关于开展腹腔镜胰十二指肠切除术的一些思考

耿小平教授

【引用本文】耿小平. 关于开展腹腔镜胰十二指肠切除术的一些思考[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(1):90-92.

关于开展腹腔镜胰十二指肠切除术的一些思考

耿小平

中国实用外科杂志,2023,43(1):90-92

 摘要 

目前，腹腔镜胰十二指肠切除术的技术可行性已毋庸置疑，具有创伤小和出血少的优势，但对术后远期疗效的影响仍不明确，其学习曲线期间手术并发症发生率较开放手术高。同时由于腹腔镜胰十二指肠切除在技术上的复杂性和对术者经验以及设备的要求较高，目前国际专业学会多推荐仅在大型医院由经验丰富的专科医生实施，且不建议用于可能需血管重建等局部晚期的困难病例。就手术操作技术而言，LPD可谓胰腺微创手术之“珠峰”，外科医师应有敬畏之心，须制定严格的培训计划及准入制度，经过严格训练，充分准备，准确选择合适病例，循序渐进，不断改善手术质量方可使病人获益。

基金项目：安徽省高校自然科学研究项目（No.KJ2021ZD0021）

作者单位：安徽医科大学第一附属医院普外科，安徽合肥 230022

E-mail：[e-mail]

腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）从1994年首次报告至今已有近30年的发展历程。早期LPD并不被胰腺外科同行认可，经过近30年的不懈努力，随着技术和相关医疗设备的改进，时至今日LPD在技术上的可行性已勿容置疑，甚至在国内一度呈现星火燎原之势。不少外科专家以能独立完成LPD为目标。路虽崎岖仍然努力攀登且乐此不疲，一旦顺利完成LPD更有登上“珠峰”的成功喜悦。但其经验和教训需要不断总结反思。借鉴国内外多年开展LPD的经验和严谨的临床随机对照研究（RCT），从而更加客观地认识、对待和学习LPD这项胰腺外科的“珠峰”技术。

1    LPD开展现状

从近年美国的大数据来看， LPD的开展仍十分谨慎，进展较为缓慢，同时还存在美国东部开展较多而西部较少的地域差别［1］。美国外科医师学院国家外科质量改进计划（National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP）数据库显示2013—2017年共纳入16 222例胰十二指肠切除术（PD）病例，其中仅1368例实行了微创手术（8.5%），而微创PD中有597例为机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD），且RPD有逐年上升的趋势。LPD的占比则有所下降［2-3］。全美胰腺外科排首位的Johns Hopkins医院在2011—2019年完成了1644例PD，其中开放手术1417例（86.2%），微创PD 227例（13.8%），LPD占8.0%，RPD占5.8%［4］。美国癌症中心数据库2010—2017年登记微创PD共3079例，其中81.2%为LPD，18.8%为RPD［5］。从现有数据看，在美国，开放PD仍是主流，但微创PD逐年小幅增加，且以机器人手术为多。韩国峨山（Asan）医学中心2007—2017年共计完成PD 3746例，其中LPD 552例，占14.7%，近年LPD也呈缓慢增多趋势［6］。这些国外的数据表明了他们对LPD的态度，同时说明LPD经过20多年的发展，在技术上已经成熟。

