|
半月板撕裂在运动创伤中很多见，男女发病率之比约为2.5 : 1。欧洲内侧半月板损伤多于外侧，而国人外侧半月板损伤更多见。在前交叉韧带断裂中半月板损伤的发生率为34% ~ 92%。急性前交叉韧带断裂者外侧半月板损伤率高，而慢性前交叉韧带断裂更容易损伤内侧半月板。 半月板位于胫骨平台表面，为软骨组织，分为内侧半月板和外侧半月板。半月板周边厚，中央薄，截面呈三角形，周边附着于关节囊，中部游离，上表面凹陷，与股骨髁形成相对面，下表面平，位于胫骨表面。 
内侧半月板呈“C”形，分为前、后角和体部，前角附着于前交叉韧带前方，后角附着于后交叉韧带前方，前角发出半月板横韧带与外侧半月板前角连续，后角比前角宽大。内侧半月板前角与关节囊和脂肪垫之间不连接，体部与后角与关节囊紧密相连，内侧半月板与内侧副韧带深层(关节囊韧带)和半膜肌相连，又借半月板髌骨韧带与髌骨相连，因而活动度小，易于损伤。外侧半月板呈“O”形，也分为前角、体部和后角。前后角止点很接近，前角止于前交叉韧带后方，并与其相延续；后角止于内侧半月板后角止点的前方。外侧半月板与胫骨平台结合并不紧密，体部与后角交界处又有腘肌腱裂孔，因而外侧半月板活动度相对较大，较内侧半月板不易损伤。 
（1、外侧半月板；2、内侧半月板） 外侧半月板后角可发出两根韧带，分别走行于后交叉韧带前、后方，走行前方的称为Humphery’s韧带，走行后方的是Wrisberg’s韧带。正常人群中36%具有Humphery’s韧带，60%~ 70%具有Wrisberg’s韧带，约4%两者皆有。
（1、Wrisberg’s韧带；2、Humphery’s韧带） 有一种特殊类型的半月板，为盘状半月板(盘状软骨)，半月板呈盘状，较厚，内、外侧均可见，国人外侧较多。盘状半月板分为3型：Ⅰ型，不全型；Ⅱ型，完全型；Ⅲ型，Wrisberg 型。Ⅱ型最易出现弹响，因Wrisberg型盘状半月板除半月板股骨韧带外，无其他止点。盘状半月板较正常半月板更易受损伤而出现症状。
半月板的主要功能为减震缓冲，填充关节隙，使膝关节更易于活动，防止股骨髁前滑，防止过度屈伸，调节关节内压力和分布滑液。半月板的血供来自膝内外侧动脉，前后角还接受来自膝中央动脉的血供。内侧半月板近滑膜缘10%~30%宽度和外侧半月板近滑膜缘10%~25%宽度有血管分布，其余部分为无血管区。半月板红区(即近滑膜缘血供丰富区)撕裂可愈合，红白区(血管分布可达范围的边缘)撕裂理论上可通过血管增生修复，白区(无血管区)撕裂无法愈合。
半月板损伤多分为创伤型和退变型两种。创伤性半月板损伤分为层裂、横裂、纵裂、桶柄状裂和斜裂等。纵裂指半月板裂口沿纵轴走行，可为部分撕裂或全层撕裂。半月板滑膜连接部纵裂又称为边缘分离。如果半月板游离缘出现皱褶，可能属正常表现，但应警惕有靠近边缘纵裂或边缘分离存在，以内侧半月板尤甚。另一种较大纵裂，分裂部如桶柄样分离，嵌于股骨髁和胫骨平台间，称为桶柄样撕裂。层裂为半月板裂，为上下两层，类似鱼口，又可称为“鱼口状撕裂”。斜裂均为全层撕裂，裂口由游离缘斜行走向边缘，在前角称为前斜裂，在后角称为后斜裂。放射状裂与斜裂类似，其走行由游离缘垂直走向滑膜缘，即横裂，部分撕裂和全层撕裂均可能出现。
（A、层裂;B、横裂;C、纵裂;D、桶柄状裂;E、斜裂） 创伤性半月板撕裂多为运动损伤所致，主要是间接暴力引起。通常的损伤机制是在膝负重时屈伸旋转扭伤造成。在伸屈运动中，半月板与胫骨平台关系密切。膝关节伸直时，半月板向前移动。屈曲时向后。而在膝关节旋转内外翻时，它又和股骨髁一起活动，使半月板与胫骨平台间摩擦。因此，在膝关节伸屈过程中如果同时又有膝的扭转内外翻动作，则半月板本身就出现不一致的活动，即所谓膝关节半月板的“矛盾运动”，引起半月板撕裂而产生症状。这种动作在篮球的切入转身上篮、足球运动的跑动中急转急停和体操运动翻转落地时膝晃动中容易发生，内外侧半月板均可出现。举重运动中挺举的膝外翻位发力易造成外侧半月板损伤，膝过伸伤也可以造成半月板前角的挤压造成损伤，如踢球时漏脚。
