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导 读： 医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。在在陕西省预防医学会第25届医院感染控制学术年会上，来自贵州省人民医院的杨怀主任分享了《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则的解读（院感组），其中第4部分相关评审要求与建议。 
学术报告：2022版医院评审标准实施细则中感控思考1、做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求，是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。2、医院要以高度的责任感和敏感性，提高政治站位，树立底线意识，重视并做好感控工作3、要严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准，采取有力有效措施，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴发风险。1、建立感控全员培训制度，制订培训大纲和培训计划，每年至少开展感控法律法规、知识和技能专项培训。2、培训对象覆盖全体医务人员以及医疗机构的管理、后勤(包括外包服务）等人员，培训内容针对不同岗位特点设定，并组织培训效果考核。3、措施?----将参加培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入医师定期考核、护士执业注册、药学、医技以及其他人员档案管理等，并与职称晋升、绩效分配、评优评先等挂钩。1、要履行主体责任，法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人2、切实发挥院感管理委员会的作用，明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。3、要认真落实《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》，根据医际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理。4、加强感控人才队伍建设，确保感控专(兼)职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。1、对感染性疾病病例较多，易发生人间传播，特别是易发生医源性感染的科室。要重点关注并加强管理2、尤其要针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官 (骨 髓)移植病房、血液透析中心(室)、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室的特点，制订并落实具体防控措施并落实。3、重点科室要指定专人(院感监控医师、监控护士）负责本科室感控工作，明确其岗位责任，接受感控部门业务指导，确保各项防控措施落实到位。2、空间：诊疗建筑区域布局流程、临床各专业科室、辅助科室及支持保障部门3、时间：事（行为操作）前、事（行为操作）中、事（行为操作）后、覆盖全生命周期健康照护4、管理系统（体系）：制度体系、组织体系、培训体系、控制（持续改进）体系5、接触/暴露：感染发生（风险）、感染传播（风险）、聚集/（疑似）暴发/流行6、相关产品与技术：清洗消毒灭菌、隔离/屏障、实验室检测等1、建立感染暴发报告、调查和处置过程中的规章制度、工作程序和工作预案，明确感控委员会、感控管理部门、感控专(兼）职人员及相关部门医务人员在感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确、反应迅速、管理规范，提高感染暴发的防控和处置水平，降低感染造成的伤害（有制度、有流程、有演练、有总结、有报告等）。2、发生疑似感染暴发或暴发后，医疗机构必须按照规定及时报告上级卫生健康行政部门。3、各级卫生健康行政部门接到报告后，应当及时组织有关专家指导医疗机构开展感染暴发的医疗救治及调查处置工作，并提供相应的指导和技术支持。1、问题:制度规范建设相对滞后于感控实践，规范数量多但规定分散，一些条款2、主要问题是有规不依、执规不严、违规不纠，时间久了侥幸心理滋长，将不正确当成正确而习以为常。3、对感控核心理念与基本防控流程存在误解、曲解，感控形式主义等，问题突出，科学性、循证性不足。4、本末倒置，一些医疗机构和医务人员面对感染事件的发生，不及时行依法报2、先判断个体（临床病例），再判断群体聚集（传播OR共同暴露因素）3、先判断聚集（临床症候群），再判断暴发（病原学检测）◆每个层级的“先判断”与“再判断”之间都需要一段时间，存在时间差，而这段时间差往往是早发现、早报告、早干预的最佳时机，一旦错过往往会错失有效处置的良机，不仅会导致更严重后果和更大程度的影响，而且会大幅增加应对处置难度。2、加强对重点科室的主动监测，对侵入性操作环节(如手术、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作等)3、通过主动监测，及时发现感染散发病例、聚集性病例，持续改进感控工作。4、定期开展感控风险评估，明确风险因素和优先干预次序，根据评估结果，设6、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度4、明确了标准制定的依据——国家的法律、法规、规范、标准、指南、政策性文件等!5、检查的方式方法——人、机、料、法、环、测—一个案追踪及系统追踪及管理工具的应用等!
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