距骨骨折，从解剖到治疗一文理清！

距骨骨折在临床中少见，发病率不到全身骨折的0.1-2.5%。由于距骨形状复杂、位置深在暴露困难、血液供应容易受损、超过一半的关节软骨占比限制了内固定的放置、暴力常为高能量，距骨骨折是极具挑战性的。尽管现代种种技术不断发展，部分患者仍然预后不佳。

解剖

距骨由体部、颈部和头部组成，按照骨折部位可以分为头部（很少见，占所有距骨骨折的 2.6-10%）、颈部（最常见，占所有距骨骨折的50%）、体部和周围骨折（占比约20%）。

距骨位置深，处在踝穴内，下为跟骨，前为舟骨；距骨与周围骨构成多个关节，距骨表面关节软骨覆盖达60%。距骨无肌腱附着，仅通过韧带与周围骨相连。

距骨血供来源：47%来自胫后动脉，36%来自胫前动脉，17%来自腓动脉。

图源：曼氏足踝外科学.

 

距骨血供的示意图。图源：DOI: 10.1016/j.fcl.2020.08.007.

分型

距骨颈骨折常用经典的Hawkins分型：

Ⅰ型距骨颈骨折无移位；

Ⅱ型距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位；

Ⅲ型距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位；

Ⅳ型距骨颈骨折移位伴距舟关节胫距关节和距下关节脱位或半脱位。

距骨体骨折可采用Sneppen分型：

Ⅰ型骨软骨骨折；

Ⅱ型非粉碎剪切力骨折；

Ⅲ型后结节骨折；

Ⅳ型外侧突骨折；

Ⅴ型粉碎性骨折。

距骨头部和周围骨折目前并无相关分型。

影像学

X片能提供初步的评估。CT常常是必要的，用于制定治疗方案，特别是手术计划。MRI通常不是必须的，可用于明确隐匿性损伤、评估韧带、关节面软骨等损伤。

由于暴力为高能量多见，全面的评估是必不可少的一环。事实上，合并其他损伤并不少见，包括踝关节骨折、pilon骨折、跟骨骨折等等。

治疗

对伴有关节脱位的距骨颈骨折应尝试急诊闭合复位，以防止皮肤坏死。闭合手法复位经常是失败的（比如软组织嵌入），麻醉是有益的，理想情况下全身麻醉。

膝关节屈曲以放松腓肠肌复合体，足部最大限度跖屈，并对脱位碎片施加轴向牵引下复位。不应反复尝试此操作超过2-3 次。如果闭合复位失败，考虑急诊切开复位。对于不稳定的骨折脱位，可使用临时外固定。开放性骨折患者应接受清创术、使用抗生素。

 

距骨骨折脱位闭合手法复位失败（A、B）。尝试使用Schanz针 (C) 和牵开器、骨钩 (D) 进行经皮操作仍然失败。只能转为切开复位（E）。由于距舟关节不稳定，放置了临时克氏针（F）。图源：DOI:10.1016/j.otsr.2022.103368.

绝大部分的距骨骨折需要手术治疗，非手术治疗仅适用于真正无移位的稳定骨折。

距骨骨折常用的手术入路是前正中、前外侧、后外侧、前内侧、后内侧入路。如有必要进行内踝、腓骨截骨充分暴露距骨。内外侧联合入路对于距骨体或颈伴有至少一侧粉碎的骨折尤其适用，避免复位一侧时对侧张口、旋转。

常用的固定方式包括螺钉、钢板。需要注意的是，在粉碎的骨折区域要谨防加压固定导致一侧短缩、对侧张口，最终会导致距骨形状的改变、关节半脱位，对生物力学造成不可忽视的影响。而钢板可以避免加压粉碎骨折，稳定性更好。此外，可吸收螺钉固定可用于软骨合并软骨下骨碎片。

前内侧入路暴露距骨头骨折，骨折复位后加压螺钉埋头固定。图源：曼氏足踝外科学.

前外侧入路。图源：DOI: 10.1016/j.fcl.2020.08.007.

通过前外侧联合前内侧入路使用微型埋头螺钉固定距骨体骨折。图源：DOI:10.1016/j.otsr.2022.103368.

前正中入路，无法看到骨折线延伸至两侧，常用于简单的距骨颈骨折（没有粉碎，移位较小）。近年来不提倡应用，因为可能损伤距骨颈血供。图源：DOI: 10.1016/j.fcl.2020.08.007.

 

后内侧入路，可用于复位和固定距骨体后部骨折和后突骨折，特别是骨折线位于冠状面时。图源：左DOI: 10.2106/JBJS.21.00299.  右DOI:10.1016/j.otsr.2022.103368.

 

内踝截骨后暴露距骨。图源：DOI:10.1177/24730114211012691.

   

内踝截骨后暴露距骨进行固定。距骨体骨折线位于矢状面而非冠状平面，此时常需要内踝截骨术。图源：DOI:10.1016/j.otsr.2022.103368.

 

钢板放置位置，避开软骨区域。图源：DOI: 10.1016/j.otsr.2022.103368.

并发症

距骨骨折最常见的并发症包括创伤后关节炎和距骨坏死。其他并发症包括畸形愈合、骨不连、感染和软组织坏死。

排版：海藻

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