（常见损伤动作：屈膝加旋转动作，篮球、足球、体操、举重、冰雪项目） 退变性半月板损伤常继发于半月板退变、关节不稳致半月板长期磨损及退行性骨关节病。此时半月板组织变性，其含水量下降，脆性增加，则容易在受到小的扭伤力或因股骨髁关节面不平而磨损时发生撕裂，以内侧半月板较多见，与慢性劳损伤有关。还有一种损伤类型为半月板内撕裂，仅在损伤部位半月板质地变软，切开后可见半月板内有不同程度的撕裂。半月板损伤后经过一段时间可以发生纤维软骨变性，甚至钙化。盘状半月板因其形态容易损伤而出现撕裂。仔细询问病史和查体可以诊断75%的半月板撕裂。但急性损伤因疼痛、肿胀影响检查，因此很难通过临床检查来确诊，需通过辅助检查和排除其他外伤来诊断。半月板撕裂一般均有膝关节外伤史，急性伤后关节疼痛、肿胀、活动受限。关节积液一般较轻，多发生在外伤次日，为损伤后牵扯滑膜引起的炎症反应，如果并发关节内韧带损伤和断裂则肿胀比较明显，出现时间也比较早。陈旧半月板损伤病例疼痛往往不重，也可以无明显疼痛，疼痛于活动多后出现，休息后能缓解。有些患者在关节一侧可有弹响，为损伤后半月板不稳定造成。有的半月板撕裂可以出现交锁，交锁后关节无法伸屈活动，伴剧痛，为撕裂的半月板组织移位至股骨髁和胫骨平台中部或前方，或者移至髁间窝所致。一般无明显限制，或仅轻度的屈伸受限，但如有交锁则活动度明显受限。可以检查出关节积液，在急性损伤时或陈旧伤症状较明显时可检查出关节积液。
应用皮尺测量双侧髌上10cm处的股四头肌周径。一般陈旧伤者会有萎缩，以内侧头为主。
损伤侧关节隙可有突出感，为半月板损伤后不稳突出，以及损伤半月板周围滑膜发炎肿胀所致，有明显压痛。突出特别明显的应考虑到半月板囊肿的可能。将小腿内外旋同时做屈伸动作，如出现关节隙疼痛和弹响视为阳性。此检查敏感性不高，约60%，因此阴性并不意味着没有半月板撕裂存在。此检查实际是重复损伤动作，操作时注意不要加重损伤。
屈膝30° 左右，一手握小腿，一手拇指按压关节隙，做内外翻摇摆动作，如果感到半月板进出或痛响者为阳性，提示半月板损伤后松动。
俯卧位，屈膝90°，用力沿小腿轴向下压足底或向上提拉足背，同时做极度内外旋转动作，如牵拉出现疼痛很可能为韧带损伤，如加压出现疼痛不适则为半月板损伤。
半月板前角或后角损伤在过伸或过屈时会产生挤压疼痛。所有体征的敏感性和特异性都不高，因此需要检查者从病史到查体综合判断。
向关节内注射碘油造影剂，如果半月板有撕裂则可显示撕裂的形态和部位。准确率约85%。可以有效诊断半月板损伤，诊断准确率为90%。0-Ⅲ级法：Reicher MA和Lotysch于1986年首先提出。关节磁共振检查除了能发现半月板损伤外，同时还能发现关节内韧带、软骨以及关节外的病损，能有效减少漏诊机会。
0级：为正常的半月板，呈均匀的低信号，半月板形态规则。
(0级) Ⅰ级：表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影。
（Ⅰ级） Ⅱ级：表现为线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘-半月板内撕裂。
（Ⅱ级） Ⅲ级：半月板内的高信号达到半月板的关节面，半月板的撕裂。
