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董廷瑶（1903—2000年），字德斌，号幼幼庐主。出生于浙江鄞县中医世家。弱冠之年，家父病逝，即继祖业，独立应诊，以其家学渊源，医术精湛，名闻江浙。抗战避难迁沪，悬壶上海，专擅幼科，名噪遐迩，享誉海内外。1959年晋升为沪上首批主任医师之职。历任静安区中心医院中医科主任、上海市中医文献馆馆长、上海市中医门诊部顾问等职。从事中医工作70余年，以其学识渊博，医术精湛，医德高尚，救治危重病患儿无数，被尊为当代中医儿科泰斗。享受国务院政府特殊津贴。董氏学术思想主要体现在“证治九诀”（明理、识病、辨证、求因、立法、选方、配伍、适量、知变）及“推理论病，推理论治”的论点方面。在诊断上强调儿科之望诊，其中尤以面色、舌苔、形态等为要，并以四诊参合，辨别疾病之阴阳表里，寒热虚实及气血之盛衰。在调制儿病处方用药上，提出“轻、巧、简、活、廉、效”六字要诀，开创儿科新治法。 一、技术渊源 小儿中医外治法，即运用于儿科临床的中医外治法。《理瀹骈文》有云：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”外治，其法理与内治相通，单独或与内治配合用于小儿疾病，安全经济，作用迅速，既可增强疗效，又能有效减免药物不良反应及服药、打针带来的不适，被越来越多的临床医生和家长所接受，是小儿疾病重要的治疗手段。我国最早的医学方书《五十二病方》首开小儿外治法之先河。晋代《小品方》记载了21种小儿外治方法。晋代皇甫谧的《针灸甲乙经》提到针刺法治疗小儿疾病。隋代巢元方《诸病源候论》提出药浴、粉身、膏摩、药枕、灸法等小儿外治法。唐代孙思邈《千金备急要方》收载小儿外治法27种，290条之多。《太平圣惠方》记载了针对小儿的多种外治法，针刺、药浴、艾灸、热熨、药袋、肠道给药、滴耳、吹药等。《颅囟经》运用外敷、喷鼻、药浴、洗眼、糁耳等法治疗小儿病症。南宋刘昉《幼幼新书》小儿内外五官的多种疾病均能在书中找到大量外治文献依据。清代陈复正《幼幼集成》在预防治疗诸病时，采用了大量外治法。清代“外科之宗”吴师机作《理瀹骈文》列儿科膏药方7首，以贴药的形式治疗小儿痘疹、余毒未清、痞证、惊风。《医宗金鉴·幼科心法要诀》是流传于清代的中医儿科学习读物，其中一些外治疗法优势病种也有涉及。古代先贤对呕吐症的治疗，大多采用中药辨证论治，以药饵内服治疗，如《幼科发挥·呕吐》曰：“哯乳者，胃病虚也，宜补之，理中汤、丸加藿香、木瓜主之。”但味苦量多的中药难以被患者接受，药入即吐，难以奏效，《幼幼集成·呕吐》中就有“大凡呕吐不纳药食者，最难治疗。盖药入即吐，安能有功？又切不可强灌，胃口愈吐愈翻，万不能止”的描述。现代中医专家遵循古训，结合临床，多以药饵内服治疗，或针刺、推拿配合治疗，和胃降逆止吐为主。如外邪犯胃呕吐者宜疏邪解表，藿香正气散加减；乳食伤胃呕吐者宜消食导滞，保和丸或玉枢丹加减；胃中蕴热者宜清热和胃，黄连温胆汤加味等。西医也无特效的药物治疗该病，虽然胃动力药“多潘立酮、西沙必利”可缓解呕吐症状，但有心血管方面和透过血脑屏障等不良作用，婴儿应禁用或慎用。全国著名老中医董廷瑶教授，世业中医儿科，医术精粹，敢于创新，通过对众多呕吐症患儿的观察和诊疗，发现呕吐与患儿咽喉部的“火丁”有关。