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糖尿病的医学营养治疗
推荐 
有关营养治疗的更多信息，请参阅ADA共识报告“成人糖尿病或糖尿病前期患者的营养治疗:共识报告”。尽管包括美国心脏协会、美国生活方式医学院和美国饮食指南在内的大型科学机构在营养建议方面已达成一致，但混乱和争议依然存在。对于多数糖尿病患者来说，治疗计划中最具挑战性的部分是决定吃什么。糖尿病患者没有“一刀切”的饮食模式，膳食计划应个体化。营养治疗在整体糖尿病管理中起着不可或缺的作用，每个糖尿病患者都应与其医疗团队一起积极参与教育、自我管理和治疗规划，包括协作制定个体化的饮食计划。所有医务人员都应将糖尿病患者转诊至由在提供糖尿病特异性MNT治疗方面具有丰富知识和技能的RDN，从而提供的个体化MNT治疗，在诊断时和整个生命周期内根据需要进行，与DSMES类似。RD/RDN提供的MNT与1型糖尿病患者的A1C绝对下降1.0–1.9%相关，在2型糖尿病患者下降0.3–2.0% 。可见表1对于具体的营养推荐。由于2型糖尿病的进行性，单独的行为改变可能不足以长期维持正常血糖。但是，在开始药物治疗后，营养治疗仍然是重要的组成部分，在糖尿病诊治方面为MNT提供服务的RD/RDN应评估和监控与营养诊治计划相关的药物治疗变化 。
成人糖尿病患者营养治疗的目标1.促进和支持健康的饮食模式，强调各种适当份量的营养丰富的食物，以改善整体健康状况； 达到并保持体重目标 实现个体化血糖、血压和血脂目标 延缓或预防糖尿病并发症 2.根据个人和文化喜好、健康素养和计算能力、获得健康食品的机会、改变行为的意愿和能力以及现有的改变障碍，解决个人营养需求 3.通过提供关于食物选择的非主观信息来维持进餐乐趣，同时仅在有科学证据的情况下限制食物选择 4. 为糖尿病患者提供开发健康饮食模式的实用工具，而不是专注于个人的常量营养素、微量营养素或单一食物
体重管理管理和减轻体重对1型糖尿病、2型糖尿病或超重或肥胖的糖尿病前期患者很重要。为了支持减重并改善A1C、心血管疾病(CVD)风险因素以及超重/肥胖和糖尿病前期或糖尿病成人的身心健康（Well-being），MNT和DSMES服务应包括个体化饮食计划，其形式应能导致能量赤字并伴有增强的体力活动。生活方式干预项目应强化，并定期随访，以显著降低超重体重并改善临床指标。有强力且一致的证据表明，适度、持续的减重可延缓从糖尿病前期向2型糖尿病的进展(参见第3章“预防或延缓2型糖尿病及相关合并症”，以及有利于2型糖尿病的管理(见第8章“针对2型糖尿病预防和治疗的肥胖和体重管理”)。在糖尿病前期，减重目标是7–10%以防止进展为2型糖尿病。结合对健康生活方式行为的支持，当需要实现并维持7–10%的体重减轻时，可考虑对有2型糖尿病风险的人群进行药物辅助的体重减轻(参见第8章“针对2型糖尿病预防和治疗的肥胖和体重管理”)。还应考虑对（处于）体重健康（范围）的糖尿病前期患者进行行为干预，帮助其进行常规有氧和阻力锻炼，以及建立健康的饮食模式。由熟悉糖尿病及其管理的执业医师(例如RD/RDN)提供的服务是有效的。对于多数2型糖尿病超重和肥胖个体，需要减重5%才能在血糖控制、血脂和血压方面实现有益结果。然而，应当注意，体重减轻的临床获益是渐进的，并且根据需要、可行性和安全性，更强化的体重减轻目标(即15%)可能适合于使获益最大化。减重的长期持久性仍然是一个挑战；然而，较新的药物(除代谢外科手术外)可能具有可持续性、对心血管结局的影响以及减重超过10–15%。在特定2型糖尿病患者中，应考虑采用导致能量负平衡的整体健康饮食计划，同时辅以减重药物和/或代谢手术，以帮助实现减重和维持目标，降低A1C病，并降低CVD风险。