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*仅供医学专业人士阅读参考 注意“假性CINV”的误诊误治 撰文 |上海长海医院肿瘤科许晶 李洁 湛先保 尽管近年来肿瘤药物治疗已经进入靶向和免疫临床应用日益广泛的时代，但化疗仍是大部分恶性肿瘤患者药物治疗的基石。化疗相关恶心呕吐（Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting，CINV）依旧是恶性肿瘤患者化疗过程中最常见的毒副反应之一[1]。 长海医院肿瘤科从2016年起聚焦CINV，摸索并建立了CINV防治的多学科诊疗模式，肠道CINV全程管理的理念，针对CINV开展了精细化管理，取得了明显的防治效果[2]。然而在临床实践中，CINV误诊误治的现象仍不少见，从而要警惕和避免“假性CINV（pseudo-CINV）”的情况。 首先，我们先来看一例病例。 病例速递：确诊胃癌，却呕吐剧烈...... 患者，女，58岁。 2021-11因上腹部饱胀不适1月余，伴反酸、嗳气，无呕血、黑便等其他伴随症状。 门诊完善胃镜示：胃窦、胃底大弯侧黏膜隆起表面不光滑，伴有充血糜烂及溃疡。 胃镜病理示：胃低分化腺癌。免疫组化：HER-2（-）、pMMR：PMS2（+）、MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）。上腹部CT：胃窦癌，腹膜后多发淋巴结转移。 治疗方案：经胃癌MDT共同讨论后，予以FLOT三药方案转化治疗。治疗前综合评估该方案为高致吐性化疗方案，预防性予以三药联合止吐治疗：NK-1抑制剂、5HT3受体抑制剂及地塞米松。 化疗方案：2021-11-15完善FLOT方案第1周期，具体用药：多西他赛80mg静滴D1，氟尿嘧啶4g 46h静脉泵入，亚叶酸钙300mg静滴D1、奥沙利铂140mg静滴D1，每2周重复。 预防性止吐方案：阿瑞匹坦125mg D1/80mg D2-3、托烷司琼5mg静滴D1-3、地塞米松5mg D1-3。 D1：未出现恶心、呕吐。 D2：出现2级恶心，2级呕吐，予以胃复安解救治疗后缓解。 D3：出现1级恶心，1级呕吐，予以胃复安解救治疗后缓解。 D4：化疗结束后回家当天就出现剧烈恶心、呕吐，6-8次/日，呕吐物为胃内容物。急诊考虑为化疗后胃肠道反应，予以托烷司琼、胃复安肌注后症状未有改善。 行腹部CT，竟破解迷题 2021-11-19患者因呕吐治疗仍未好转，再次入院治疗，行入院检查。 体格检查：生命体征正常，精神软，胃纳差，意识清楚，回答切题。心肺查体未见明显异常。腹软，肠鸣音减弱，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。 实验室检查：血常规：WBC 12x109/L、Hb 95g/L，CRP 125mg/L。血生化：血钾2.8mmol/L。 入院后首先考虑患者出现延迟性化疗相关性恶心、呕吐，立即予以奥美拉唑、托烷司琼抑酸止吐药物治疗、静脉补液纠正电解质紊乱等治疗。但患者持续出现腹部胀痛、呕吐3-4次/日，呕吐物为胃内容物，常有前一天进食食物，止吐药物使用后症状未有缓解。 下一步该怎么办？ 于是请科室湛主任，进行会诊，湛主任查看患者相关资料，考虑为幽门梗阻，可能存在“假性CINV”。建议行腹部CT检查和胃镜。 腹部CT示：幽门梗阻、胃潴留（图1）。胃镜示：胃窦癌、流出道梗阻（图2）。
综合患者临床症状呕吐，隔夜食物，辅助检查示幽门梗阻征象，最终确诊为幽门梗阻。 于是拟定为患者行内镜下幽门狭窄球囊扩张术+十二指肠金属支架植入术。在肿瘤科医护的精心治疗护理下，患者术后恢复良好，可以顺利进食半流质饮食，顺利出院。 为何主任考虑假性CINV？接下来听听湛主任怎么说...... 专家点评 “假性CINV”是指由于肿瘤进展发生肿瘤侵犯、压迫或者直接导致消化道梗阻，或因化疗等治疗后消化道局部组织水肿坏死导致消化道梗阻，或因肿瘤进展发生颅脑转移合并颅内高压等非化疗药物所致的恶心呕吐。实际上，在放疗、介入等其他抗肿瘤治疗过程中，治疗导致的恶性、呕吐也较为常见，其中尽管大部分原因是因为反应性和反射性机制所致，但也应注意类似的“假性CINV”情况。 CINV是肿瘤患者化疗后最常见的副反应，但是也很容易出现误诊。误诊主要原因：1.对于恶性肿瘤患者整体观念不强，惯性思维认为化疗后出现的恶心呕吐就是因为药物引起。2.病史询问不详细，或者患者有所隐瞒。3.体格检查不仔细全面，遗漏与诊断相关关键查体。4.遗漏重要实验室检查。5.误诊误治后患者病情未见好转，并未做进一步考虑。 避免“假性CINV”主要需注意以下几点： ①避免惯性思维，警惕“假性CINV”。 ②根据患者化疗方案和风险因素分析CINV分级，排除干扰因素。 ③可酌情予以经验性解救止吐治疗。 ④症状不缓解或加重，建议完善相关检查评价是否伴有消化道梗阻、电解质紊乱、脑转移或伴有颅内高压等合并症。 ⑤及时干预是重点。 接下来，我们再来看看上文的病例，患者出院后出现呕吐，在急诊考虑其化疗刚结束，继续止吐治疗。在症状未曾改善情况下，当时并未及时复查腹部CT排除消化道梗阻。入院后结合急诊治疗情况，予以腹部CT、胃镜检查明确其幽门梗阻，并非CINV，及时予以内镜下幽门狭窄球囊扩张术+十二指肠金属支架植入术，从根本上改善患者症状。 肿瘤科医生为避免出现“假性CINV”误诊误治，需要对患者病情有整体观念，对其可能出现的并发症均有预判，排除其他系统疾病后再下结论治疗，不要形成惯性思维，不要忽视体格检查和实验室检查，动态观察治疗效果，随时修正诊断和调整治疗方案，才能避免误诊提高诊断水平。 专家简介
湛先保 教授、主任医师、博士生导师 长海医院肿瘤科主任 长海医院肿瘤学教研室主任 长海医院药物临床试验机构肿瘤专业组组长 长海医院伦理委员会委员 中国临床肿瘤学会理事 上海市抗癌协会常务理事 上海市化疗质控中心专家委员会委员 作者简介
许晶 副主任医师、讲师 长海医院肿瘤科 上海市抗癌协会乳腺癌青委委员 参考文献： [1]上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会.化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识(2018年版)[J].中国癌症杂志,2018,28(12):15. [2]许晶,王薇,吴梅红,等.无呕病房工作模式的建立和成效[J].东南国防医药,2020,22(5):3. 本文首发：医学界肿瘤频道 审核专家：长海医院肿瘤科湛先保主任 责任编辑：XU *医学界力求其发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。 |
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