腰椎穿刺术，是神经科操作考试中经常考的。#大有学问#

下面介绍一下操作流程，全程需注意无菌操作，以及保持医患沟通。

术前准备

• 穿工作服，戴口罩，帽子；
• 了解病史，确认适应症，排除禁忌症（口述）；
• 核对患者信息：床号、姓名；
• 告知腰穿目的，签署知情同意书；
• 安抚患者情绪，测量生命体征（口述），嘱患者排空膀胱。

物品准备

• 准备物品前洗手（口述）。
• 准备所需物品，并检查包装是否完好、是否在有效期内：
• 龙胆紫。
• 一次性腰穿包。
• 手套。
• 消毒药品。
• 麻醉药品。
• 抢救用药。

体位准备

• 洗手（接触病人前）
• 协助病人摆好体位：
• 硬板床上，左侧卧位，靠近床边，背部与床面垂直，屈颈抱膝（使病人头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形）。
• 或，由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧。
• 使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
• *如果病人太瘦，可以在腰下垫一下东西。

定位

以双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于3、4腰椎棘突间隙）；也可在上一或下一腰椎间隙进行，龙胆紫标记穿刺点。

双侧髂嵴最高点连线，如果你摸到的是棘突，那就是L4，如果是椎间隙，那就是L3-4椎间隙。

消毒、铺巾

• 充分暴露穿刺部位。
• 打开腰穿包，戴无菌手套，检查包内物品，穿刺针是否通畅，针芯是否配套。
• 消毒：以穿刺点为中心，由内向外顺时针同心圆消毒，中间不留白，直径15cm，每次消毒范围小于前一次，末次范围大于孔巾直径。
• 铺无菌洞巾。

麻醉、穿刺

• 麻醉：
• 核对麻药，2%利多卡因。
• 由穿刺点逐层麻醉：先皮下注射打皮丘，然后垂直皮肤进针，逐层麻醉，注药前应回抽，观察无血液、脑脊液后，方可推注麻醉药，至椎间韧带。

也有的方法是：局麻打皮丘后，直接将针头垂直刺入，如果层次感好，没有阻力，这就是椎间隙，再往外退，如果感觉不好，再次选位。在考试打分表上，这种做法不多见。

• 穿刺：
• 左手固定穿刺部位皮肤（防止皮肤滑动使针走歪），右手持针以垂直背部的方向缓慢刺入；针尖可略向患者头部方向偏斜，针尖斜面向上。
• 一般成人进针约4-6cm时即可突破硬脊膜而达蛛网膜下腔，有时可感到阻力突然消失有落空感。
• 慢慢抽出枕芯，见脑脊液流出表明穿刺成功。

最好将斜面平行于矢状面的方向，以免切断韧带

测压、收集标本、拔针

• 连接测压管（持测压管的手法正确，右手食指封闭测压管上端，避免冒管）。
• 嘱患者缓慢伸直双腿（避免腹部受压影响测压的准确性），正确读出压力值。
• 收集脑脊液标本，第1管不送细胞计数及分类。
• 拔针：抽完之后，重新插入针芯，拔出穿刺针，按压穿刺点1-3分钟，消毒后覆盖无菌纱布。

穿刺结束后处理

• 测生命体征（口述）。
• 术后嘱病人保持去枕平卧体位4-6h，穿刺部位避免沾水，不适立即通知医护人员。
• 处理医疗垃圾：利器→利器盒，与患者接触的物品→黄色垃圾袋，其余→黑色垃圾袋
• 摘手套、洗手。
• 标本送检，完成操作记录。

补充知识：

1、腰椎穿刺的适应症：

（1）诊断性穿刺：

• 中枢神经系统炎性疾病，包括各种原因引起的脑膜炎和脑炎。
• 疑诊蛛网膜下腔出血而头CT阴性，或与脑膜炎疾病鉴别有困难时。
• 脑膜癌瘤病，中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断。
• 脊髓病变和多发性神经根病变的诊断和鉴别诊断。
• 为某些诊断不明的神经系统疾病如痴呆、器质性精神症状、克雅病等提供确诊依据。
• 脑脊液动力学检查如压颈及压腹试验，确定椎管梗阻和颅内压异常。
• 腰穿注入碘造影剂及椎管造影，或鞘内注射放射性核素进行脑室、脊髓腔扫描。

