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保险纠纷中关于“高空作业”相关法律问题实证报告|审判研究

 qwdfmg 2023-03-27 发布于四川

蔡函纬 陈海云  福建泽良律师事务所·保险法团队

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前言

当我们仰望城市上空,是否会注意到这样一群人,他们在高空之上辛勤劳动,通常而言,我们将其称之为“高空作业者”。在全世界最危险的职业列表中,高空作业者始终位居前列,意外事故发生率始终居高不下。因此,越来越多的企业和劳动者,都会选择购买相关保险,来转嫁风险、保障自身与家人的权益,这也导致近年来关于“高空作业”的保险纠纷案件迅速增加。

编者团队通过分工合作进行案例检索,制作可视化图例,针对保险拒赔的具体原因进行分析,并附上对应的典型案例,给出专业律师意见。通过对近两年全国各地审理的有关“高空作业”保险纠纷的158件案例进行数据分析,研究分析裁判文书,提出法律风险和对应建议,希望对面临相关纠纷的个人、企业及律师同行有所帮助。

一、研析案例来源

案例来源:Alpha。检索条件设置:裁判时间为2021年2月1日-2023年2月1日;案由为保险纠纷;文书类型为判决书;关键词为法院认为、高空作业;样本案件数量158件(检索得到案件185件,排除重复案件、历审部分案件、内容明显无关的案件,最终得到有效案件158件),本文所涉数据采集时间为2023年2月1日。

二、研析案例简况
2021年2月1日至202321日全国范围内关于“高空作业”的保险纠纷案件中,案涉保险险种主要有四类,由数量多到少进行排序,分别是团体意外险、雇主责任险、个人意外险和安全生产责任险。从险种的数量可以看出,近年来企业的风险意识逐渐增强,多数企业会选择通过保险手段来转嫁风险,降低事故后的企业负担。
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  • 分析158件案件,笔者归纳了7个主要的保险公司拒赔理由,下文将以案件数量的多到少为顺序,对每一个拒赔理由进行具体研究分析,并提出法律风险和对应建议。

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三、法院裁判规则及分析建议

(一)拒赔理由:两米以上高空作业导致事故

1.争议焦点

高空作业,通常也称为高处作业,指人在一定位置为基准的高处进行的作业。由于其特殊的工作环境,其发生事故的风险性势必高于一般职业者。因此若没有投保相关的特殊保险,保险公司通常会在投保单特别约定中载明:本保单不承保坠落高度基准面2米以上(含2米)高处作业所导致的事故。司法实践中,对于案涉事故是否属于高空作业、条款是否属于免责条款、保险公司是否尽到提示说明义务等具有大量争议。

2.法院判决保险公司赔偿案例

(1)保险公司提供证据不足,无法证明案涉事故属于高空作业导致事故

(2021)黔03民终77号:根据双方在保险合同中的约定,高处作业以《高处作业分级标准》(中华人民共和国国家标准GB/T3608-2008)中的定义为准,结合《中华人民共和国国家标准GB/T3608-2008高处作业分级》中关于“3.1高处作业在距坠落高度基准面(3.2)2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业.3.2坠落高度基准面通过可能坠落范围(3.3)内最低处的水平面。3.3可能坠落范围以作业为中心,可能坠落范围半径(3.4)为半径化成的与水平面垂直的柱形空间”以及该标准附录中关于“A.1可能坠落范围半径的规定当5m<h≦15m时,R为4m”的规定,高处作业的界定需要从坠落高度基准面、坠落点与基准面之间的垂直距离和坠落范围等方面去界定。本案中,虽然双方均认可肖永容从14层坠落到12层外架之间有6米,达到高处作业关于垂直距离2米以上的标准,但对肖永容踩到木板上开始往外滑到外架坠落点的距离均不知情,人寿财保南明区支公司亦未举证证明肖永容作业的地点属于高处作业的法定半径范围内,故现有证据不能充分证明肖永容的作业地点符合双方合同约定的高处作业标准。

