|
【肺部影像联盟MDT系列】略论MDS与特殊感染
2019.4.15胸部CT
长沟流月去无声: 看看腹部 彼岸花: 怎么感觉肝脾都大了吧 滴水海: 脾大，门静脉像有增粗 雪狐7305: 发热查因，第一部分，大家有什么思考 那个人: 青年男性，反复口腔牙周脓肿，首先需要除外下HIV。本次发热，三系降低，LDH升高，肺部影像表现为囊，结节，叶间裂多发结节，纵隔淋巴结肿大，脾脏大，考虑淋巴瘤？有没有嗜血可能？ 巫艳彬（Yanbin）: 30岁男性，发热，高热为主；平素身体不好，有口腔操作史；白细胞低、贫血，后期血小板低。CT肺气肿。考虑感染，败血症可能 雪狐7305: 大家考虑发热原因是感染还是非感染？ 彼岸花: 像感染诱发的三系减少 小调: 初始发热有畏寒、寒战，首先考虑感染性可能大 睡神-阿豆豆: 是不是感染引起的呀，问题是什么感染会引起三系下降呀 那个人: 什么病会把Cd4弄怎么低呀？ 雪狐7305: 大家看血常规，白细胞总数都只有几百了，CD4肯定也高不到哪去 长沟流月去无声: 这个人一发热,就三系低了,如果是感染是有过程的 所以我怀疑这个三系低是原发的低 如果是这样,我们要去查是什么血液学问题,和感染有什么因果关系他是烧了四十天,但是烧的前几天血象就这么低 感染难以解释,因果不要搞反了 然后,淋巴结大关注一下 如果是先有血液病后感染 什么感染主要累及淋巴系统 这是思路和线索 第二部分：
长沟流月去无声: 脓肿分枝杆菌大家熟悉吗？ 它有什么特点 巫艳彬（Yanbin）: 快速生长型NTM 易体表、淋巴结形成脓肿，肺里比较少累及 长沟流月去无声: 刚才有老师说CD4低，极容易PCP，真菌，结核感染 这句话对吗？结合病例 如果这么认识，那么是不是脓肿分枝是结果 那么CD4低，为什么CD4低？ 如果陆老师刚才说的 三系低是感染所致 也就是说，感染前三系不低，CD4不低， 那么CD4不低他为什么脓肿分枝感染，还是播散型？ 我们知道正常人，健康宿主不会这么感染 矛盾吗？怎么解释？ 雪狐7305: 是的，我们看到这个病人是播散性脓肿分枝杆菌病时就在想，为什么这个年轻人会这样？这也是做骨穿骨髓活检的原因 骨髓活检结果大家怎么看 第三部分：
时间
雪狐7305: 这个病人给予4联抗NTM治疗，刚开始看到了效果，体温呈下降趋势，但是5月6日再次高热 方向韶: 有没有考虑停药观察，药物热？ 雪狐7305: 药物热的前提基本病变在好转 戒律: 肺部影像是进展的 雪上一枝蒿（陈显静） (陈显静): 说明不是单纯的NTM感染，还有其他因素在影响疾病的进程 雪狐7305: 影像怎么分析？ 雪上一枝蒿（陈显静） (陈显静): 气道+血道，努卡？ 巫艳彬（Yanbin）: 点晕征：1.肿瘤：血管本身肿瘤，血管肉瘤，上皮样血管内皮瘤，血管内淋巴瘤。转移瘤，消化道生殖道转移，关注绒癌，恶黑及结肠癌。2.感染：真菌，荚膜组织胞浆菌，病毒，疱疹病毒。3.血管炎4.寄生虫病 雪上一枝蒿（陈显静） (陈显静): 但是胃镜病理不排除肿瘤 雪狐7305: 脓肿分枝杆菌血播可以这样吗 积极做肺穿刺活检和纵隔淋巴结活检本来是想证实会不会就是脓肿分枝杆菌的血播和侵及淋巴系统，同时排查淋巴瘤 在5.10左右血象似乎有了好转，这个时间趁机做了活检 5.15做肺穿刺活检时的肺部CT 第四部分，结果：
长沟流月去无声: 大家分析一下，从各种角度 对这个结果怎么看 巫艳彬（Yanbin）: 多重感染，脓肿分枝+曲霉+屎肠球，其他支原体还算不算？ 肺里的血播表现是曲霉？ 黄高晓: 曲霉应该是机会性感染 戒律: 隐球一般胸膜下多发 巫艳彬（Yanbin）: 病人粒细胞那么低，曲霉感染应该可以，血管侵袭 雪狐7305: 病理开始报的怀疑隐球，可能那张片子是曲霉菌丝的一个断面，因为隐球菌荚膜抗原阴性，肺组织mNGS报的是曲霉，所以再和病理科沟通，重新再看，再切片，明确看到曲霉 巫艳彬（Yanbin）: 屎肠球是在淋巴结穿刺里培养出来的，理论上利奈唑胺效果可以的吧？ 