（2）治疗性穿刺：

• 鞘内注射药物治疗，如隐球菌脑膜炎、脑膜癌病等。
• 结核性脑膜炎定期腰穿放出脑脊液，可减少炎性刺激、蛛网膜粘连和减少交通性脑积水发生。

2、腰椎穿刺的禁忌症：

• 颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝占位性病变。
• 穿刺部位有感染灶、脊柱结核或开放性损伤。
• 明显出血倾向：血小板减少及出血素质者穿刺易引起蛛网膜下腔、硬膜下及硬膜外出血，血小板＜50000/mm3时仅限于急诊指征时可行腰穿，正在应用肝素或华法林的患者操作前应谨慎评估。
• 开放性颅脑损伤者。
• 脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态、颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期及严重脊柱畸形者。
• 处于休克、衰竭、濒危状态的患者，严重躁动不安、不能配合的患者。
• 麻醉药物过敏。

3、腰椎穿刺的并发症：

• 最严重的——脑疝：最危险并发症，多见于术前不清楚有颅内压增高或颅后窝占位性病变。其腰穿后引起沟回或枕骨大孔疝，延髓受压危及生命。处理：停止放液，给予强力脱水剂。
• 最常见的——腰穿后头痛：腰穿后颅内压低所致，平卧时头痛减轻或缓解，坐位或站位症状加重。治疗：补充液体如生理盐水500~1000ml,或鼓励病人多饮水，多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般5~7天缓解。
• 最常见的风险——腰穿失败
• 马尾或圆锥损伤：腰背痛及神经根痛，多为穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根引起。
• 感染：穿刺过程中无菌操作不严格可引起化脓性脑膜炎和椎间盘感染。
• 蛛网膜下腔出血。

4、如何预防脑疝？

• 术前检查：查看有无视乳头水肿，阅片看有无颅内占位，有无脑疝早期征象。
• 如果测压管液平升高很快，要用手指堵住测压管上端，使液平放慢或间断上升。
• 如果脑脊液压力过高，可将枕芯插入，半堵针孔，使脑脊液缓慢流出。此时留取脑脊液不可过多，也不可进行动力试验。
• 脑脊液压力过高者，腰穿术中可给予20%甘露醇静点，再放液送检，或仅将测压管内脑脊液送检，终止腰穿。

5、如何预防腰穿后头痛？

• 尽量选用较细的穿刺针，进针时针尖斜面应与脊柱轴线平行，以免硬脊膜损伤。
• 留取脑脊液不宜过多。
• 腰穿后去枕平卧4-6小时。
• 术后多饮水，必要时静点生理盐水。

6、压腹试验（Stookey试验）

可了解针头是否在椎管内，以及下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔有无梗阻。令助手用手掌或握拳深压患者腹部：

• 如果脑脊液压力迅速上升；去除压力后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。
• 如压力不升或上升缓慢，谓之压腹试验阳性，说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻，或针头不在椎管内。
• 腰穿针和测压管不通畅亦可呈阳性，所以要提前检查通畅性。

7、压颈试验(颈静脉压迫试验)-指压法

在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10-15秒；然后再压迫另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；凡颅压增高或怀疑后颅窝占位者，禁做此实验，以免脑疝。

• 压颈试验阴性：正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高100-200 mmH20以上，解除压迫后10-20秒迅速降至原来水平，示蛛网膜下腔通畅。
• 压颈试验阳性：若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，提示蛛网膜下腔完全梗阻；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全梗阻。
• 如果压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧正常上升，常提示该梗阻侧的横窦闭塞。

8、腰椎穿刺时，患者感到一条腿放电样疼痛说明？

说明穿刺时刺激到了同侧神经，应调整进针角度。