(2)“高空作业免赔”约定属于免责条款,保险公司未尽到提示说明义务,免责条款不产生效力

(2022)浙0206民初769号:本案中,投保单的特别约定应属免责条款。根据保险法规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。虽然原告在投保单中投保人签字处盖章,但投保单中特别约定属于免责条款,被告应做出出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。然而,投保单中特别约定内容与其他条款内容并无区别,投保人声明中也仅载明对《雇主责任险保险A》及附加条款中有关免除保险人责任的条款作了明确说明,而《雇主责任险保险A》及附加条款中没有关于两米以上高空作业不予赔偿及雇员实际职业类别高于保单人员清单列明职业类别不承担保险责任的约定,故特别约定条款不产生效力。

(2021)粤01民终13035号:本案中,平安保险深圳分公司提供的保险合同为格式合同,其中《平安雇主责任保险A版﹒投保单》“特别约定”第5点以及保险单第十二条“特别约定”第5点均约定了“高空作业除外,高空作业针对的是在坠落高度基准面2m以上(含2m)有可能坠落的高处进行作业”,该条约定的内容将高空作业的保险事故排除在保险人承担保险责任的范围之外。根据上述司法解释的规定,该第5点约定的内容应属于免除保险人责任的条款……本案中,《平安雇主责任保险A版﹒投保单》“特别约定”一栏,其中除“特别约定”这四个字的字体是加粗加黑以外,其余内容均没有做出足以引起投保人注意的文字、字体或符号,也没有使用其他明显标志作出提示。“特别约定”属于投保单第5部分标的信息的其中一栏,第5部分共有3栏,分别为“申请保险期间”“特别约定”“投保人声明”,而该3项栏目的前述名称均是以加粗加黑的字体显示,并无明显区别的标记出“特别约定”栏目中的文字与其他栏目的文字不同,需要引起投保人的特别注意。相反,该投保单的其他条款如投保须知第(1)(2)(3)(4)部分内容、“申请保险期间:1年生效日期,以保险单载明时间为准”、投保人声明1.2.条的全部内容等则使用的是加粗加黑的字体进行标记,该文字的表现形式明显区别于其他条款内容,足以引起投保人的注意。由此可见,平安保险深圳分公司并没有就保险合同“特别约定”的内容向安勇达公司履行提示义务……最后,平安保险深圳分公司提供的《平安雇主责任保险A版﹒投保单》投保须知第(3)项约定:“本保险适用条款由《平安雇主责任保险(A款)》及其附加险组成。”该投保单中投保人声明载明:“1.上述各项内容填写属实。2.本人确认已收到了适用条款,且贵司已向本人详细介绍了条款的具体内容,特别就该条款中有关免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务)做了明确说明,本人已完全理解,并同意投保。”从上述投保单的内容可知,投保人声明确认收到的适用条款应为《平安雇主责任保险(A款)》及其附加险的保险条款,平安保险深圳分公司有就该保险条款的内容向安勇达公司履行明确说明的义务。但是并不能证明平安保险深圳分公司有就特别约定内容中的免责条款内容以书面或者口头形式向安勇达公司履行明确说明的义务因此“特别约定”中的第5点即“高空作业除外,高空作业针对的是在坠落高度基准面2m以上(含2m)有可能坠落的高处进行作业”对安勇达公司不产生效力。

(3)“高空作业免赔”约定属于保险公司的格式条款,应按照通常理解予以解释,对合同条款有两种以上解释的,应当做出有利于被保险人和受益人的解释

(2022)鄂11民终3404号:财保蕲春支公司认为王焰系从六楼坠落至五楼楼面受伤,不符合合同约定的“无高空”作业,不在承保范围。一审认为,案涉保险合同条款系由财保蕲春支公司提供的格式条款,对格式条款内容的理解应按通常理解予以解释。高空作业通常应是指利用支撑或悬吊使作业者身体置于一定高度空中作业的情形,王焰在六楼楼面预埋管线,因疏忽大意自电梯井口坠落至五楼楼面受伤显然不能理解为高空作业致伤。财保蕲春支公司关于王焰受伤不在承保范围的抗辩,法院不予采信。

(2022)苏0205民初1118号:关于保险公司所称的事发时张秀刚在二楼所从事的作业属于高空作业,故其在保险范围内免赔的意见,本院认为,上述特别约定系保险公司预先拟定的条款,属于格式条款范畴,合同双方对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释,对格式条款有两种以上解释的,应当作不利于提供格式条款一方的解释。现双方对“高空作业”的界定存在分歧,投保单、特别约定及《高处作业分级》亦均未对事发时张秀刚的实施的作业情形是否属于“高空作业”进行明确的界定,应当作不利于提供格式条款一方即保险公司一方的解释,且宇伟经营部对事发时张秀刚所从事的作业不属于高空作业的解释更具有合理性,故对保险公司的上述抗辩意见,本院亦不予采信。

