密训营第68讲：条文96条-小柴胡汤主讲：杨斌日期：2023年3月14日各位亲爱的朋友们，同学们，大家晚上好。还是时间紧任务重，我们还是抓紧
时间先解读条文，因为很多重要的任务是在简单的把条文解读一遍以后，我们还要返回头来进行总结，包括一些专病专方的治疗。我们既然学伤寒论
就要弄清楚，当然学伤寒论以后还要跟杨思远老师学金匮，这样才算全部。学完金匮以后，再好好的看本经疏证，邹润安的本经疏证，这样的话我们
才能把伤寒和金匮学到一个高度。但是伤寒论是需要我们一辈子研究的东西，它里头包含的大道越学越觉得好，越学越觉得它就是整个医学经典中的
经典，它包含的思想境界，已经囊括了我们的经典，已经引领了世界医学的发展方向。只是我们现在还没有弄得很明白，我们也在不断的学习和探讨
当中。很多讲伤寒论的，我们都在共同的学习和探讨。像赵杰老师那样的大医，开出来的方剂都是伤寒论的思想，已经融会贯通。伤寒论很难，有的
地方是不容易理解的，最后我们都要放到临证上，这个临证说起来容易又简单，但是真正到最后还是挺难的。当然我们在讲伤寒论的同时，也会跟同
学们共同学习，或者补充一些相对简单的中医基础和理论。 好了，我们看伤寒论第九十六条，这一条也是小柴胡汤最全的一个条文，我们以前共
同学习过，包括柴胡类方，这几个条文，我们以前有的学习过，有的没有学习过。我们在百方百讲，包括我的一病一方、百方百讲，还有1~4期，
我们学习的是对于柴胡类方的讲解，还有我们本期对柴胡类方的讲解。从小柴胡汤开始，我们引入了整个的少阳系统、肌筋膜理论和中医现世说的三
焦，有什么样的关系，为什么小柴胡汤或者柴胡类方在整个的治病应用过程当中，是一个非常广泛的方剂或者是一类方子。将来我们在治疗疑难重症
疑难杂症的方面，也是应用非常广泛的一个方剂。这里头有一些诀窍，我们以前对少阳系统或者三焦系统，后世把它分为上中、下三焦，还有人身无
处不三焦，人身处处是三焦，三焦者元气之别使水液之通道，三焦者统领五脏六腑，经络疏泄腠理毫毛等等这样对三焦的认识，请再仔细的参看我的
百方百讲，还有1~4期的讲解，这些论述已经相当的详细了。我们在这儿只是做一些补充，有些东西不再赘述，时间紧，任务重，重复的太多了，
我们就要占用太多时间，平时大家再复习复习。我们这次讲条文，主要是补充以前没有讲过的，或者是在临证期间，在辩证方面，大家还不太明白的
，多加一些辩证、脉象包括望闻问切，这样的辩证方面的东西会多加一些。 我们还是先看条文，第九十六条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁
苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。这是一段，这是必然证，我们给出来的小柴胡汤的四大证，同学们肯定是背过，往来寒热，胸胁苦满、默默不欲饮
食，心烦喜呕四个证。后面有很多的或然证，或胸中烦而不呕，就是胸中烦、烦躁有热，但是他不呕；也有这样的，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，
或心下悸、小便不利，或不渴，前面有或渴，一会又或不渴，还有身有微热，或咳者，咳嗽，小柴胡汤主之。给了个小柴胡汤，后边还有很多的加减
法，若胸中烦而不呕者，烦躁，胸中烦，这就开始或然证的一些加减。胸中烦而不呕，去半夏人参，加瓜蒌实1枚。我们都知道瓜蒌是去痰的，半夏
也是去痰的，它们到底有什么区别？不呕光是烦躁，把半夏去掉换成瓜蒌实，这个需要辩证。去半夏人参加瓜蒌实，把半夏人参去掉换成瓜蒌。若渴
者，口渴了，去半夏加人参合前成4两半，再加瓜蒌根四两，你都去掉了半夏，加上了瓜蒌根，人参可以再多加点，这样的一些加减。若腹中痛去黄
芩，加芍药三两，这就是病位。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两，这就是加减法了。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，身有
