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冠状动脉性心脏病(简称冠心病)是女性致死、致残的重要原因。女性冠心病的危险因素、病理生理特点、临床表现、防治策略具有特殊性，患者知晓率及社会关注度较男性低。2023年02月，中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组牵头，联合中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组相关专家撰写了本共识，旨在提升对女性冠心病特殊性的认识，加强并促进我国女性冠心病防控工作。  女性冠心病流行病学 我国冠心病患病率处于持续上升趋势。《中国卫生健康统计年鉴2020》显示，2019年男性冠心病死亡率高于女性；《心血管疾病医疗质量控制报告2021》源于2020年医院冠心病住院患者数据显示女性占44.1%；中国急性心肌梗死注册研究显示女性接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)比例更低，院内死亡风险为同龄男性患者5.8倍；出院患者中，年轻女性较同龄男性2年死亡率更高(3.8%比1.4%，P<0.05)。 女性冠心病的危险因素 女性冠心病的心血管危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等传统危险因素，以及妊娠、避孕药、多囊卵巢综合征等性别特异性危险因素。 2型糖尿病女性较男性患冠心病的相对风险高44%、卒中的相对风险高27%。 女性血脂异常发生率高于男性，但男性非高密度脂蛋白胆固醇与心血管病风险的相关性高于女性。在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)高危人群中，女性血脂达标率低于男性。 焦虑抑郁是女性冠心病的独立危险因素，女性患病率约是男性2倍。PURE研究显示，女性更常见抑郁症状，但男性抑郁症状与心血管病风险的相关性高于女性。 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎等多种自身免疫性疾病患者发生冠状动脉不良事件的风险增加，其中约80%为女性。 一项荟萃分析显示，40岁前、40-44岁及45-49岁绝经女性的心血管疾病风险分别是50-51岁绝经女性的1.55倍、1.30倍及1.12倍。 女性冠心病的病理生理特点 与男性比较，女性的体重轻、体脂率高、血容量少，器官、肌肉体积及药物分布容积小；肝血流量较低，药物代谢酶和转运蛋白存在性别差异；肾小球滤过率较男性低，经肾排出药物在女性体内清除速度较慢。 女性冠心病患者的罪犯病变类型、斑块性质与男性存在差异，女性更常见SCAD、CAS和冠状动脉栓塞导致的冠状动脉功能及微血管功能异常(如下图)。
女性冠心病的临床特点 女性冠心病发病年龄较男性延迟，随着年龄增长患病率升高，绝经后冠心病发病率明显增加。女性急性冠状动脉综合征(ACS)患者年龄偏大、心血管危险因素及并发症更多，院内死亡率较男性高。冠心病女性合并疾病较男性多，低体重、营养不良、贫血、疲劳衰弱状态及精神心理疾病更多见。与男性相比，女性心理应激性心肌缺血更常见，胸痛是冠心病女性最常见的症状，女性ACS患者80%以上表现为胸骨后疼痛、压迫、紧缩或不适感。 AMI女性发生严重并发症的风险较高，入院时Killip分级更高，更易出现心原性休克、心肌破裂、室间隔穿孔、心包填塞、心力衰竭等急性并发症，出血、需要输血治疗的患者比例更高，住院时间更长，再发心肌梗死、死亡率高于男性AMI患者。 女性冠心病的辅助检查
女性冠心病的治疗建议 1、慢性冠状动脉综合征(CCS)的药物治疗：女性冠心病患者应早期识别、积极干预、控制危险因素以改善预后、降低猝死风险。建议在健康生活方式基础上给予药物治疗，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、调脂药物，应兼顾共性和女性特点进行诊治。 与男性相比，CCS女性药物接受度更少，治疗达标率更低。女性服用相同剂量的药物比男性血浆浓度高，更易出现药物不良反应，女性抗栓治疗比男性更易发生出血并发症。女性服用ACEI咳嗽的发生率约为男性的3倍，前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9抑制剂注射部位不良反应更多见。 2、ACS治疗：尽管女性ACS患者可从早期血运重建及二级预防治疗中获益，但接受指南指导的药物治疗和冠状动脉血运重建的比例低、治疗延迟多。女性早期介入治疗的获益与危险分层相关，与男性比较，PCI女性近期疗效好，远期预后较差；冠状动脉旁路移植术后死亡率较高。与同龄男性相比，年轻女性ACS的死亡率和不良事件发生率更高。女性ACS患者发生心原性休克、心力衰竭等并发症的风险高于男性。女性PCI并发症发生率高于男性。 妊娠期/哺乳期 冠心病患者管理 妊娠女性体内代谢增加导致循环血容量和心肌耗氧量增加，母体的心血管负担增加。与未孕的同龄女性相比，妊娠女性AMI风险增加3-4倍。高龄妊娠女性冠状动脉疾病风险增加，年龄每增加1岁，心肌梗死风险增加20%。除了高血压、糖尿病等传统危险因素，妊娠期/哺乳期女性存在子痫、血栓、输血以及产后出血等风险。妊娠期冠状动脉疾病多为妊娠相关的SCAD(43%)、CAS(18%)以及冠状动脉血栓栓塞(17%)。  绝经激素治疗建议 女性雌激素水平与ASCVD的发生和发展相关，绝经后女性心血管疾病的患病率和病死率增加。研究显示绝经早期补充雌激素治疗(MHT)可降低冠心病死亡率，但增加深静脉血栓、卒中或乳腺癌风险，不推荐MHT用于冠心病一级预防和二级预防。 补充：《2023版中国绝经管理与绝经激素治疗指南》对于年龄<60岁、绝经10年内且无心血管疾病的女性启动MHT不增加冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)和卒中的风险，且能够降低冠心病死亡率和全因死亡率(1类)；对于年龄≥60岁、绝经超过10年的女性，启动MHT增加冠心病风险，缺血性卒中的发生风险可能轻度增加，但与出血性卒中无相关性(1类)。低剂量经皮雌激素(<50μg/d)不增加卒中风险。不建议单纯为预防冠心病启动MHT(1类)。DOPS、KEEPS、ELITE等随机临床研究证实了围绝经期及绝经早期启动MHT可降低心血管损害并可能是获益的“机会窗”(1类)。高血压病是心血管疾病的危险因素，高血压病患者应在内科进行专科治疗，在血压稳定后进行MHT，MHT不增加其心血管疾病风险(1类)[2]。 精神心理管理及康复治疗 冠心病女性常合并抑郁和焦虑等精神心理疾病。女性患者经历急性心血管事件后，焦虑和抑郁的患病率更高、程度更重，严重影响生活质量，导致再住院率和死亡率增加。对焦虑和抑郁冠心病女性进行全程管理是该类患者冠心病治疗的重要措施。 女性冠心病诊治 存在的问题和展望 CVD是全球女性致死致残的首要原因，导致2019年全球女性35%的死亡，其防治面临严峻挑战。针对我国人群对于女性冠心病危害认识不足、防控措施亟待加强的现状，加强医务工作者专业培训和公众科普教育，进行冠心病相关危险因素和风险评估、制定个体化干预策略，对女性冠心病防治有重要的临床价值和社会意义。 |
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