3.法院判决保险公司拒赔案例

(1)“高空作业免赔”属于保险合同承保范围的约定条款,案涉事故不属于保险合同的承保范围

(2021)鲁05民终1817号:本院认为,上诉人与被上诉人订立的保险合同,是双方当事人的真实意思表示,保险合同成立并生效。在符合合同约定的保险事故发生的情况下,保险人应当承担赔偿保险金的责任。但就本案而言,双方保险合同中约定的第十五条特别约定中的第1-2项“本保单不承保高空作业人员,高空作业是指:凡在坠落高度基准面2m以上(含2m)有可能坠落的高处进行作业”,很明显是双方对于保险合同承保范围的约定条款,合同承保范围条款不能简单等同于责任免除条款。发生保险事故后,应当先看保险事故的发生是否在合同约定的承保范围内,然后再谈及责任免除条款的效力问题。本案中,保险事故的发生是高空作业导致的,而双方的合同特别约定明确载明了“本保单不承保高空作业人员,高空作业是指:凡在坠落高度基准面2m以上(含2m)有可能坠落的高处进行作业”。因此,本院认为,本案保险事故的发生不属于保险合同的承保范围。

(2021)京74民终764号:投保人金服联公司与平安财险北分在《雇主责任险明细》进行了特别约定,即在保险条款对雇主责任保险的通常情形之外约定了特殊情形,即“不承保坠落高度基准面2米以上(含2米)高处作业所导致的事故”,且该特殊约定记载于《雇主责任险明细》中,上述约定系当事人的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,应认合法有效。而根据已查明的事实,事故发生时许某的作业条件属于坠落高度基准面2米以上(含2米)高处作业,不属于案涉保险的承保范围。

(2)保险公司已尽到提示说明义务,免责条款有效

(2021)甘0123民初2063号:本院认为,依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。原告张学武委托他人为自己投保了安华农业保险股份有限公司“安心无忧人身意外伤害保险”,张学武缴纳了保险费,本案双方当事人之间成立保险合同,保险条款对双方具有约束力。本案中,“安心无忧人身意外伤害保险”投保须知中载明“本产品不承担2米以上高空作业的意外责任(高空作业包含室内高空作业、室外高空作业,2米指脚到地面的垂直距离)”。保险单中特别约定“被保险人须在保险事故发生后48小时内拨打电话报案。否则,因延迟报案而导致被保险人对于事故标的、性质、原因、损失程度等等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任”。本案原告张学武存在意外受伤住院的事实,但其受伤原因是从约5米高处滚下摔伤,属于合同约定的免赔事由,其受伤后未按约定在48小时内拨打电话报案,自身也存在过错,故安华农业保险股份有限公司的抗辩理由可以成立。张学武委托他人为自己购买保险,代理人所实施的法律行为对张学武发生效力,安华农业保险股份有限公司在签订保险合同时在投保须知中对免责条款进行了提示和明确说明,已经履行了告知义务,张学武不能以自己不知晓投保须知为由否认免责条款的效力。

5.律师分析及建议

(1)对于“高空作业”的具体定义,保险公司通常会在投保单中直接约定“坠落高度基准面2米以上(含2米)高处作业导致的事故”,部分保险合同则会约定以《高处作业分级标准》(中华人民共和国国家标准GB/T3608-2008)中的定义为准,该分级标准中最低也是2米以上。实际而言,该类型保险设置的初衷是不承保高空作业所引发的意外事故,虽然可以在发生事故后通过诉讼手段来争取赔偿,但终究具有较大的拒赔风险性。因此若是企业有高空作业的需求,建议购买更加合适的保险。另外投保人是可以和保险公司对“高度”进行约定的,例如可以和保险公司约定“十米以上高处作业导致的事故保险公司免赔”等,对于部分企业而言,调整合适的高度将更加有保障。