微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈，这就慢慢的转到了柴胡、桂枝干姜汤。身有微热，就是有了类似于太阳和少阳合病，然后温覆微汗。若
咳者，咳嗽了，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两，这就是有和小青龙汤，苓甘姜辛五味汤合用的机会。这是一个法式，很多的加减法
，很多的或然证，还有加上四个必然证，再加上我们少阳病的提纲，口苦咽干目眩，小柴胡汤真是无所不至。小柴胡汤的变方或者类方真是无所不至
，无所不能。原因我们以前讲过了，我们人身的筋膜系统它是一个膜系统，它和我们的肌肉，和我们的血管，也就是血管组成我们的肌肉；毛细血管
组成的是我们肠管、肠道，还有五脏六腑里头的细密的一些很细的肌肉群。非常致密的毛细血管组成的微细肌肉群，叫平滑肌，特别细密的肌肉，比
如我们的肠管壁，它也是肌肉，我们的心脏、心包肌等等，都是平滑肌。还有我们的脏，它大血管不多，主要是毛细血管构成的，大动脉都在我们的
肌肉群分支的时候来通行的，到了我们的脏，尤其到了肠道的肠管壁等等都是很致密的平滑肌，我们叫络，入了络的这些很细密的肌肉群叫平滑肌，
所有的这些地方都有肌筋膜的参与，就是人身无处不三焦，人身处处是三焦。 三焦系统通行的一是元气，二是水液。说白了就是通行含有能量的
一种组织液--硒蛋白，在人体里头不断的流动，它和血管之间在不断的进行交换。相对来说，血管里头的血浆也是组织液，也是硒蛋白，它也可以
归到我们入了络的三焦里头，血管里头的血浆也属于三焦也归三焦，所以我们有的时候要加当归，要加芍药，柴胡汤里加当归加芍药，当归芍药把其
它的药引到血管里头，还要清血管里头的热、毒。整个的三焦系统包罗经络，包括大的经和细的络，无处不在。我们以前讲过经络的秘密、经络的本
质到底是什么，这里就不再重复了。 我们主要是想学习一下它的辩证，从辩证上我们看看，将来后边讲的时候还是有区别的。辩证大家都知道，
我们群里头的学员都明白，柴胡有柴胡的脉，不用别的。虽然后边有“但见一证便是，不必悉具”，张仲景写了这么一段，看看怎么理解这句话，包
括现世的医家当中，对这句话的理解都不一样。例如在胡希恕门派，所强调的不仅仅是少阳证，但见一证便是，只要有一症，只要有口苦，好了那就
是柴胡就没问题；只要有咽干就用柴胡；只要有目眩就用柴胡；只要有胸胁苦满；或者默默不欲饮食；心烦喜呕等等，还有后边的一系列或然证，但
见一证便是，不必悉具。这一句话也了不得，造成了一些柴胡剂的滥用，不胜枚举的这样的一些滥用。 大家共同回忆一下，咱们反复的讲过，什
么是柴胡脉，在评论区答出来，柴胡脉是什么？但见一证便是，不一定。目眩的很多，用在这儿，我目眩头晕了，头晕是苓桂术甘汤，我们知道有水
了，水逆也会造成头晕；血虚，用五味合剂或者补血的一些方剂也能治疗头晕。柴胡证也有头晕，我们说肝藏血，肝开窍于目，眼睛的问题主要是血
的滋养，实际上哪都需要血的滋养，眼睛的问题都可以归到肝，或者是三焦里头、柴胡里头。但实际上用柴胡不仅仅是证，关键是脉。看看同学们答
出来了没有，什么是柴胡脉，明月清风说左关弦，杨纯地说弦滑实大，左关脉弦滑实大，弦紧脉，这就是柴胡脉。左关脉是一个阳脉，这个是我们经
方扶阳学派独家的脉法，也就是赵老师的脉法，叫仲景脉法。左关脉是个阳脉，因为左关脉包含的特别多，并且这个脉好号的是，只要是实脉，你就
大胆的用柴胡，是没有问题的。具体是大柴胡还是小柴胡，还是柴胡加芒硝，再参看别的脉。左关脉是个阳脉，弦、滑、实、大四个字，这是赵老师
的，我们叫金指标。 反过来，我们有柴胡证的阴脉，不是柴胡证的，就是左关的反脉---阴脉、弱脉。你要小心了，用柴胡你要小心了，不是
不能用，而是在用柴胡的基础上你要琢磨琢磨，甚至就叫精细辩证，后边条文里头有，但是它是隐藏的东西。左关脉特别弱的时候，代表什么呢？左
关脉如果是一个阴脉，特别弱，弱脉代表什么，这就是反柴胡脉。左关脉如果是一个弱脉，它不是柴胡脉，你要小心，仅仅左关脉是一个弱脉，代表
的就是血虚，这是一个大方向。少阴脉是六部脉都弱。因为肝藏血，血虚其实是代表我们整个的肌筋膜系统，它不是邪热毒过多，而是血少撑不起血