超重和肥胖在1型糖尿病患者中也越来越普遍，并对糖尿病治疗和CVD风险因素提出了临床挑战。持续减重可能很有挑战性，但具有长期效益；保持5年的体重减轻与A1C和脂质水平的持续改善有关。强烈建议在结构化减重计划的整个过程中，接受具有糖尿病和体重管理专业知识的RD/RDN的MNT指导。在进行常规医疗管理访视的同时，应在DSMES和MNT访视期间对糖尿病和糖尿病前期患者进行饮食史以及过去或现在的进食障碍行为筛查。营养治疗应个体化，以帮助解决不适应的进食行为(例如，清除行为)或医疗方案的补偿性变化(例如，低血糖的过度治疗，或减少药物剂量以减少饥饿) (参见下文“饮食行为紊乱”)。进食障碍和/或进食障碍会增加体重和糖尿病管理的难度。例如，热量限制对于血糖控制和体重维持可能是必要的，但是对于临床上显著的不适应饮食行为的风险增加的个体而言，严格的膳食计划可能是禁忌。如果在筛选期间使用糖尿病特异性问卷确定了具有临床意义的进食障碍，则应根据需要将个体转诊至精神健康专业人员(1)。研究表明，在短期(1-2年)内，可以有效和安全地使用各种饮食计划(常量营养成分各不相同)来实现糖尿病患者的体重减轻。这些计划包括结构性低卡路里膳食计划，并提供膳食替代（代餐），地中海式的饮食模式，以及具有额外支持的低碳水化合物膳食计划。然而，没有一种方法被证明是一贯优越的，并且需要更多的数据来识别和验证那些在长期结局和患者可接受性方面是最佳的膳食计划。就含有高营养食物的个体化膳食计划提供指导的重要性无论怎样强调都不为过，这些食物包括蔬菜、水果、豆类、乳制品、蛋白质的瘦源(包括植物源以及瘦肉、鱼和家禽)、坚果、种子和全谷物，以及关于实现所期望的能量负平衡的指导 。任何膳食计划方法都应根据健康状况、个人意愿以及糖尿病患者维持计划中建议的能力进行个体化。
饮食模式和膳食计划有证据表明，糖尿病患者从碳水化合物、蛋白质和脂肪中获得的卡路里百分比并不理想。因此，常量营养素的分配应基于对当前饮食模式、意愿和代谢目标的个体化评估。饮食指导应强调健康饮食模式作为一个整体的重要性，而不是关注个人的营养、食物或食物组，因为个人很少单独进食。在与个人合作确定适合的最佳饮食模式时，需要考虑个人意愿(例如，传统、文化、宗教、健康信念和目标、经济条件)以及代谢目标。医疗团队成员应为补充MNT不足提供循证指导，帮助糖尿病患者做出健康的食物选择，满足个体化需求，改善整体健康状况。多种饮食模式对于糖尿病的管理是可接受的。
医疗团队的任何成员都可以使用“The Hunger Vital Sign（饥饿核心标志）”筛查食物不安全。如果家庭对以下陈述中的一项或两项回答为“经常是”或“有时是”(而不是“从不会”)，则认为处于风险之中:- “在过去的12个月中，担心食物快用完了，但没有更多的钱”
- “在过去的12个月中，所购买的食物不能持续多久，但也没有钱去购买更多。”
转诊至RD/RDN对于评估患者的总体营养状况以及与患者合作制定符合总体治疗计划(包括体力活动和药物使用)的个体化膳食计划至关重要。地中海饮食，低碳水化合物和素食或基于植物饮食模式都是健康饮食模式的例子，在针对2型糖尿病患者的研究中显示出积极的结果，但是个体化膳食计划应该关注个人意愿、需求和目标。目前对1型糖尿病的研究不足以支持某种饮食模式胜过其他模式。此外，关于1型糖尿病儿童和青少年的营养管理，缺乏证据和一致意见。关于营养干预对1型糖尿病幼儿的疗效和长期管理意义，文献仍存在空白。对于2型糖尿病未达到血糖生成目标的个体，或减少降糖药物是一个优先事项者，采用低碳水化合物或极低碳水化合物饮食模式减少总体碳水化合物摄入量是一个可行的选择。