%的病例发生。有许多方法可用于治疗股骨骨折不愈合：
已发现，交换铰髓内钉固定（EN）后，股骨骨干骨折不愈合或任何原因的延迟愈合的治疗具有不同（53%-100%）的愈合率。值得注意的是，四项研究（包括三项荟萃分析）将EN与其他治疗骨不连的方法进行了比较，发现愈合率为64%-86%。经髓内钉固定后，感染性骨不连的愈合率高达90%-100%。交换髓内钉的优点包括有限的软组织剥离和骨膜血液供应中断、术后完全负重和早期积极康复，并发症包括持续性骨不连、感染和硬件故障。目前的建议要求将管铰孔扩大1-3mm，并用直径更大的钉替换拔出的钉。 当动力化和/或交换钉钉失败时，有时会采用电镀技术来处理不愈合，当存在较大的骨缺损并采用开放式骨移植技术时，通常首选钢板技术进行稳定。多个病例系列显示，在股骨干骨折不愈合后，采用增强钢板（AP）和保留IM钉治疗的患者中，其疗效极佳，平均愈合率为86%-100%。AP的适应症包括非峡部不愈合或峡部不连，伴有皮质缺损或IM管加宽。AP优于EN的优点包括不愈合率低、愈合时间短、手术时间短、术中失血少。 当用AP治疗骨不连时，建议进行骨移植，并已显示出良好的结果，愈合率为88%-100%，骨移植可以通过开放式或封闭式（髓内过度铰孔）技术实施，具有同等疗效（100%愈合）。封闭方法的联合时间更短，开放式方法需要从髂嵴或胫骨髁采集，开放移植的一般适应症包括萎缩性骨不连、大的骨缺损（>5 mm）和骨折对齐不良。 IM钉固定后股骨干骨折不愈合的原因有多种，治疗这些并发症的方法也有多种。我们提出了一种新的病因，即由于髓内钉尖端的髓内皮质骨基座形成导致远端锁定螺钉移除后动力失败，导致延迟愈合或骨不连，在初始固定或早期动力化过程中使用较长的IM钉可以防止这种并发症。随着钉尖在髓内直径增加的区域更靠远，理论上形成髓内骨基座的机会将减少，该基座可以桥接股骨皮质之间的距离。早期的动力作用也会缩短股骨管内骨基座固定的时间，如果需要更换髓内钉，重要的是铰过先前的钉尖区域，以允许骨折部位的适当动力化/冲击，我们也建议在这种情况下不要使用远端互锁螺钉，除非骨折模式有保证。非连接附件也可能有帮助，例如骨移植和骨补充产品或电刺激。 本病例介绍和文献综述涵盖了股骨骨折不愈合原因和髓内钉固定后翻修方法的最新文献，我们提出了一种新的股骨骨折不愈合的病因，其原因是髓内骨基座形成导致远端锁紧螺钉移除后动力失效。当怀疑骨折延迟或不愈合时，通过使用最大长度的髓内钉和密切的骨折随访以及早期干预，可以预防这种罕见的并发症。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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