管了。肝主血，左关脉又主肝，实际上就是主三焦，又主肝又主三焦少阳。血虚，我们可以想到一系列血虚的药和方子，我们在这时候要精细辩证。
首先说血虚，光是血虚，我们首先想到的就是大量的补血，最直接的大量补血的肯定是阿胶，但是不是用阿胶，得看看有没有别的证。脉象特别弱，
我们想到了要补血，补血的多了，阿胶一系列，四物汤、当归、芍药这都是补血的。然后我们还要看证，如果有大量失血的，我们又想到了黄连阿胶
汤证，根据证来辩证。左关脉弱的不行，如果人家特别弱，同时又失眠，还是虚烦不得眠，又烦躁，有点烦躁的，我们想到了黄连阿胶汤，也想到了
酸枣仁汤。血虚必然存在肝亢阳亢，血虚的反面就是阳亢。烦躁了，肝血不足，肝阳过亢，扰乱心神，血虚会产生一系列的扰乱心神的现象。这个时
候我们可能有阿胶，也可能有当归芍药，也可能有酸枣仁，我们还想到了酸的乌梅，还想到了类似于叫做紧脉、沉细紧脉的药。沉细紧脉的药，我们
一是用芍药，我有腹痛，下边有加减法，腹痛正好又赶上肚子疼，你想到了就芍药；如果我们口渴，正好这个脉还特别弱，我们可能就想到了乌梅，
乌梅是消渴的。小柴胡汤的加减法，半夏太燥了，口渴把半夏换成瓜蒌根，就是天花粉；我们还想到了吴茱萸，吴茱萸的脉象和芍药的脉象特别像，
都是沉细弦，沉细紧，又弱又细又沉，沉紧脉它比较细，说明血不足的情况下还有寒，我们叫肝寒，其实就是整个肌筋膜的寒冷---吴茱萸，它的
症状和芍药的症状，除了脉还要四诊合参。芍药和吴茱萸的脉象，有相同的地方，就是沉细还有一个紧象，往下按沉取的时候有点弱，（根）有点弦
紧，那样的一个弦紧象。你要是浮起来了，稍微有点浮，阳脉那是柴胡，正好往下按时，浮取没事，中取也还差不多，沉取才能取到，有点弦紧象，
就是吴茱萸和芍药的脉。但是芍药的症状是以腹痛为主，芍药这是腹痛；吴茱萸是头痛、头疼、吐涎沫、干呕，主要是头疼。一摸这脉，正好摸着沉
紧脉了，我是肚子疼，芍药；头疼---吴茱萸。如果它不是紧脉就是纯弱脉，正好失眠，我们想到了枣仁，也可能枣仁阿胶一块用。正好整个的脉
都是右边强，左边弱，血特别弱，可能还有失血的症状，还有便血了，失血了，这样的症状我们就该用阿胶了，尤其女性；老人我们经常有酸枣仁，
就是柔肝。这一溜（吴茱萸阿胶枣仁乌梅）都是柔肝的，柔肝和血，都是叫柔肝和血。但是它有区分，所以这个脉表现的特别的复杂。（血虚）就是
号左关脉，其它的置寸脉和尺脉于不顾，如果尺脉也弱的不行，我们直接就四物汤，当归芍药基础上又加地黄了。 同时要参看右脉了。如果右关
脉是一个小柴胡汤的脉，用了人参生姜，右关脉是一个弱脉。左关是阳脉，右关是弱脉，这就是柴胡，标准的小柴胡汤。我们用人参、甘草、生姜、
大枣来补充胃气，调右脉；左脉、左关脉用柴胡、黄芩清热祛邪，清热解毒，同时用半夏来和中，可能我们还有其他前面的一些症状。如果在左关脉
还是阳脉的情况下，我们的右关脉是一个滑脉，是一个实脉，右关脉是一个实滑脉，尤其滑，实脉里头带滑特别滑下，来给出方剂来。左关脉是柴胡
脉的基础上，同时右关是滑实脉。先不用问证，右关脉滑，滑代表有热；实代表里头挺硬。来在评论区打出来，左关柴胡脉，右关滑实脉，我们给出
什么方剂来？就是标准的大柴胡汤。左关脉是柴胡脉，我们肯定是用柴胡类方；右关脉是一个滑实脉，滑，滑脉代表有热，我们给石膏就行了，还是
个实脉，又滑又实特别大，（实脉）那就是承气。左关是柴胡类，右关是承气大黄这一类的，总的就是标准大柴胡汤。 我们再一问，胸胁这个地
方还有别的症，还有很多证，不管你是胆囊炎，还是胆管结石，还是胆结石，还是胆、肝胆之类的有热，肝胆甚至胆里头又有什么东西了，我都不管
了，就是胸胁这个地方有情况。我一摸脉，右关脉是一个滑实脉，好了，标准的大柴胡汤就来了，在大柴胡汤基础上的加减我们再说。其实大柴胡汤
就加了一个大黄枳实芍药，芍药是引药入络入血分，其实就是入了更微细的地方，入了脏了，也就是说这个邪、毒已经入了我们的脏腑了，就是芍药
；枳实配大黄，基本上就是小承气汤，脉呢我们慢慢再看。剩下就是你只要抓住这两头，这两个脉（左右关），就大胆的去用。我们不管他是什么病
，问问症状，后边还有相应的加减。主要是要慢慢的体会左关脉的柴胡脉，我们知道小柴胡、柴胡汤，用柴胡和吴茱萸的区别，这两个都是弦脉，都