2    LPD的利弊权衡与选择

当一项新的外科技术可行时，无论是外科医生还是病人最为关心的是其疗效。为此在美国临床研究注册中心已有多项开放胰十二指肠切除术（OPD）与LPD的RCT登记注册，至今已完成并发表的前瞻性RCT有4篇：2017年Palanivelu等［7］完成的全球首项有关 LPD 与 OPD 的非盲法单中心RCT——PLOT研究、2018年由Poves等［8］完成的全球第 2 项LPD 与OPD 的非盲法单中心RCT——PADULAP研究、2019年荷兰4家医学中心联合开展的单盲多中心RCT——LEOPARD-2研究［9］ 和2021年来自中国大陆联合14 家中心发表的迄今样本量最大的RCT——TJDBPS01研究［10］。4篇研究对主刀医师及其所在中心均提出严格的要求，主刀医师必须是熟练掌握LPD及OPD的胰腺专科医师，所在中心必须是胰腺外科手术高流量中心。除了2019年荷兰LEOPARD-2 研究提前终止外，其他3项均按注册设计要求完成。3项研究结论基本一致，即术后并发症（如胰漏、出血等）和病死率两组差异无统计学意义，但住院时间LPD组更短，因设计目的不包括术后中远期疗效，故研究的共同结论是经过选择的病例由经验丰富的术者实行LPD，可获得与OPD的相似的手术疗效，但平均住院时间更短。而荷兰的RCT在中期评估时，发现LPD组的严重手术并发症和手术病死率均明显高于OPD组，经伦理委员会审查后此项研究被提前中止。虽然近几年随着LPD的技术改进和术者的经验不断积累，获得成功的案例越来越多，术后近期的疗效稳步改善，但是从手术技术难度来看，LPD仍是胰腺腹腔镜外科的“珠峰”。如同登山运动员一样，欲攻克这座世界最高峰，除了自己要有过人的体力、丰富的经验和充分的训练与准备之外，还要有天时地利的气候和运气方可顺利“登顶”。回顾攀登“珠峰”的近代史，每年多个团队登顶成功，但遭遇不测的山难也不少，其中2014年就有15人在登山途中遇难身亡。而最著名的“珠峰睡美人”弗兰西斯和她的丈夫均是经验十分丰富的登山高手，他们经长时间准备和训练于1998年攀登“珠峰”。但在十分接近登顶处风云突变而遇难。因条件受限其遗体停留在原处9年之久。这些意外提示,要挑战“珠峰”始终存在要付出生命代价之风险。再看胰腺外科的“珠峰”—LPD，外科医生能从中得到什么启示呢？相同的是如果欲攻克“珠峰”，必须经过艰苦的训练和长期的实战经验积累。不同的是一旦登峰失败，付出生命代价的不是“登山者”，而是其服务对象——病人。因此，可以说当外科医生未做好充分准备即去尝试行LPD就是对生命的漠视，也违反了医学誓言精神。有人说，现今做腹腔镜及机器人胰十二指肠术代表了外科技术时尚，对此观念笔者不敢苟同。外科手术技术不同于时装，它需要多年坚持不懈的学习、改进以提高疗效。不断翻新的设备及技术如果不能改变治疗效果则真可能成为一种“技术时装”，很快会被喜新厌旧的“消费者”放弃。从已完成的LPD与OPD的临床RCT来看，LPD的主要优点是不增加手术并发症发生率的同时缩短住院时间，这一点在欧美国家优势明显，因为其每日住院费用高昂，手术耗材费用相对则不高。但我国正好相反，目前从医疗经济学比较LPD的费用均明显高于OPD，而且几乎大型三甲医院外科平均住院日多在10 d以内。因此，LPD这种优势在国内并不明显。

3    LPD开展需制定严格的培训计划及准入制度

LPD与所有的腹腔镜手术一样，术者早期开展必须经过“学习曲线”过程，这个阶段的长短取决于术者、设备、病例选择和教学培训的效果，而不变的是在此期间病人可能要付出更大代价来弥补手术者的基础经验不足。Altman［11］早在1992年针对腹腔镜胆囊切除术的流行发表了《医生的世界，当病人的生命成为外科医生学习新技术的代价》一文，今天其观念仍值得深思，即新外科技术快速发展过程中给病人带来的意外伤害常被忽视，并被归结于“学习曲线”应付出的代价。从提前终止的荷兰RCT研究结果来看，即使参与研究的8名专科医生均有微创和OPD技术基础和经验，但手术结果仍不理想。这一结果提示LPD严格的学习训练过程十分必要，因此,欧美多个学会形成了一些共识意见。其中2020年在美国迈阿密会议上的共识意见为“鉴于LPD/RPD的手术学习曲线长，技术操作难度大，建议仅在高流量大型肝胆胰中心由经验丰富的专科医生开展”［12］。多项临床研究结果也表明LPD手术时间长、出血少，术后恢复快，但无证据表明可改善肿瘤病人的疗效。最近在国际微创胰腺外科联盟的支持下，完成了一项问卷调查，即国际德尔格共识研究，涉及欧美亚13个国家31位胰腺外科顶级专家，统计分析得到80%以上专家认同的观点视为重要。结果对可进行胰腺外科技术培训的医院、教师和接受训练的医生都设计有十分具体的医院管理、科室配备、教师与学员的手术经验和每年专科手术例数等细节要求，甚至规定选择实施培训LPD的病例不能为术前评估难以达到R0切除或需要联合器官切除的病例。同时要求受训者必须以做过60次以上OPD，具有不包含胆囊切除的微创腹内器官切除经验。教学者应有腹腔镜或RPD 50例以上经验。由此可见，为了减少学习开展LPD或RPD时的严重手术并发症，国际微创胰腺外科联盟已形成共识并倡导行业内遵守的原则意见［13］。