(2)对于在特别约定中的“高空作业免赔条款”,属于免责条款还是承保范围条款,实践中存在一定争议,这也事关保险公司是否需要对该条款尽到提示说明义务。

(3)对于该类型保险拒赔,提供以下思路进行应对:A. 案涉事故不属于两米以上高处作业所导致的事故,保险公司未提供相关证据证明;B.“高空作业免赔条款”属于免责条款,保险公司未履行提示及说明义务,包括条款未加粗加黑、投保人声明不包含特别约定部分、保险公司未提供证据证明尽到说明义务等。C.“高空作业免赔条款”属于保险公司的格式条款,应按照通常理解予以解释,对合同条款有两种以上解释的,应当做出有利于被保险人和受益人的解释。

(二)拒赔理由:未按照行业安全管理规定开展作业

1.争议焦点

由于高空作业的高风险性,保险公司通常会在投保单或保险条款约定:“被保险人或被保险人员工从事高空作业或楼宇墙外作业时候,必须按照行业的安全管理规定(包括但不限于必须佩戴安全帽、安全带、或者安装防护网架等安全设施设备)开展作业活动,否则保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。”现实中发生高空作业意外事故后,保险公司通常会审查是否有未佩戴安全带、未安装护网架等情况,若存在类似违反安全管理规定的情况,则保险公司可能就会选择拒绝赔偿,进而引发大量争议。

2.法院判保险公司赔偿案例

(1)保险公司证据不足,无法证明案涉事故存在违反安全管理规定的情形

(2020)苏1081民初4651号:被告辩称曾跃在事故发生时未按照高空作业的要求做好安全防范措施,导致意外事故发生,属于保险合同特别约定的保险公司不予赔偿的情形,且原告在事故发生后未报警、未向安监部门报备,亦未能提供公权力机关作出的事故调查认定材料,不能证实事故发生的原因。对此本院认为,原告提供的通话记录显示,原告在事故发生当天即向被告保险公司客服电话报险,2020年5月24日,南通市第一人民医院首诊病历中载明“高空坠落致全身多处疼痛1小时,1小时前患者不慎从十几米处坠落,当即出现全身多处疼痛…”,该医院出具的死亡医学证明中亦载明死亡原因为多发伤,且根据原告提供的证人陈述,曾跃在施工过程中佩戴了安全帽和安全带,其是在船舶舱口围处作业过程中发生意外坠落,综合上述证据,被告不能证明曾跃发生意外时违反了保险合同约定的安全防范措施开展作业活动,因此被告认为本案属于保险合同特别约定的不予赔偿情形无事实和法律依据。

(2022)粤20民终2570号:本案中,根据复星联合中山支公司提交的大童保险公估有限公司出具的公估报告结论显示,该公司经电话咨询欧阳村华,确认其出险时在高空作业有佩戴安全带及安全帽,但因固定位置的安全带捆绑力不足,导致下跌时承受不住下降的重量造成欧阳村华受伤,即在事故发生时欧阳村华已经按照要求佩戴了安全帽及安全带,并不符合涉案保险合同中约定的免责事由,复星联合中山支公司以《团险业务投保特别约定》第9条、《保险单》特别约定主张免除其保险责任依据不足,本院不予支持。至于复星联合中山支公司上诉认为因欧阳村华高空作业操作不规范才导致事故发生时出现臀部先着地而受伤的主张,因复星联合中山支公司对此未提交证据予以证明欧阳村华高空作业存在操作不规范的情形,故本院对复星联合中山支公司的该上诉意见不予采纳。

(2)保险公司未尽到提示说明义务,免责条款不产生效力

(2021)鄂06民终828号:本院认为,本案山河建设集团有限公司为周青红在平安财保襄阳中支公司投保,双方成立合法有效的人身保险合同关系以及周青红发生保险事故的事实,均不持异议,本院予以确认。案涉保险单约定“被保险人高空作业时未系安全带导致的保险事故属除外责任”,该条款系免赔条款,平安财保襄阳中支公司未举证证实其对该免赔条款,向投保人履行了提示和说明义务,故依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”之规定,案涉免赔条款,对投保人不产生法律效力。

(2022)鲁06民终1577号:从本案一审、二审调查可知,本案是签署的电子保单,在投保单和保险单上载明的特别约定中第8项属于免除保险人责任的条款,而上诉人在投保单及保险单上均未对该项内容采用加黑加粗等足以引起投保人或被保险人注意的方式提示,也未提交充分证据证明就该项内容中“安全防护措施”的具体要求对被上诉人进行了充分说明,而涉案事故发生时被上诉人的雇员徐昌杰采取了戴安全帽的防护措施。因此,现有证据无法证明上诉人对投保单和保险单特别约定中免除其责任条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向上诉人进行了提示和解释说明,以使被上诉人明了该条的含义和法律后果,因此该条款对被上诉人不产生效力,上诉人依据该特别约定第8项主张不予赔付,本院不予支持。