是弦滑脉，柴胡是阳脉弦滑实大；吴茱萸也是弦脉，但是个阴脉，沉弦脉。小柴胡和吴茱萸这两个是一对，小柴胡汤和吴茱萸汤它俩的方子，小柴胡
汤里头是柴胡、黄芩、半夏，后边是人参、甘草、大枣；吴茱萸汤是吴茱萸、人参、生姜、大枣，就是个吴茱萸和柴胡、黄芩、半夏的区别，把柴胡
、黄芩、半夏去掉，换成吴茱萸就是吴茱萸汤。它们的脉象正好就是叫反着的反的，它们是一对镜像体。小柴胡汤和吴茱萸于汤正好是镜像体，小柴
胡汤是三焦膜系统的邪和热，吴茱萸汤是三焦膜系统的寒，三焦膜系统的寒是吴茱萸。那怎么跟血有关系，跟肝有关系？我们反复的说了，肝藏血，
肝把血都汇到一块，肝的周围包满了肌筋膜系统，肌筋膜在肝周围最丰厚，层数最多，折叠的层数最多又厚，所以肌筋膜系统和肝的系统是密不可分
的。我们再往下边看，看这个加减法，把小柴胡汤的加减法掌握好了，中医也就学的比较到位了，慢慢体会。来看加减法，或然证我们就不用管了，
或然证还有很多，一堆或然证，紧跟着一堆加减法。首先第一个加减法，若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实。小柴胡汤里头用了柴胡、黄
芩，到这儿该半夏人参的时候，胸中烦而不呕。半夏的作用靶点就是胃，主要是胃为核心，降逆止呕的，尤其半夏加生姜，人参也是止呕的，人参是
补津液的。我们说参姜夏草就是胃四味。我不呕但是我就是胸中烦，胸中烦代表我们心这个地方心包已经有热了，或者心包周围的肌筋膜上，也就是
我们肺这个空间里头热比较多，热从哪来的？肯定是痰，也是痰浊，久湿生痰久痰化热，热就集中在肺这一块，我们就重点解决肺这（邪热），就把
半夏人参换成了栝蒌实。那脉象是什么，为什么要换栝蒌实？光从症状上看有烦躁，但是我没有恶心的症状，如果又恶心干呕的头痛，那是吴茱萸。
这是烦而不呕，实际上我们还是看脉，右寸脉是肺脉，右寸脉是滑脉，甚至还有点浮，浮滑脉，代表肺中上焦这个地方有热、有痰饮，用栝蒌，栝蒌
是右寸脉浮滑比较大。我们就想起来了，在金匮要略的胸痹篇，瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏白酒汤，瓜蒌薤白桂枝枳实厚朴汤一溜子。我们想到
了瓜蒌，你也就想到了加不加薤白这一类的。瓜蒌薤白白酒汤，是胸痹，胸中不舒服，这是热，胸中烦了，什么时候加薤白？已经心疼了，又烦又疼
，烦躁的和捣蒜一样，吃了蒜一样那么难受，憋在胸这个地方疼，胸中的气结住了，不仅仅是有痰浊了，还有气结，主要是从右寸脉上来辨别。不是
痰饮，就是水饮，如果不是痰饮，这个脉也是滑脉，用茯苓杏仁。这时要看舌苔了，一看舌苔水汪汪的，就是茯苓杏仁，茯苓杏仁甘草汤；如果苔白
厚腻，那就是瓜蒌薤白。不是水就是痰，憋在胸这儿了，气憋在这儿，然后心包就不能很好的去运动，出现了心包肌肉的血痹，血脉痹阻叫胸痹。若
渴者，去半夏，加人参合前成四两半，主要是口渴加栝蒌根，换成栝蒌根了。我们知道了，如果口渴，半夏是燥的，祛痰，但是它燥。如果口渴了还
得祛痰，我们就把半夏去掉换成瓜蒌根，也就是天花粉。我们以前讲柴胡桂枝干姜汤，讲到天花粉这个药，1、生津；2、还能够升津，两个生（升
）字，一个产生一个提升；3、还能够祛痰。它是一个良药，瓜蒌根这个药特别好，叫升清降浊，把清阳从后背通过三焦系统，甚至通过脊髓，从后
边升上来，这叫升清；同时它还能够促进三焦肌筋膜产生津液，产生津液以后，能够让肌筋膜系统由死水变成活水，促进了肌筋膜的组织液和血液之
间的交换，同时它还能把津液升上来；瓜蒌本身祛胸中痰的，它还有祛痰的作用，也就是改善胸腹间的痰浊往下降，升清降浊。我们上一讲跟大家共
同学习了一个菊花，菊花的作用是什么？菊花的升是升清、清热，它不降浊，它也有升清一气周流转的功效，菊花能够清胃热、清肺热，它是清热的
，把上边的虚热能够清掉，升清清热，它也能升清，然后清热，清头上的热。实际上是用大量的菊花通过清胃热，把全身的浮热、虚热都能够清掉；
天花粉这儿是降浊，和菊花的清热不一样，天花粉这个药也特别好。 在赵老师的临床方子里头，也有差不多一半以上，超过50%甚至60%用天
花粉的法式，天花粉和牡蛎几乎也是一对药。牡蛎咸寒能够散结，能够去结，同时还重镇，帮助天花粉往下接着降热，还能够软坚散结，配合在一块