由于对低碳水化合物饮食计划的研究表明长期可持续性面临困难，对于对这种方法感兴趣的人而言，定期对膳食计划进行重新评估和个体化是很重要的。针对有关实施低碳水化合物和极低碳水化合物饮食模式的问题，美国FDA制定了一份医务人员指南，该指南可能有助于这些饮食模式的实际实施。大多数糖尿病患者报告碳水化合物摄入量适中(占总热量的44-46%)。从长远来看，改变习惯性饮食模式的努力通常是不成功的；人们通常回到以往习惯的常量营养素分布。因此，推荐的方法是个体化膳食计划，使其宏观营养分布更符合个人意愿和日常摄入量，以增加长期维持的可能性。一项RCT发现，两种膳食计划方法(糖尿病餐盘法/ the diabetes plate method和碳水化合物计数)在帮助实现改善A1C是有效的。糖尿病餐盘法是一种常用的视觉方法，用于提供基本的膳食计划指导。这个简单的图形(配有一个9英寸的盘子)显示如何分配食物(1/2的盘子用于非淀粉蔬菜，1/4的盘子用于蛋白质，1/4的盘子用于碳水化合物)。碳水化合物计算是一项更高级的技能，有助于计划和跟踪膳食和小吃中消耗的碳水化合物量。膳食计划方法应根据个人情况定制，包括其计算能力和食物素养水平。食物素养（Food literacy）通常描述对最终影响健康的食物相关知识和技能的熟练程度，但不同计划的具体定义有所不同。对作为体重管理策略的限时进食和间歇性禁食的兴趣有所增加。间歇性禁食是一个总括术语，包括三种主要形式的限制进食:- 5:2饮食：连续或非连续日能量限制为500-600卡路里，其余五天照常进食，
- 限时进食：基于8-15小时时间窗的每日卡路里限制。
在短时间(8-12周)内，每组均出现轻-中度减重(自基线减少3-8%)，与持续热量限制相比，减重无显著差异。少数研究已延长至52周，并显示类似发现。与隔日禁食或5:2计划相比，限时进食(缩短进食窗口)通常更容易遵循，这主要是因为方便、无需计算卡路里、可持续性和可行性。这可能会对糖尿病患者寻找实用的饮食管理工具产生影响。碳水化合物检查糖尿病患者的理想碳水化合物摄入量的研究尚无定论，尽管监测碳水化合物摄入量并考虑血糖对膳食碳水化合物的反应是改善餐后葡萄糖管理的关键。有关糖尿病患者血糖生成指数和血糖负荷的文献很复杂，通常对低血糖指数和高血糖指数食物有不同的定义。血糖生成指数（The glycemic index）根据餐后血糖反应对碳水化合物食物进行排名，而血糖负荷（glycemicload）则考虑了食物的血糖生成指数和碳水化合物的摄入量。关于血糖生成指数和血糖负荷对空腹血糖水平和A1C的影响，研究发现结果喜忧参半，一项系统综述发现对A1C无显著影响，而另外两个则显示A1C减少0.15%至0.5%。减少糖尿病个体的总碳水化合物摄入已经有证据证明可改善血糖，并且可以应用于满足个体需要和意愿的多种饮食模式。对于2型糖尿病患者，特别是低碳水化合物和极低碳水化合物饮食模式，已被发现可减少A1C和对降糖药物的需求。RCT的系统回顾和荟萃分析发现，碳水化合物受限的饮食模式，特别是那些被视为低碳水化合物(<26%总能量)的饮食模式，在短期内(< 6个月)有效降低A1C，1年后的饮食模式间差异较小。关于碳水化合物限制的最佳程度以及这些饮食模式对心血管疾病的长期影响，问题仍然存在。对研究碳水化合物限制对代谢控制的剂量依赖性影响的RCT进行的系统回顾和荟萃分析发现，碳水化合物摄入量每减少10%，第6个月时的A1C、空腹血糖、体重、血脂和收缩压水平均下降，但有利影响减弱，且在随访时或大于12个月时未得到维持。此系统综述强调了2型糖尿病饮食干预反应的代谢复杂性，以及有必要更好地了解长期可持续性和结果。