3.法院判保险公司拒赔案例

保险公司已尽到提示说明义务,被保险人或其员工未按照行业安全管理规定开展作业

(2021)沪0101民初28564号:本院认为,安全带作为保护装置,只有在正确固定的情况下才能发挥作用。安全带如并未固定,仅穿着在人身体的某部位,则无法起到安全带的保护作用,亦非合格的系绑安全带的方法。原告作为专门从事高处作业的建设单位,理应清楚知道相关行业安全规范,并对上岗工人进行安全教育培训。通过庭审举证质证,本院已对鲁某在高处作业时未正确固定好安全带的事实予以确认,在此不再赘述。原告称“特别约定内容是佩戴安全帽、安全带或者安装防护网等安全防护措施,只要佩戴了安全带就是符合了特别约定内容”的说法显然与条款含义及相关行业安全规范要求不符,本院不予认可。因此,本院认定事发时,雇员鲁某未正确固定安全带,涉案事故属于保单第九条特别约定第十四条载明的除外责任。原告认为被告通过特别约定来免除保险人依法应承担的义务,限缩了保险人的保险责任,该特别约定条款应属无效,但未能提供相关法律依据。从投保单及特别约定确认书可知,被告在原告投保时已特别用加黑、加粗文字对高空作业不符合安全规定的免责后果向原告明确告知,尽到了提示说明义务。故涉案保险单中有关从事高空作业时不符合安全管理规定的免责条款具有法律效力,本院对被告的抗辩意见予以采纳。

4.律师分析及建议

(1)该类型案件的具体拒赔情形较为多样化,包括未系安全绳、未佩戴安全帽、未设置安全防护网、未按安全流程操作作业等。至于上述情形是否实际存在,大多数法院会通过法庭调查,并根据庭审双方的举证质证,来综合认定是否存在违反行业安全管理规定开展作业的情形。

(2)对于该类型案件保险拒赔,提供以下思路进行应对:A.条款属于免责条款,保险公司未尽到相应的提示说明义务;B.证证明我方不存在违反行业安全管理规定的情形,若保险公司有相反意见理应举证证明。

(三)拒赔理由:职业类别不符合保险约定

1.争议焦点

根据职业不同,部分职业类别需要承担高于常人的风险,因此在购买保险时,一般的保险产品通常会约定“本产品不承保高风险职业人员,详见《特别职业种类表》若被保险人目前专职或兼职从事属于《特别职业种类表》中所列的职业发生保险事故,本公司不承担赔偿或给付保险金的责任”,或“本保险产品承保的范围为一至四类职业人员”等条款。这也导致事故发生后,对被保险人的职业类别问题产生大量争议。

2.法院判保险公司赔偿案例

(1)被保险人职业等级属于保险承保范围内

(2021)豫15民终3206号:从一审时太平洋寿险信阳公司提交的答辩状看,保险公司拒赔的理由是“被保险人投保时职业与发生事故时职业并不一致,被保险人变更职业并未向答辩人如实告知,被保险人发生事故时所从事职业为本保险拒保职业”。但是从二审查明的事实来看,刘正于2020年3月即进入固始方圆路桥有限责任公司,2020年5月20日周其群在太平洋寿险信阳公司为刘正投保了“金福人生终生寿险”及附加险、“祥宁幸福保意外伤害保障计划险”,2020年10月10日周其群又为刘正投保“守护专享两全保险”及“附加守护专享两全保险”、“附加守护专享意外伤害保险”,刘正于2020年10月17日在巡检龙门吊过程中,突遇大风导致龙门吊倒塌,将刘正砸伤,其间,刘正并没有变更过职业。刘正的工种是梁场领班人员,对梁场内的事务负有巡查之责,而梁场属施工工地后方,在箱梁制作完成后根据需要由施工单位运至安装现场使用,刘正所从事的并非是保险公司所称的高危职业,太平洋寿险信阳公司提供的职业分类表中,刘正的工种应当属于建筑工程业类内勤工作人员,职业等级为“1”级,应属承保范畴。本次事故的发生也是在刘正对梁场进行巡查时,突遇大风将未曾工作的静止状态下的龙门吊刮倒所致,属于双方合同中约定的意外情形,造成刘正死亡的直接原因也确实是此次突遇大风的意外,因此,按照双方合同约定,保险公司应当予以理赔。