，天花粉配牡蛎。只要有牡蛎，我们就想到了龙骨牡蛎，你不加龙骨，龙骨假的太多了，我们用个牡蛎就代表了降浊的意思，再加上天花粉的降浊，
浊你得化开，浊已经长成实了，长成东西了，长了肿瘤了，长了个什么结节了，乳腺结节了等等，用牡蛎帮着软坚化结。我们就想到了柴胡加龙骨牡
蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、桂枝龙骨牡蛎汤，只要有牡蛎，桂枝加天花粉汤，都有这种法式，合到一块。柴胡桂枝干姜汤里头，又有柴胡，又有桂枝，
又有天花粉，又有牡蛎，没有芍药，不用芍药往上走。我血虚怎么办呢，血虚再加上补血的药，不要用芍药，用当归，用点别的。你加点芍药也不要
紧，就是桂枝的量要大于芍药的量，它就能往下降。所以这又是一个法式。若腹中痛，腹中痛了，腹中痛去黄芩，加芍药三两。为什么去黄芩呢？黄
芩是苦寒药，我不去也行，少量的黄芩是可以的。这个加减就是去腹中痛，把黄芩去掉，加芍药，靶向用药，记着腹痛专药是芍药。只要你肚子疼，
你就想到了芍药。吃坏东西的，另当别论。腹中痛，腹中就是肚脐周围，腹中痛就代表我们肠管壁的痉挛，肠管壁痉挛解痉挛的就是芍药，当归芍药
散，小建中汤你就想到了，加上芍药就行了。我腹中痛还不大便，再加大黄，大柴胡汤就出来了。我们就知道了，腹中痛芍药，腹中痛下边用芍药；
胸痛瓜蒌薤白桂枝，胸闷，胸这个地方我们用栝蒌实用桂枝往下走。接着往下看，若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。痞硬长了东西了用牡蛎，牡蛎
的法式，软坚散结。 胁下痞硬，就是胸胁这地方更实了。芍药从脉象上看，左关脉是一个沉细紧脉，它和吴茱萸有区别，都是沉细紧脉，沉细弦脉
，但芍药是腹中痛，吴茱萸表现的是陈年的头痛，并且 经常呕。心下痞硬是牡蛎，这是标准法式。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两，
温覆微汗愈。小便不利，心下悸，水多了，这就加茯苓。心下悸水多了，只要小便不利，我们就想到了：通阳不在温而在小便利。小便不利了，我们
就要利小便，利小便最简单的法式加茯苓，仲景的法式很简单，加茯苓就行了，实际上暗含着什么？你可以加五苓散，加桂枝、加茯苓、加白术都行
。正好我大便还不好，白术量大点就行了，白术健脾祛湿，小便不利去湿气就行了。我们都知道怎么加减了，加茯苓的脉象是什么？水大了都是沉脉
，沉当责有水，看舌苔更准，水滑苔、白腻苔、胖大舌。平时可能有五苓散证，饮如则吐，就看看他的舌象。加茯苓的意思，也可以加白术，也可以
加桂枝，就是利小便的意思，五苓散为代表。 若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两。柴胡里头可以合桂枝，加桂枝不一定是光加桂枝一
味药，是加桂枝类方。也就是有微热，有点发烧发热，浑身疼痛，少阳还兼有太阳的表证，加桂枝类方，你可以加桂枝汤，小柴胡汤和桂枝汤的合方
没有任何问题，有表证解决表证。少阳病脉可能还有点浮，但是也有少阳的证，你就该加什么加什么。 若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子
半升、干姜二两。咳嗽，标准法式：咳嗽了，标准的干姜五味子，这个是标准法式。细辛没问题，有寒摸着脉，干姜五味子的脉，那肯定是干姜，右
关脉弱脉，同时是个寒脉，肌筋膜这个地方也是寒，又有柴胡汤的热、阳，同时身体还觉得冷、还冷这样的，然后吐出来的痰稀的不行，我们就该加
细辛加细辛。标准的吐白沫痰、流稀鼻涕、打喷嚏，哗啦哗啦的稀鼻涕流起来没完，吐痰吐起来没完，白泡沫痰稀痰稀鼻涕，干姜细辛五味子，至少
你要想到干姜五味子，夏甘姜辛五味汤，就相当于和了一个小青龙汤的底方，夏甘姜辛五味汤或者苓甘姜辛五味汤，这就是一个核心一个模块，在金
匮要略的痰饮水湿篇，就是一个模块，虽然没有茯苓，半夏就代替了茯苓。有了浊了痰浊多了，我们就用半夏，苔还有点厚腻就用半夏；仅仅是水滑
