国医大师张志远先生临证70年精华录（4）附子、石膏固大热、大寒，恐投与不当祸起笔下，个别医家竟畏之如虎，使良药沉沦蒙羞，时光凝聚，误导后学，成了历史心传。虽然如此，火神、水仙二派仍以其疗效信奉不已。就附子临床而论，救死扶伤，有目共睹，每剂数十克，能回阳挽脱在倾刻之间。老朽业医七十年，既亲见前贤成功经验，亦“大显身手”获得反馈音响。 1955年于德州诊一运河艄公，开始感冒，逐渐体质衰颓，纳呆、便溏、蜷卧、恶寒、脉象微弱、自汗频仍、精神萎靡，住院多日，认为营养衰竭、转为休克，委老朽接手。当时即按《伤寒论》少阴论治，心肾俱虚，病入膏肓，应壮命门火，振发危局，开了通脉四逆汤，计附子40克（先煮一小时）、干姜20克、炙甘草20克、人参30克、肉桂6克，水煎，分三回服，六小时一次，连饮不辍。凡四帖，症状递减，惟汗出未停，乃加山茱萸30克、龙骨20克、牡蛎20克，把肉桂去掉防止活血兴奋汗源，改为日用一剂，又继续五天，返归航运公司上班了。事实告诉，附子雄伟之力不可忽视。 小郎中按：本文中张老分享一则病案，重用附子类方治疗感冒后心衰案。今日小郎中详细解读一下这个病案。 病案中患者是一运河艄公，常年在运河摆渡之人，按照常理来说患者体质应该较为强壮，因案中未提及年龄，因此不知其患病时体质如何。“公”在以前的语言环境中大多指代长辈或者年老之人，在此案中大概应该是一位年长的艄公，年龄较大，人体气血会有所亏损，因此感冒后和体质壮实时的表现就有差异，而且更容易由表入里侵袭人体。 本案中提到开始感冒，逐渐体质衰颓，由此可知艄公起初对感冒没有引起足够的重视，没有进行正规治疗或者说没有治疗，可能与艄公自认为体质较好，抗一下就会好转，也可能是因为生活清贫，不愿治疗。其实感冒在这个时期最容易治疗，恢复起来也很快，但是一旦失治误治产生变证就会相对复杂，一部《伤寒论》就是在详细讲述寒邪侵袭人体后的正治以及失治误治产生变证的治疗方案。本案中没有提及艄公初感后的症状，从临床中推测大体应该有以下症状：恶寒发热，头疼身痛，胸闷咳嗽，痰多色白，舌淡红苔薄白或薄腻，脉浮或者浮细沉取无力。如果仅是脉浮沉取力量尚可，此时采用祛风散寒的汗法即可，治疗可选择小剂量的荆防败毒散即可，现在也有中成药荆防颗粒可以使用；如果是素体偏弱脉浮细沉取无力，也可以选择人参败毒散或者桂枝汤加减方。如果是精神萎靡，倦怠疲劳，恶寒发热明显，脉浮沉取无力的话，可以选择麻黄附子细辛汤。“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”从病案中的进一步发展看，艄公初期感冒应该是麻黄附子细辛汤证。但是艄公没有治疗，就从麻黄附子细辛汤证进一步发展了，感受寒邪后就开始入里伤阳，出现体质衰颓之证了。 这种感冒如果在初期没有很好处理甚至是采用了错误的处理方法，随着时间的推移有可能会产生一些意想不到的严重后果，前几年有一篇微信长文《流感下的北京中年》就详细的说明了这一现象，当小郎中看到此文时，就叹息为什么主人公就没有想到过找中医治疗呢，初期感冒即使是严重的流感中医的治疗方案或者中西医结合的治疗方案会更有优势，可悲可叹啊！！！张老的这则病案中也提到艄公住院多日治疗后的症状，纳呆、便溏、蜷卧、恶寒、脉象微弱、自汗频仍、精神萎靡，一派脾肾阳虚之证。从案中恶寒一症也可以得出还有表证未完全解除，但是现在已经出现严重的脾肾阳虚之证，危及生命了，因此这要先救里再治表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤”。从医案中看出张老选择的是四逆汤类方，用通脉四逆汤。且服药过程中强调频服，六小时一次，连饮四剂。“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。”“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”通脉四逆汤较四逆汤加重了附子干姜的用量，回阳力量更强，且张老加入了人参、肉桂，增强了温阳益气的作用，而人参又有大补元气，补脾益肺，生津止渴，安神增智的作用，对于艄公目前的证候非常适合，因此从病情反馈看，患者逐渐好转，唯有自汗不止，这是虚阳外越的一种表现，所以转方去肉桂加入山茱萸和龙骨牡蛎，收敛浮越之阳。张老解释了去肉桂的原因，小郎中认为可以不必去肉桂，或者把肉桂换成桂枝，再加一味白芍共成桂枝汤的结构，也可把体表轻微的表邪清除，起到一箭双雕的作用。病案中的症状提及了自汗频多，那么第一次治疗能否就使用通脉四逆合山萸肉、龙骨牡蛎呢？小郎中认为可以，针对艄公当时的症状来看就已经有阳虚阳浮的表现，可以合方使用。这位艄公幸亏遇到张老，通过中医的辨证论治进行治疗，进而痊愈后恢复正常工作，如继续仅仅使用现代医学的检查和治疗，可能就无力回天了。 病案中附子人参用量都较大，小郎中认为这时在四诊合参的基础上要以患者的脉象为主要依据，文中提到艄公脉微弱，已经出现休克症状，此时非大剂量温阳益气之药不能建功，因此剂量大小要以临床实际情况而定，此时胆大心细、精准辨证处方用药才能收到佳效。 注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！
飞雪初降已暮天 烛影摇红忆残年 春来人言无限好 吾爱书城不羡仙 志存高远修仁术 勤勉笃行励后学
一襟明月，抱拙博览古今书 两袖清风，悬壶济世百年业  |
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