(2)保险公司未提供证据证明被保险人从事特种作业

(2021)沪0106民初2485号:本案被保险人在凤岗镇雁田天安数码城N2栋楼下停车场出口处进行高空作业摔下来意外去世,符合意外伤害的特征,被告虽认为被保险人的死亡并非意外事故造成,但未能提供证据证明。此外,两被告对“高空作业”持有异议,但亦未能提供证据证明被保险人事发时从事的是保单特别约定中的特种作业。

(3)保险公司未尽到提示说明义务,免责条款不产生效力

(2022)豫07民终1847号:关于人寿保险公司提出辽泰电气公司违反了如实告知被保险人有关情况的法定义务,为被保险人李传根投保的职业类别为三类,职业代码为081403,是普通工人,该职业类别不包括髙空作业的工人,其职业性质变更应告知保险人,按原缴费和应缴费比例计算保险赔偿金,李传根系高空作业坠亡,不符合保险赔付的条件的问题,经查,辽泰电气公司与人寿保险公司所订立的保险合同,并未包含“附录三:职业分类表”。且本案发生的情况亦不属于保险合同中第六条的责任免除项“……八、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;……”中的情况。且保险合同中的“责任免除”条款可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免除保险人责任的条款,根据相关法律规定,该特别约定的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出明确说明,未作出说明的,该条款不发生法律效力。本案中,人寿保险公司仅提供盖有公章的投保单、投保确认函,不能充分证明其将特别约定的条款以及具体职业类别以书面或口头形式向投保人作出明确说明,该保险条款不产生效力。李传根从事的工作内容没有变更,故上诉人人寿保险公司此项主张,本院不予支持。

(4)保险公司未尽到审核义务,合同解除权超过期限已消灭

(2021)沪0101民初8137号:对于原、被告双方均认可的原告从事的工作为砌筑工,在被告的职业分类表上确属第5类职业,但被告在接受投保时亦应对投保员工的岗位情况予以核实,而不应该采取放任态度,而事实上原告作为投保人在投保时,被告的保险代理人对于原告是否可作为被保险人投保本产品也并未进行审核。即使投保人未如实告知,保险人享有解除合同的权利,但合同解除权自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。本案被告在保险事故发生后就因被保险人从事的工作超出保单约定职业类别范围,且为高空作业时出险,可以确定对解除事由被告已知晓。但被告至今未主张行使合同解除权,已超过期限,故解除权已消灭。因此,在保险合同期间,发生保险事故的,被告应承担给付保险金的责任。

3.法院判保险公司拒赔案例

(1)职业类别不符合保险约定范围,因此案涉事故不属于保险责任范围

(2021)川01民终22304号:黄忠恒在高处作业而又没有采取相应得到安全保障措施,且涉案保险明确约定了黄忠恒的工作职责为4类职业的沥青操作手。而在保险行业内,5米以上高处作业通常被纳入5类或者6类职业。本案中,涉案保险条款约定“本合同有效期内,被保险人职业或工种变更时,应书面通知本公司。被保险人变更后的职业或工种不属于本险种承保范围内的,本公司对职业变更后发生的保险事故不承担给付保险金的责任”。一审法院认为,黄忠恒在事故发生时实际从事的工作内容即维修高处的彩钢顶棚,与原保险合同约定的职业相比,黄忠恒在10米高空作业的行为将其自身安全处于极为危险的状态下,其人身安全危险程度的显著增加是足以影响保险人决定是否继续承保或是否增加保险费的重要变更事项,且黄忠恒的高处作业行为与涉案事故发生有直接因果关系。且事故发生并非合同约定的因搅拌站直接施工导致的事故。因此,一审法院认为,涉案事故的发生不属于涉案保险合同约定的保险责任范围。