苔，我们就用茯苓甘草，生姜不够了，就用干姜。甘草干姜汤，拓展出来的苓甘姜辛五味汤；再拓展，金匮要略的就是苓甘姜辛五味半夏汤。我还有
喘，喘加杏仁，我不仅仅是咳了，我已经发展到喘了，水更多了加杏仁，茯苓杏仁甘草汤；水多，正好还有胸痹心痛、胸闷、喘的法式：喘家厚朴杏
子佳。杏仁降肺气的，帮着它接着往下降的，这是一种法式，厚朴可以加可以不加，这都在金匮要略的痰饮水湿篇，杏子汤，喘家加厚朴杏子佳，这
都是我们的标准法式。我现在抽烟过多嗓子痒，老觉得有点顽痰，我们知道了，那是干姜五味子，痰饮不多了，变成顽痰了，加射干紫菀冬花。已经
到了嗓子、气管、支气管，老觉得痒，顽痰不去，吐之不去咽之不下就嗓子痒，嗓子这咔着一块痰去不掉，射干紫菀冬花。这是在（咳）这个基础上
，咳嗽是痰饮，吐白沫痰，标准的白沫痰稀鼻涕，那是干姜五味子；我嗓子痒，干痰黄痰，我们前边说了可以加天花粉，不一定用半夏，去半夏加天
花粉加干姜五味子也行；喘家加杏仁，再不行加厚朴；我们一摸右寸脉，还是冲的往上冲的，就可以加麦冬；我嗓子干的不行，咽喉部位干呛干呛的
，特别干呛，加杏仁；我正好大便还不好呢，还是杏仁，因为杏仁润肠通便；我嗓子更干呛，麦冬可以加；我嗓子痒，一般都是射干；有顽痰，紫菀
、冬花、麦冬，不一定都加，你选一个就行了；还有热，还发烧呢，加石膏，麦冬配石膏，相当于竹叶石膏汤合进来了。尤其咱们说伤寒解后虚羸少
气，火气上逆，在后边辨阴阳易瘥后（397条），伤寒解后虚羸少气，气逆往上逆，病好了，我们不管是流感还是新冠，好了以后老觉得嗓子这儿
有点咽喉不利，老觉得吭吭的下不去，记得麦冬石膏。其实有的时候嗓子痒，你弄个麦冬石膏清清热，有麦冬一走，有半夏，半夏特别口渴的时候换
成天花粉，都可以，嗓子痒也解决了。现在我主要是烟抽太多，一加石膏麦冬相当于竹叶石膏汤，伤寒解后虚羸少气，我们火气上逆，麦门冬汤就是
针对火气上逆的，这都是加减的。 张仲景医圣在整个的加减法里头，给了这么多的范例，也就是你就随便合吧，我们里头简称的叫柴苓汤、柴葛
汤、柴桂汤等等，因为它（小柴胡汤）是统摄三焦的，全身无处不三焦，它哪都能够波及，波及到头，波及到内脏，波及到只要是孔窍的地方。甚至
有人说头上的病，你首先想到的是小柴胡汤，或者是胸、头以上的病，小柴胡汤加上桂枝，然后有热清热，有水去水，有痰祛痰。桂枝是平冲降逆的
，让它往下降，小柴胡汤专门是清胸胁这个地方的邪热毒的，通过清掉上焦的热、邪、毒，上焦得通，胃气因和，津液得下，它是通过去三焦以上焦
这邪热毒为主，因为这个地方（胸和胁下）的肌筋膜最丰厚（解剖学上），上焦通了，胃气和了，津液就能够流动起来。 我们人体最大的毛病，
到了严重的时候，是我们的邪热毒变成痰饮了，硒蛋白变成了黏蛋白，同时又化了热。为什么硒蛋白变成了黏蛋白了？气结。结住气了，为什么气结
住了，因为热也好，因为寒也好，本质是寒，气不通了就化热。有的时候我们还要固本，用人参甘草生姜大栆还要固本，柴胡黄芩还要清热，清上焦
热来和中焦，人参生姜大枣甘草这是一部分，这是本；柴胡黄芩是另一部分，是轮；半夏是核心，要和胃气。中医就是这个东西，要固本，我把半夏
和人参甘草生姜大枣一合起来，这就叫和胃，柴胡黄芩是轮，半夏人参生姜大枣是中轴，转中轴调四轮，你把中轴一转，加上桂枝芍药就是桂枝汤，
无所谓；加上黄连，就是半夏泻心汤，就是转这个轮，怎么转都不会影响我们人体。 我们今天主要是在原来的基础上，讲一些辩证方面的东西。
有的说我更严重了，嗓子吐之不出咽之不下的梅核气了，半夏厚朴都在这法式里头加着，半夏厚朴汤加苏叶。其实就是量的问题，剩下的就是量的把
握，和药真假的问题。我加了半夏，加了射干紫菀冬花怎么还不行？量的问题。如果量的问题到位了，怎么还不行？药是假的，或者药的质量有问题
。绝对不用怀疑我们仲景先师，他整个的学术和临床没有任何问题，不用任何质疑。后世的一些加减法，怎么用、用其他的什么药稳稳当当的，那都
是在这个思想上添砖加瓦，精细装修；或者用了不同的药来代替，比如化痰的，我可以用浙贝、贝母、南星，没问题，都是后世的变化。用了将近一
个小时的时间，我们来探讨加减法，所以小柴胡汤可以大胆的去加减。 但是我们千万记住，柴胡的金指标，左关脉是一个阳脉，它的阴脉你要小