解释低碳水化合物研究的部分挑战来自于低碳水化合物饮食计划的广泛定义。减重也是许多低碳水化合物研究的一个目标，这使得评估饮食模式的独特作用更加复杂。碳水化合物的质量和/或饮食中缺乏的东西可能会导致混淆结果。然而，当比较饮食的核心维度相似时，结果指标几乎没有差异。Gardner等试验了低碳水化合物生酮饮食和低碳水化合物地中海饮食，在随机交叉设计中，在两种饮食中观察到代谢改善，它们之间没有显著差异。每种干预措施都避免添加糖和精制谷物，并纳入非淀粉蔬菜。豆类、水果和完整谷物包括在地中海饮食中，但不包括在生酮饮食中。改善(空腹血糖、胰岛素、HDL胆固醇和A1C)可能是由于两种干预措施的营养质量。然而，生酮计划导致甘油三酯的下降幅度更大，而且低密度脂蛋白胆固醇的增加更大。由于关于低碳水化合物饮食计划的研究通常表明长期可持续性面临挑战，对此方法感兴趣者而言，定期对膳食计划指南进行重新评估和个体化是很重要的。医务人员应保持一致的医疗监督，并认识到可能需要调整胰岛素和其他糖尿病药物以防止低血糖，还需要监测血压。此外，目前不建议妊娠或哺乳期个体、儿童、肾病患者或饮食紊乱或有饮食紊乱风险者采用极低碳水化合物饮食计划，理由是潜在的酮症酸中毒风险，使用钠-葡萄糖共转运体2抑制剂者应谨慎使用这些计划。无论膳食计划中的碳水化合物量如何，都应注重高纤维、低加工的高质量、营养丰富的碳水化合物来源。添加膳食纤维可调节肠道微生物群的组成，增加肠道微生物的多样性。尽管关于肠道微生物群和慢性病仍有许多需要阐明的地方，但高纤维饮食是有利的。根据《美国饮食指南（the DietaryGuidelines for Americans）》，应鼓励糖尿病儿童和成人尽量减少添加糖、脂肪和钠的精制碳水化合物的摄入，而应注重蔬菜、豆类、水果、乳制品(牛奶和酸奶)和全谷物中的碳水化合物 。定期摄入足够的膳食纤维与降低糖尿病患者的全因死亡率有关，前瞻性队列研究发现膳食纤维摄入量与2型糖尿病风险呈负相关。强烈建议不要食用含糖饮料和含有大量精制谷物和添加糖的加工食品 ，因为这些食物往往会取代更健康、营养更丰富的食物选择。应针对在进餐时间使用胰岛素的1型或2型糖尿病患者提供强化和持续教育，使其了解将胰岛素给药与碳水化合物摄入相结合的必要性。对于饮食计划或碳水化合物消耗变化大的人而言，定期教育以增加对碳水化合物摄入和胰岛素需求之间关系的理解非常重要。此外，关于使用胰岛素与碳水化合物比率进行膳食计划的教育，可以帮助个人有效地改变膳食之间的胰岛素剂量以改善血糖管理。研究表明，饮食中的脂肪和蛋白质会影响早期和延迟期的餐后血糖，并且它似乎具有剂量依赖性反应。高脂肪、高蛋白膳食研究的结果强调需要额外的胰岛素来覆盖这些膳食消费；然而，需要更多的研究来确定最佳的胰岛素剂量和输送策略。这些研究的结果还表明餐后血糖反应存在个体差异；因此，对于高脂肪和/或高蛋白混合膳食，建议谨慎的增加胰岛素剂量，以解决进食后3小时或更长时间内可能发生的迟发性高血糖症。如果使用胰岛素泵，分次推注/双波大剂量（split bolus）特征(立即输送部分推注，在编程的持续时间内剩余部分)可为高脂肪和/或高蛋白混合膳食提供更好的胰岛素覆盖。应采用结构化的血糖监测或连续血糖监测方法确认胰岛素给药决策的有效性，以评估个体反应并指导胰岛素剂量调整。进食后3 h检查葡萄糖可能有助于确定是否需要额外的胰岛素调整(即增加或停止大剂量) 。根据高脂肪和/或蛋白质餐调整胰岛素剂量，需要测定预期的营养素摄入量，以计算进餐时的剂量。应评估食物素养、计算能力、兴趣和能力。对于每日胰岛素计划固定的个体，膳食计划应在考虑胰岛素作用的同时，强调在时间和量方面相对固定的碳水化合物消费模式。对由此产生的饥饿和饱腹感的关注也将有助于全天的营养调整。