所谓“火丁”即“蒂丁”，是指悬雍垂相对面的会厌软骨，局部突起，甚至高耸尖硬，董氏认为因浊邪火热熏蒸形成“火丁”高突，胃失和降，秽浊之气循经而上，刺激咽喉而引起呕吐，因此他另辟蹊径，继承家传，创立以振奋胃气，平复“火丁”的手法为治疗呕吐的良方。根据针灸理论，内脏功能失调，沿其经络系统所产生的反应点，也即具有良效的治疗点。呕吐是脾胃疾患，“火丁”之部位正是足太阴脾经、足阳明胃经在体内循行所过之处。《经》曰：“足太阴之脉属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下”“足阳明之脉……循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾。”董氏认为脾气宜升，胃气宜降，“火丁”高突，胃气上逆引起呕吐，则按压“火丁”可作为一良效治疗点，促使脾胃气机调畅，通降复常而奏平逆降浊止呕之效。二、适应病证 新生儿起或1个月左右，喂乳后即刻或30min，甚至60min后发生呕吐乳食，量多如注，每日数次，吐后婴儿神情舒畅，仍可再喂食。呕吐虽多，患儿却无病态，属功能性呕吐。西医学认为属小儿胃食管反流（GER）导致的功能性呕吐。 三、操作方法 （2）详细操作步骤：医者剪净指甲，双手清洗3次，左手4指托住患儿下颌，右手示指呈弓状弯曲伸入患儿舌根部，迅速按压在“火丁”上（解剖位置为会厌软骨部位），加压瞬间即退出，如此完成1次手法。（3）治疗时间及疗程：患儿于进食2h后方能施用本法，指压1h后方能进食，5日1次，3次为1个疗程。（4）关键技术环节：医者手指消毒，手法准确，视患儿月龄大小掌握指力适度。（5）注意事项：注意患儿是否有兼证，如发热、口腔溃疡等，如有暂停治疗。四、理论阐述 《颅囟经》曰：“小儿哕逆吐，皆胃气虚，逆气客于脏气所作，当和胃气。”简述小儿呕吐的病因病理，并提出治疗大法“当和胃气”。现代中医专家遵循古训，结合临床，认为呕吐病因虽有外感、伤乳、寒热、虚实之别，但病机总属胃气上逆，受纳失司，呕吐哕逆交作，故均责之于胃。多以药饵内服治疗，或针刺、推拿配合治疗，和胃降逆止吐为主。董氏指出，婴儿吐乳为患儿咽喉部之“火丁”高突所致。“火丁”是指悬雍垂相对面的会厌软骨，局部突起，甚至高耸而尖硬，是因浊邪火热熏蒸形成“火丁”高突，胃失和降，秽浊之气循经而上，刺激咽喉而引起呕吐。针对婴儿吐乳的特点，董氏认为患儿已病呕吐，饮药亦吐，故创用指压法，以按压手法平复突起之“火丁”，旨在振奋胃气，促使脾胃气机调畅，通降复常，而奏平逆降浊止呕之功。 五、注意事项 本法不适用于消化道器质性梗阻、消化道感染、全身性感染、脑神经系统疾病、小脑或前庭功能异常、各种中毒及药物引起呕吐等病症；咽喉红肿、口腔黏膜破损的患儿忌用。 六、典型医案 病史摘要：新生儿奶粉喂养，频频吐乳，常于饮奶后数分钟，甚至1h后呕吐奶汁，量多如注，夹有奶块。曾因腹泻、发热住院6日，经治已愈。惟喷射样呕吐频次仍如前，时时哭吵，大便每日2次，成形偏软，面红发癣干敛。奶粉每次100mL，每日7～8次。舌质红，苔薄白，指纹紫红未达风关。治法：先施董氏指压法1次，每5日指压1次，连续3次为1个疗程。二诊（2004年1月2日）：外治指压1次后，呕吐基本向和，偶有恶心微吐奶1～2口。大便调，饮奶正常未吐。仍予指压法1次。三诊（2004年1月9日）：偶有回奶1～2口，两便调。原法继用。指压法1次，巩固之。按：指压“火丁”手法，为当代中医儿科泰斗董廷瑶独创的外治法，即以医者示指消毒后快速按压患婴舌根部的“火丁”上，瞬间即退出，为1次疗法。