        综合近年高质量的LPD与OPD临床RCT研究成果来看，LPD已达到OPD的近期手术疗效，在技术上完全可行，甚至有创伤小和出血少的优势。但正如海德堡大学胰腺外科主任Büchler教授在评审一项LPD/OPD的研究论文时所说：“外科手术的成功并不都取决于技术的可行，而取决于适应医患需求的技术进步，最重要的是使病人受益”［14］。由于LPD在技术上的复杂性和对术者经验以及设备的要求较高，目前国际专业学会多推荐仅在大型医院内经验丰富的专科医生实施，且不建议用于可能须行血管重建等局部晚期的困难病例。就手术操作技术而言，LPD可谓胰腺微创手术之“珠峰”，外科医生要去攻克则应有敬畏之心，必须经过严格训练，充分准备，准确选择合适病例，循序渐进方可不断提高。

参考文献

（在框内滑动手指即可浏览）

［1］    Sharpe SM，Talamonti MS， Wang CE，et al. Early national experience with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma: a comparison of laparoscopic pancreaticoduodenectomy and open pancreaticoduodenectomy from the National Cancer Data Base［J］. J Am Coll Surg，2015， 221(1):175-184. 

［2］    Zureikat AH，Beane JD，Zenati MS，et al.500 minimally invasive robotic pancreatoduodenectomies: One decade of optimizing performance［J］.Ann Surg，2021，273（5）：966-972.

［3］    Panni RZ，Guerra J，Hawkins WG，et al.National pancreatic fistula rates after minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A NSQIP analysis［J］.J Am Coll Surg，2019，229（2）：192-199.

［4］    van Oosten AF，Ding D，Habib JR， et al. Perioperative outcomes of robotic pancreaticoduodenectomy: a propensity-matched analysis to open and laparoscopic pancreaticoduodenectomy［J］. J Gastrointest Surg， 2021，25(7):1795-1804.

［5］    Conroy PC，Alseidi A，Adam MA. ASO author reflections: an objective hospital volume threshold for minimally invasive pancreaticoduodenectomy［J］. Ann Surg Oncol，2022，29(3):1575-1576.

［6］    Song KB，Kim SC，Lee W，et al.Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for periampullary tumors: lessons learned from 500 consecutive patients in a single center［J］.Surg Endosc，2020，34（3）：1343-1352.

［7］    Palanivelu C，Senthilnathan P，Sabnis SC，et al.Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours［J］.Br J Surg，2017，104（11）：1443-1450.

［8］    Poves I，Burdío F，Morató O，et al.Comparison of perioperative outcomes between laparoscopic and open approach for pancreatoduodenectomy: The PADULAP randomized controlled trial［J］.Ann Surg，2018，268（5）：731-739.

［9］    van Hilst J，de Rooij T，Bosscha K，et al.Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours (LEOPARD-2): a multicentre, patient-blinded, randomised controlled phase 2/3 trial［J］.Lancet Gastroenterol Hepatol，2019，4（3）：199-207.

［10］    Wang M，Li D，Chen R，et al.Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre, open-label, randomised controlled trial［J］.Lancet Gastroenterol Hepatol，2021，6（6）：438-447.

［11］    Altman LK. The doctor's world; When patient's life is price of learning new kind of surgery［N］. The New York Times，1992-06-23(C3).

［12］    Asbun HJ，Moekotte AL， Vissers FL，et al. The miami international evidence-based guidelines on minimally invasive pancreas resection［J］.Ann Surg，2020， 271(1):1-14. 

［13］    Korrel M，Lof S，Alseidi AA，et al.Framework for training in minimally invasive pancreatic surgery: An international delphi consensus study［J］.J Am Coll Surg，2022，235（3）：383-390.

［14］    Schneider M，Büchler M. Laparoscopic pancreatoduodenectomy: extensive learning curve， marginal benefits［J］. Lancet Gastroenterol Hepatol，2021，6(6):413-414.

（2022-12-10收稿）