心了，不是不能用，有的时候阳脉和阴脉夹杂在一起的时候，我们既要用柴胡，柴胡的量那就要减量，这时柴胡只起到疏肝解郁的作用。我们看看柴
胡的剂量上，我们如何去选择柴胡。很有意思了，我们都讲过，简单的稍微重复一下。刚才说了，柴胡左关脉个阳脉、弦滑实大脉，柴胡肯定是君药
，是个1、大量的柴胡，大量的柴胡就是清热祛邪的。仲景先师给了我们八两，换成现代当量是 125克。也就是我们用大量的柴胡去清掉三焦膜
系统里头的邪和热，大量的柴胡是30克以上。大量的柴胡有发散的作用，因为柴胡的质地非常轻，虽然用的量很大，总的来说还是发散的作用大。
如果没有左关脉这样一个明显的柴胡脉，但是有柴胡的证，这时可以用到2、中量。所谓中量就是20克以下，20克以下为中量。中量的柴胡是疏
肝解郁的，也就是中量的柴胡，能够去掉肝周围关键的最厚的肌筋膜上的邪热毒，肝胆周围最厚的肌筋膜上的邪热毒去掉以后，让肝得以疏泄。我们
都知道，肝一要柔；二还要疏，肝木曰曲直。木曰“曲”指的就是柔和点，我们要照顾到它的柔和，血多了它就柔和了，这是矛盾。当归、芍药、枣
仁、乌梅酸味的药，到了春天了，我们叫大绿叶菜菠菜这一类的大绿叶菜，就是柔肝和血柔肝的。肝为将军之官，血少了，还得柔和它。肝的本性，
将军之官霸极之官，天生的就是爱冲动，血稍微不足，它就冲动。所以我们在临床上治病，把调肝的柔、或者曲、直，疏肝解郁、柔肝和血这对矛盾
，成为我们治疗人体疾病的一个主要的方向。 因为当下社会就是急功近利，焦躁不安，平时我们又坐着不动，不能及时的走出户外去疏肝。春天
的景象，在当下这个时代，当下这个季节，我们走出户外，去疏肝解郁，去挖一些厚厚的绿叶蔬菜，去柔肝和血，两个方面都要照顾到。少量的柴胡
和中量的柴胡就是疏肝解郁。肝周围都是肌筋膜，肌筋膜捆绑住肝了，它里头血还得充足，把捆绑在肝周围肌筋膜上的邪热毒清除掉，邪热毒清除掉
以后，让捆绑在肝周围的肌筋膜松快了，也就是气流动起来了，其实就是能够交通了，肝就得以舒缓，治病最难办的就是这个东西。这样治病还不行
的，我们就得调肺，肺主制节，就得调肺，由肺来平肝，都是围绕着交互金木这个思想。交互金木是既要调肝自身，调肝自身就有两项“体和用”，
柔和曲为肝的体，疏和直是肝的用，这是两个方面；还得调金木关系，降肺气来制约肝木；还得照顾到让肝不能去克土，还得强土，五行的，强土强
脾胃，白术茯苓，健脾祛湿，强土以防肝木来克。我再重复一遍大家知道了，既要调肝的本身---柔肝和血；同时还要疏肝解郁---中量柴胡。
柔肝当归芍药；疏肝解郁柴胡、香附、薄荷、郁金、玫瑰等等这一类的东西。疏肝解郁典型的就是柴胡，大量的柴胡是清热祛邪的，中量的柴胡疏肝
解郁；柔肝和血的典型代表当归、芍药、酸枣仁、山萸肉、乌梅酸的这一类的。我们想到了柴胡当归芍药。我们还要强体脾土，白术茯苓；肝郁不柔
和了，就会犯脾胃，所以我们要强土以防肝木来克。不想吃饭了，脾胃也闹毛病了，人更不好了，白术茯苓为代表的药出来了，柴胡、当归、芍药、
白术、茯苓，这就是我们逍遥散；再加上个丹皮栀子，加味逍遥散就这么来了。组方境界相当之高，这是宋朝的，其实都是围绕着中量的柴胡来用。
那我们还不行，怎么着我的肝都不柔和，我怎么做肝（火）都下不来，还睡不着觉，用酸枣仁用当归芍药肝也不柔，我们还有办法呢，降肺气以制肝
木，叫交互金木。降肺气的麦冬、杏仁、百合这一类的，降肺气同时配合降胃气、通腑气一溜的就来了：麦冬配半夏，麦门冬汤；喘了杏仁配厚朴。
这就是金克木，用强肺金的办法来制约肝木，让肝木强行的平衡，来调节交互金木的杠杆。我们还有办法，还有补肾水---地黄这一类的。通过补
肾水来滋肝木，柔肝的。我用当归芍药枣仁这一类的都不能让肝柔和，我们记得补己不能速生，当补其母，还要补肾水来滋肝木。所以地黄表面上是
补肾，实则滋肝木，滋肝的，让肝平静下来。这一套原理，就是五行里头的整个的理论体系。把这一套掌握了，这也是整个伤寒论体系的其中的一大
项，是另一套组方法度。我们将来讲到百合地黄汤、炙甘草汤，包括温经汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等等，很多的方剂都包含了这样的思想。所以伤寒论