董氏所指的“火丁”，是相当于悬雍垂对面的会厌软骨部位。此手法方便简洁，一般按压3次即获吐止，收效甚佳，以此看出外治法在儿科临床应用便捷效佳，能及时止吐，保障了婴儿的营养供给，健康发育，家长欣慰配合。1987年笔者从上海中医学院毕业进入上海市中医门诊部儿科工作，有幸跟随全国名老中医董廷瑶教授及其学生上海市名中医王霞芳教授门诊。王氏二度拜董氏为师，学习16年，在名师的严格督教下，刻苦学习，得其真传，在继承董氏学术思想的基础上，对其独特的诊疗方法加以整理研究。王氏带领董氏继承组成员在临床上广泛应用董氏指压法治疗小儿功能性呕吐症，取得很好的疗效，1985年应用指压法治疗40例婴儿吐乳症，有效率为95％，1986年10月又总结了105例临床资料，有效率达96.2％。与上海中医药大学合作，运用现代医学手段对其作用机制进行了生理学方面的研究，用猫作实验，证实指压“火丁”，能使猫胃容积即刻扩大，胃收缩间歇大为延长，节律性活动受到抑制，有助于遏制呕吐。实验证实指压“火丁”治疗婴儿吐乳的机制是一种反射活动，传入途径是指压刺激了舌根及咽部机械感受器，冲动沿脑神经传入延髓。反射中枢为迷走背核，传出神经为迷走神经，此神经末梢兴奋时释放嘌呤类神经介质，作用于胃壁平滑肌，使之舒张，其结果是胃内压降低，胃节律性活动受抑制，从而防止胃内容物的反流溢出，达到根治婴儿顽吐的效果。动物实验结果有力地支持了董氏指压法具有和胃降逆止吐的作用，指压“火丁”是一个良效治疗点，具有坚实的生理学基础。2001年作为国家中医药管理局课题“董氏指压法治疗婴儿吐乳症的临床规范化研究”（课题编号：［国中医药科2001ZL553］），经复旦大学附属儿科医院、上海中医药大学附属曙光医院、江苏省中医院、宁波市中医院临床验证，有效率达91.25％。2012年成立董氏儿科流派传承基地后，在王霞芳老师带领下，我们对董氏指压法治疗适应证进行了进一步的研究。一是用董氏指压法治疗小儿神经性呕吐，研究表明能振奋胃气，促使脾胃气机调畅，通降复常，达到止呕之功。二是用董氏指压法治疗小儿积滞症。用董氏指压法治疗积滞患儿60例，总有效率为98.33％。董氏指压法可促使脾胃气机调畅，改善胃肠蠕动。所以我们认为凡是西医诊断为功能性消化不良、排除消化道器质性、系统性或代谢性疾病病变引起的消化不良，均可用董氏指压法治疗。董氏指压法疗效大大超过中西医药物治疗，能及时止吐，保证了患儿营养供给，手法简便安全，不需服药或手术，无创伤性，无不良反应，有利于婴儿健康发育，同时又能改善或治愈婴儿胃食管反流，国内外未见报道，具有独创性、先进性、科学性。【参考文献】 ［1］王霞芳，邓嘉成.临床中医家·董廷瑶［M］.北京：中国中医药出版社，2001. ［2］汪永红，林外丽.王霞芳论治小儿脾胃病［M］.上海：上海中医药大学出版社，2008. ［3］吴耀持.中医药适宜技术社区推广与应用［M］.上海：上海科学技术出版社，2010. ［4］封玉琳.王霞芳儿科临床经验撷英［M］.北京：中国中医药出版社，2015. 图片来源于pixabay，由海上杏林寻珍编辑整理，本文仅供学习交流，不用于商业用途。文章所涉文字及图片版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系，我们将及时删除。文中涉及治疗，仅供学习参考，建议在专业医生指导下使用。 |