蛋白质没有证据表明调整每日蛋白质摄入水平(通常为1-1.5g/kg体重/天或15-20%的总卡路里)会改善健康，关于优化血糖管理或CVD风险的理想膳食蛋白质量的研究没有定论。因此，蛋白质摄入目标应根据当前的饮食模式进行个体化。一些研究发现，成功管理2型糖尿病与膳食计划，包括略高水平的蛋白质(20-30%)，这可能有助于增加饱腹感。历史上，对于糖尿病肾病(DKD)(伴有蛋白尿和/或估计肾小球滤过率降低)个体，建议采用低蛋白饮食计划；然而，新证据并未表明DKD病患者需要限制蛋白质的摄入量低于通常推荐的蛋白质摄入量。不建议将膳食蛋白质的量降低至低于0.8 g/kg的推荐每日允许量，因为这不会改变血糖测量指标、心血管风险测量指标或肾小球滤过率下降的速率，并可能增加营养不良的风险。在2型糖尿病个体中，蛋白质摄入可增强或增加胰岛素对膳食碳水化合物的反应。因此，应避免使用富含蛋白质的碳水化合物源(如牛奶和坚果)来治疗或预防低血糖，因为内源性胰岛素可能同时升高。医务人员应建议患者在低血糖警戒值< 70 mg/dL时使用纯葡萄糖(即葡萄糖片剂)或含碳水化合物的食物治疗低血糖。参见第6章“血糖目标”获取更多信息。脂肪有证据表明，对于糖尿病或有糖尿病风险者来说，脂肪中的卡路里百分比并不理想，应根据患者的饮食模式、意愿和代谢目标对常量营养素分布进行个体化。在考虑代谢目标和CVD风险时，消耗的脂肪类型比脂肪总量更重要，建议限制饱和脂肪的总卡路里百分比。包括2型糖尿病患者在内的多个RCT报告称，地中海式饮食模式可以改善血糖管理和血脂。地中海饮食模式基于地中海沿岸国家的传统饮食习惯。尽管饮食方式不同，但有许多共同的特点，包括食用新鲜水果和蔬菜、全谷物、豆类和坚果/种子；橄榄油作为主要的脂肪来源；低-中等数量的鱼、蛋和家禽；以及有限添加的糖、含糖饮料、钠、高度加工食品、精制碳水化合物、饱和脂肪和脂肪或加工肉类。证据并未最终支持推荐所有糖尿病患者使用n-3(二十碳五烯酸[EPA]和二十二碳六烯酸[DHA])补充剂以预防或治疗心血管事件。在2型糖尿病个体中，针对n-3和n-6脂肪酸的两项系统综述得出结论:膳食补充剂不能改善血糖管理。在ASCEND试验(糖尿病心血管事件研究)中，与安慰剂相比，在无CVD证据的糖尿病患者中，以1g/天的剂量补充n-3脂肪酸未能导致心血管获益。然而，Icosapent(二十碳五烯酸/the Reduction of Cardiovascular Events With Icosapent Ethyl–Intervention Trial)乙酯减少心血管事件-干预试验(REDUCE-IT/)的结果确实发现，每天补充4 g纯EPA可显著降低不良心血管事件的风险。这项试验共有8179名参与者参加，其中超过50%的人患有糖尿病，结果发现，在之前使用他汀类药物并伴有残余高甘油三酯血症（135–499 mg/dL）的动脉粥样硬化性心血管疾病的个体中，心血管事件绝对数减少了5% 。参见第10章“心血管疾病与风险管理”获取更多信息。应建议糖尿病患者遵循一般人群指南中关于饱和脂肪、膳食胆固醇和反式脂肪的推荐摄入量。应避免反式脂肪。此外，由于饱和脂肪在饮食中逐渐减少，应使用不饱和脂肪而不是精制碳水化合物来代替它们。钠对于普通人群，建议糖尿病患者将其钠摄入量限制为< 2300mg/天。即使对于高血压患者，一般也不建议限制在< 1，500 mg。钠推荐应考虑口味、可用性、可负担性，以及在营养充足的饮食中实现低钠推荐的难度。微量营养素和补充剂对于无潜在缺陷的糖尿病患者，仍然没有明确证据表明草药或非草药(即维生素或矿物质)补充剂的益处。