雪狐7305: 这个结果当时的确让我大跌眼镜 不过淋巴结mNGS倒是也证实了脓肿分枝杆菌 长沟流月去无声: @巫艳彬-广西医-呼吸?你注意一下 这个什么穿刺，这么不注意细节可不行 巫艳彬（Yanbin）: 胃镜 雪狐7305: 淋巴结穿刺时经食道穿的 巫艳彬（Yanbin）: 熊老师的意思是污染了 雪狐7305: 屎肠球应该是污染 本来想拿肺部和淋巴结都是脓肿分枝杆菌播散的证据，没想到肺部拿到了个曲霉 长沟流月去无声: 最后影像看看仍然在进展 那个人: 非结核合并病毒？ 滴水海: 意思是这个病人起初发热是这两个菌的感染导致的？还是后面感染的？ 雪狐7305: 我的考虑是两步，初始是脓肿分枝杆菌病，后来并发曲霉 雪上一枝蒿（陈显静） (陈显静): 有可能开始曲霉被NTM压着，等NTM被人工打压的时候，曲霉冒出头 雪狐7305: 这个病人后面加用了伏立康唑和两性霉素B抗曲霉 巫艳彬（Yanbin）: 目前肿瘤依据不足，MDS可能。刚才熊老师问，脓肿分枝在什么免疫状态下感染致病？ 雪狐7305: 体温逐渐下降至38℃左右，激素也能减下来，目前减至8mg/日 但是，血象没有改善，就在5.10左右有改善，后面又是持续粒细胞低下和严重血小板减低，病灶也在进一步加重。 长沟流月去无声: 你们说，什么叫血管侵袭性曲霉 希望好好想想我的问题，什么叫血播 这是个什么概念，血播和血管侵袭这两个概念 一直没有特别好的解释 这个问题一直是未解之迷 血管侵袭曲霉和血播曲霉 第一存在吗？ 第二，表现形式和特点 第三条件，何时会形成 这个人具备条件吗？ 这个人肺部病变具有一致性吗？ 有脓肿分枝杆菌参与吗？ 哪些是曲霉，哪些是脓肿分枝杆菌 进展性病变 初期空洞后面实变 只穿刺了一个结节 其他有同一性吗？ 要讲出道理 雪狐7305: 这个病例不完美，还有很多疑问，播散性脓肿分枝杆菌病诊断应该可以成立了，那侵袭性曲霉病也诊断成立，但是曲霉感染的途径究竟是怎么走的还没有完美的解释，以熊大之前给我们讲过的血管侵袭性曲霉的机制来看，这个病人似乎不好解释，患者虽然粒细胞低下，但不是化疗后的粒缺，原来熊大一直强调过只有化疗后的粒缺才是真正的粒缺，才会有粘膜屏障的破坏，才会造成曲霉血管侵袭机会，但是这个病人没有化疗史，为什么会有血管侵袭性曲霉？ 还有，这个病人为什么会有这么严重的播散性感染？基础是啥？MDS！如果有原发的MDS似乎更好解释 开始我看到肺组织mNGS结果时我不大相信，还和公司技术工程师沟通了很久，他们认为事实是曲霉丰度很高，然后我再去病理科，结果的确在肺组织标本里镜下看到了曲霉 这个病人现在的血小板就在1万左右，没条件再做肺活检这样的侵入操作了。本来还想动员再做骨穿，查MDS相关基因，因为这是确定是否是原发MDS的关键，而且如果是原发MDS，这个病人基本就没有希望了。患者很虚弱，家属也不同意再做。 熊老师提问：1.这个人只穿刺了一个结节，如果穿刺的结节是血管侵袭性曲霉，那么周围一片应该是肺梗死，病理为什么没有提示？但它的病变不是肺梗死的表现，证明穿刺的结节不是血管侵袭性的。我们需要反过来推理一下。而且它也不满足粒缺的粘膜破损化疗后发生的血管侵袭性曲霉-结节，梗死，晕，粒缺恢复后的空洞和新月征。它是什么过程？--结节 ，空洞，实变，所以不符合。 雪狐7305: 大家对熊大提出的问题有什么意见吗？ 查文献，提及曲霉偶可血播 而且这种病例报道基本都出现在血液病化疗后或骨髓移植后 也没有查到曲霉血播的肺部影像会是啥样，倒是有颅脑血播的影像 那个人: 为什么得到结果，病人还在加重？ 雪狐7305: 梁老师，我们认为这个人很可能有原发MDS，还是存在免疫缺陷 但是没能证实 熊老师提问2：感染可以造成血象低，那么慢感染的菌：结核，非结核分枝杆菌，今天感染了NTM明天三系就低了，能这样吗？这个人的特点是一发病三系就低了，如何用慢感染解释？这符合慢性感染特点吗？ 熊老师提问3：细胞数低了就叫免疫缺陷吗？就这么简单吗？难道不应该在什么基础上吗？是数字重要还是免疫状态重要？