（Ⅲ级） 典型的半月板撕裂通过以上检查往往可以正确的诊断，但在临床上有的半月板撕裂症状与体征不特异，需要和以下疾患鉴别。韧带损伤部位有压痛，体部损伤时压痛可能就位于关节隙周围，此时应仔细检查压痛点，做侧搬试验和半月板检查，如果侧搬开口感明显且半月板损伤的体征阴性，则可排除半月板损伤。磁共振检查有助于鉴别。交叉韧带损伤时多并发半月板损伤，在诊断半月板损伤的同时一定要检查韧带。前后抽屉试验和Lachman试验阳性则提示前后交叉韧带有损伤。一般鉴别不难，但容易被忽略而造成漏诊。可以引起假交锁，容易混淆。髌骨软骨病有自身的一系列检查为阳性，而麦氏征、摇摆试验为阴性，可以以此排除。内外侧间室软骨损伤可以有关节隙压痛，但半月板损伤体征多阴性，同时借助关节造影和磁共振可以发现软骨损伤的情况。可以因为滑膜增生肥厚嵌入关节隙而出现疼痛、交锁等类似症状。查体也容易混淆，磁共振检查多可以鉴别，少数需关节镜检查最终诊断。有交锁症状，易与半月板损伤混淆。鉴别要点是游离体交锁的部位不固定，多为游走性，而半月板损伤的交锁为一侧关节隙的固定性交锁。X线检查可以显示骨性游离体，磁共振可以显示半月板形态，均有助于鉴别。病史及查体不易鉴别，需关节造影和磁共振检查来诊断。为膝外侧结构的微小损伤，常在局部形成滑囊炎。仔细检查压痛点及局部封闭可以鉴别。内侧副韧带周围可以形成滑囊炎，引起膝关节屈伸痛。通过触诊检查局部压痛点和局部封闭可以区分。参考文献： [1]Beatrice Tan Jun-Nian,James Loh Sir-Young. An Approach to Chronicand Displaced Bucket Handle Meniscal Tear—Assessment,Repair (Push-and-Pull Technique)orSalvage[J]. Arthroscopy Techniques, 2021,10(7):[2]徐鹏.临床应用核磁共振技术诊断膝关节损伤的价值分析[J].影像研究与医学应用,2021,5(13):44-45.[3]Smith Patrick A,Humpherys Joseph L,Stannard James P,et al.Impact of Medial Meniscotibial Ligament Disruption Compared to PeripheralMedial Meniscal Tear on Knee Biomechanics.[J]. The journal of kneesurgery,2021,34(7):[4]张韡,汪鑫睿.MRI检查在膝关节半月板损伤患者中的运用效果分析[J].影像研究与医学应用,2021,5(11):50-51.[5]Turcotte Justin J,Maley Alyssa D,Levermore Sandra B,et al. Risk factors for all-inside meniscal repairfailure in isolation and in conjunction with anterior cruciate ligamentreconstruction.[J]. The Knee,2020,28:[6]Kodama Yuya,Furumatsu Takayuki,Masuda Shin,et al. Transtibial fixation for medialmeniscus posterior root tear reduces posterior extrusion and physiologicaltranslation of the medial meniscus in middle-aged and elderly patients.[J].Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of theESSKA,2020,28(11):本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
|