是一个阴阳五行都有的集大成的东西，这一块学好了，中医基本上就学通了，学完了，就学懂了，入了门了。这套东西我们还会反复的在每一个方剂
的组成上来讲，共同学习。为了讲中量的柴胡，我们加了一段这些东西，在我的四大养生专题里头，这一段讲得相对比较详细一点，大家可以去参考
。这一段东西也是我们后世医家，包括陈世铎等等的东西，包括黄元御的一气周流，也包括李东垣，李东垣东西我们马上就开始。3、少量的柴胡是
干什么的？调气机。10克以下甚至5克，10克有时候也疏肝解郁也调气机。李东垣的思路，这个思路基本上就是我们当下人，五行里头用得最多
的逍遥散，典型代表逍遥散，逍遥散的原理还不够全。刚才我说的很好玩的东西，交互金木，再加上丹皮栀子，就全活了。补中益气汤的办法，因为
柴胡是调三焦的气机，调的是卫气、营气，卫气营气其实都是三焦的元气，我们叫三焦者元气之别使水液之通道。元气寓于水道当中，元气包含在水
道当中，也就是我们的组织液里头是有能量的，能量就是气机，气机不通了，水就流不动了，水流不动了就化热了、变臭了，变臭就化热，就气滞。
气滞造成三焦的气机不通，痰饮过多，血也流不动了，同时血管和血管外的组织液的交换也出现了障碍，叫水不通血不利，血不行水不利，互相影响
了。人身无非就是血液的流动、水液的流动，血液和水液之间的交换，不断的升降出入无器不有。 李东垣想很多的办法调气机，就用1~2克的
柴胡，叫引经报使，引经药。说柴胡可以行少阳，行春生之令，调少阳之气机，调三焦里头气机。行春生之令，春天该来了，可是我们身体还在冬天
，气机不升---补中益气汤。因为三焦的气机不伸，三焦的阳气不伸，李东垣的原话叫阳气不伸，伸展不开，所有的东西都是阳气不伸，伸不开，
我们用少量的柴胡来调气机。这种思想都在伤寒论里，这种法式和张仲景的法式不是对立的，而是拓展和添砖加瓦，精细装修。所以李东垣用了很多
的引经药，引经报使这是易水学派发明、一点点起来的，以前没有，但是在临床上特别好使。只用少量的1~2克的引经药，我们也叫风药，又稳当又好。所有的风药：羌活、独活、防风、柴胡、生麻、葛根等，都是用的根部，同时质地特别轻，比较松散的这样的药。用少量，也叫风生升，可以参看我的1~4期，在太阴病篇里头讲李东垣的东西，以后我们可能还要再重复，在重复的时候不一定讲那么细。 为了讲柴胡，我们用了大量的时间，拓展补充了很多知识。在临床上张仲景的体系就是大量柴胡体系，代表就是小柴胡和柴胡类方；到了宋朝是中量柴胡，这个的典型代表就是逍遥散；到了李东垣时代，是用小量柴胡，这个代表就是补中益气汤。这三个不同的方剂，柴胡的用量是不一样的，很多人不会解读，不懂，这应该是我的独家解读。所以我们在用量上尽量把握好，像我们清热祛邪，柴胡用少了，只是疏肝解郁。柴胡并不是它自己能够疏肝，而是通过去掉肝周围肌筋膜上的邪热毒，让肌筋膜解除它的痉挛以后，肝得以舒缓。但是我们不能光顾了肝的疏泄，而置肝的柔和于不顾，那就不对了。用柔肝的当归芍药，脉象完全在左关脉，记住左关脉特别关键。今天的时间就讲了一条还没讲完，我们不管进度了，补充了很多的其他的东西，慢就慢。把小柴胡汤的加减法，通过咳嗽这样的例子，把小柴胡汤在临床的应用进行了一些补充。原理上我们要讲小柴胡汤整个的法式，把小柴胡汤整个讲完了，伤寒论也就讲完了。有人一辈子就用柴胡类方，加减加减，什么都能加，按高建中老师的话，你就随便合去吧。 请参看我的百方百讲、1~4期，整个的小柴胡汤和柴胡类方的拓展和加减，我们后边还会再讲。许文华说加减不可信。这一段加减还是可信的，基本上还是可以的，但是仅供参考。小青龙汤后边的加减法，有的不可信，这段加减法还是可信。因为伤寒论也是很多医家研究的东西，书上有很多的错误，但是小柴胡汤后边的加减法，我们都可以用辩证的思想去理解它，这一块的法式还是比较准确。但有的时候去人参加人参，我们不一定非要那么去看。我们讲课有的时候挺矛盾，讲的细了，辩证的细了，我们进度就慢，讲的稍微粗点，进度快了又讲不细。我们就慢慢讲。 今天的课一讲就一个半小时，我们的课就上到这儿，下周再见。 |
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