免疫状态要单纯的用数字评估还是要用功能评估？这涉及到免疫缺陷的本质问题。 雪狐7305: 患者只有30岁，我们期望他是严重感染后继发的MDS，期望原发感染控制后，血象会改善，患者预后就好一些，但是如果是反的，MDS治疗基本就靠骨髓移植，而感染不控制，没办法骨髓移植，MDS不会改善，免疫状态不会改善，感染也无法控制，进入死胡同了 雪上一枝蒿（陈显静） (陈显静): @湘雅三院刘纯 刘老师可以问问有没有以前的血常规记录 这人体质差，应该有反复就诊记录的，多次牙周脓肿，血常规肯定会多次查的 雪狐7305: 问了，可是没有记录，就连上次牙周脓肿切开引流当地诊所都没有查血常规 家属说他体质差，就是表现为易“感冒咳嗽” 雪上一枝蒿（陈显静） (陈显静): 应该是免疫缺陷在前 巫艳彬（Yanbin）: 脓肿分枝杆菌在哪呢？他口腔手术后愈合了 雪狐7305: 所以提及脓肿分枝杆菌很多是医源性的感染 会不会器械上的菌入血，在侵入淋巴? 查过一些文献，脓肿分枝杆菌可以分布在医疗器械上 巫艳彬（Yanbin）: 那么肺呢？BALF也有 雪狐7305: 可能是血流感染再到肺，也不排除吸入 巫艳彬（Yanbin）: 所谓脓肿分枝杆菌，会不会在肺里也能血播脓肿？ 血和骨髓做结核培养了吗？ 雪狐7305： 想过，可我们医院不做结核培养 熊老师解释：脓肿分枝杆菌的特性就是喜欢淋巴结/喜欢血播，它无论是吸入还是手术器械录入但都表现在皮肤，淋巴结，骨髓的播散性感染。 峨嵋徐晓: 先想咨询一下，有老师熟悉脓肿分枝杆菌的发病病程吗，尤其是在肺部的影像演变？ 因为从未见过脓肿分支杆菌，当然也许是看见了也不知道，就不敢乱说 之所以这么问，是基于对其他分枝杆菌的认识，我想他们或许会有一些共同的特点，那就是“慢”非常慢。 病灶形态发展慢，治疗吸收慢。 即便是血播结核灶，那病灶要长大到一公分以上，不是几周内的事儿。 曲霉很常见，咨询一下，有老师都特别留意过侵袭性曲霉病的发病病程吗，尤其是在肺部的影像演变？ 譬如说从基本正常的肺部影像表现到长出明显的结节，1公分甚至以上，或者出现空洞，一般会有多长时间？ 这个在两三周左右是可能的，也是常见的。 这比一般的细菌肺炎变化还是慢多了 直觉告诉我，该病例有没有脓肿分枝杆菌？应该有，但此次致病尤其是肺部改变，万一自始至终没这个“脓肿分枝杆菌”什么事儿呢？ 个人考虑双肺的病灶影像上是符合侵袭性曲霉病的，演变过程也符合，也许有曲霉的菌血症，仅仅是也许，毕竟没直接证据。 患者MDS也许都有段时间了 个人宁可相信合并有其他病原菌感染，而不大相信是NTM。 长沟流月去无声: 脓肿分枝杆菌属于快生长型行为可以类比细菌，而不是结核 峨嵋徐晓: 我刚才也查过，似乎报道的还是比较慢，疗程也非常长久 雪狐7305: 谢谢徐老师的意见，患者播散性脓肿分枝杆菌病认为诊断还是明确，患者的病程不短，到我们医院时，虽然已40多天高热，精神不振，但是生命征还算稳定，主要是淋巴结和肝脾肿大，这些特点均符合脓肿分枝杆菌的特点。后续曲霉的感染也确定，只是想明确肺部类似血播的特点究竟是啥?毕竟也很少见到这样弥漫的血管侵袭曲霉，气道侵袭曲霉倒是见过很弥漫的，可是肯定不是气道曲霉，所以会想有没有可能是脓肿分枝杆菌的血播。不管怎样，这个病人对治疗的应答不理想，这个病人的基础病还是很可能有原发MDS，有免疫功能受损 如果这个病人肺部如此随机弥漫分布的均是血管侵袭曲霉，真的，第一次见。不知道其他老师是否见过，如果有，期望可以拿出来一起学习 zyf: @徐晓 峨眉山市人民医院?徐老师！熊老师的观点是很正确的！我们诊治过几例龟/脓肿分支杆菌！高热不退，影像无特异性，有肺部病灶，有胸腔积液，在外院抗结核治疗无效，后来生物基因芯片菌种分型证实是龟/脓肿分支杆菌，予以抗脓肿分支杆菌治疗后体温控制！头孢西丁，阿米卡星（注射半年），莫西沙星，克拉霉素治疗18个月！！！因为临床病例不多，也是学习中！ =====今天讨论结束===== 编辑：张丽红 审核：赖晓宇 |
|
|