根据糖尿病预防计划结局研究(the Diabetes Prevention Program Outcomes Study，DPPOS)的一份报告，二甲双胍与维生素B12缺乏相关，表明使用二甲双胍的患者应考虑定期检测维生素B12水平，尤其是贫血或周围神经病变患者。由于缺乏疗效证据且与长期安全性有关，不建议常规补充抗氧化剂，如维生素E和C。根据美国预防服务工作组最近的声明，在预防CVD或癌症方面，β-胡萝卜素的危害大于获益。β-胡萝卜素与肺癌和心血管死亡风险增加显著相关。此外，没有足够的证据支持常规使用草药补充剂和微量营养素，如肉桂皮/ cinnamon、姜黄素/ curcumin、维生素D、芦荟或铬，以改善糖尿病患者的血糖。尽管维生素D和2型糖尿病(the Vitamin D and Type 2 Diabetes , D2d)前瞻性研究显示，与安慰剂相比，维生素D对高危个体进展为2型糖尿病没有显著益处 ，事后分析和荟萃分析表明在特定人群中有潜在益处。需要进一步研究以确定补充维生素D可能有益患者特征和临床指标。对于特殊人群，包括孕妇或哺乳期妇女、老年人、素食者和遵循极低卡路里或低碳水化合物饮食的人，多种维生素可能是必要的。酒精适度的酒精摄入不会对糖尿病患者的长期血糖管理产生重大不利影响。与饮酒相关的风险包括低血糖和/或延迟性低血糖(特别是对使用胰岛素或胰岛素促分泌素治疗者)、体重增加和高血糖(对饮酒过量的人) 。应教育糖尿病患者了解这些风险，并鼓励其在饮酒后经常监测血糖，以最大限度地降低此类风险。如果糖尿病患者选择饮酒，可以遵循与非糖尿病患者相同的指南。对于女性，每天不要超过一杯饮料，对于男性，建议每天不要超过两杯饮料(一杯等于12盎司啤酒、5盎司葡萄酒或1.5盎司蒸馏酒)。非营养性甜味剂美国FDA已经批准了不少非营养性甜味剂供公众食用，包括糖尿病患者。对于一些习惯于定期食用含糖产品的糖尿病人而言，当适量食用时，非营养性甜味剂(含少量或不含卡路里)可能是营养性甜味剂(含卡路里，如糖、蜂蜜和龙舌兰糖浆)的可接受替代品。非营养性甜味剂似乎对血糖管理没有显著影响，且可以减少总的卡路里和碳水化合物的摄入量，前提是个体没有用来自其它食物来源的额外卡路里进行补偿。在体重管理方面，来自非营养性甜味剂使用的系统综述和荟萃分析的证据有好有坏，在体重减轻方面有一些发现益处，而其他研究表明与体重增加有关。这可以用反向因果关系和剩余混杂变量来解释。在饮食中添加非营养性甜味剂对没有能量限制的减重或体重增加减少没有好处。在最近一项使用低卡路里和无卡路里甜味饮料作为含糖饮料的预期替代品的系统综述和荟萃分析中，在没有损害证据的情况下，体重和心脏代谢风险因素略有改善，其获益方向与水类似。医务人员应继续推荐水，但超重或肥胖伴糖尿病者也可食用各种无热量或低热量的甜味产品，以免他们心理不适。如何进行肥胖评估** 如何管理糖尿病患者肥胖-营养、体育和行为治疗**
如何管理糖尿病患者肥胖-药物治疗** 如何管理糖尿病患者肥胖-代谢手术** CK注：原发于@CK医学Pro 2023-03-21
内分泌代谢病疾病 @CK医学
内分泌代谢病知识架构 @CK医学 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学 慢性疾病和常见病会有大量的临床研究证据，临床决策应尽量利用有价值、高强度的证据。一个好的指南或者共识，会按照一定的标准汇聚证据，会有多个该领域内的专家共同讨论，这样会极大的避免个人经验中的偏见，得到相对客观的、更有利于患者的诊治方案。结合指南或共识的个人诊治经验可能更有效。
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