(2)职业类别不符合保险约定范围,因此案涉事故不属于保险责任范围

(2021)渝0117民初5343号:本院认为,原告选择网络电子投保方式投保,根据被告举示的电子投保的一般操作流程,需投保人通过手机微信点击链接进入投保界面完成浏览后,在网页尾部填写投保信息并选择缴费计划,投保人点击“立即申请”后,会自动跳出弹窗,上面显示“我已阅读并同意《保险条款》《投保须知及声明》《健康告知》《责任免除》《信息政策》”,需投保人点击“好的,继续”后进入下一步操作流程。被告通过跳出弹窗的方式展示《保险条款》《投保须知及声明》《健康告知》《责任免除》《信息政策》等,并且用显著不同颜色表明,点击相应链接即可明确具体内容,要求投保人浏览并同意后才能进入下一步操作流程,网页中还对相关免责条款内容字体进行了加黑加粗处理,说明保险人已就相关保险合同内容向投保人进行说明,对相关免责条款内容也向投保人予以提示和明确说明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”,故被告举示的投保流程能够证明其就相关保险合同内容及免责条款内容已向投保人尽到了提示和明确说明义务。原告不点击浏览相关材料而直接点击“好的,同意”,系其自身原因,相应后果由其自身承担,该免责条款对原告应产生效力。关于争议焦点二,根据国家标准GB/T3608-2008《高处作业分级》规定:在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业,为高处作业。原告在三楼向下倾倒水泥而摔下,坠落高度基准面在2m以上,应属高处作业。属于《特别职业种类表》(2020版)中“其他(任何)高空(2米以上)作业人员”,被告辩称其在此保险事故中不应承担保险金赔付责任,符合法律规定和双方约定,本院予以支持。

4.律师分析及建议

(1)可以通过在网上搜索了解职业分类的情况,需要注意的是,有些合同是直接约定《特别职业种类表》,该表内的职业种类都不属于保险责任范围;有些则是约定承保1-几类,但雇主责任险和团体意外险的职业分类是不同的,需要根据险种查看具体的职业分类表。总而言之,只有在投保前了解被保险人或其员工的职业是否适用保险产品,才能避免出现花钱投保却被拒赔的冤枉情况。

(2)对于该类型条款属于免责条款还是保险责任范围条款,实践中存在一定争议,这也事关保险公司是否需要对该条款尽到提示说明义务。

(3)对于该类型保险拒赔,提供以下思路进行应对:A.被保险人从事职业为保险合同约定的职业类别,保险公司若有相反意见应举证证明;B.保险公司在被保险人投保时未尽到审核义务,合同解除权超过期限已消灭;C.职业类别条款属于免责条款,保险公司未尽到提示说明义务,例如保险公司未对特别约定条款或具体的职业类别进行提示与详细说明。

(四)拒赔理由:无特种作业证书

1.争议焦点

由于特种作业工作人员的特殊性,其必须经专门的安全技术培训并考核合格,取得相应的特种作业操作证后,方可上岗作业。例如高空作业就需要高处作业操作证,是从事登高架设作业或高处安装、维护、拆除作业等工作的人员必须考取的特种作业操作证。投保时部分保险合同的免责条款中也会约定“违法用工,违法施工,无有效资质操作施工设备的情形。”然而司法实践中,很多高处作业的工作人员“无证作业”,这也导致事故发生后产生大量争议。

2.法院判保险公司赔偿案例

(1)无需取得特种作业证书

(2022)晋0224民初100号:关于大地财保辩称任某从事高空作业,无高空作业证,其具有免责事由,不承担赔偿责任,本院认为,任某从事的是木工,且发生意外伤害时也是在做木工工作,不属于其主张的保险条款第七条(一)款:违法用工,违法施工,无有效资质操作施工设备的情形,故对该辩解不予采信。

(2022)京0106民初240号:本院认为,第一,从该免责条款的字面意义看,如果被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作造成的损失、费用和责任,保险人不承担给付保险金责任。虽然该免责条款约定的内容极为宽泛,但依据现有证据及当事人陈述,本案中,发生事故时罗世美系工地小工,并非必须取得特种作业证书的工种,其工作内容为帮忙传递钢管,并未进行需持证操作的特种作业,本案事故情形并不符合该条款的字面意义。

(2)免责条款约定不明,不能产生效力

(2021)苏0411民初7475号:被告以投保单中载明未取得特种作业证进行作业发生的意外事故不承担责任,张景顺高空作业没有高空作业证,其主张不承担责任。投保中记载未取得特种作业证为概括性内容,没有具体的免责内容,不能产生免责效力,另外被告也未在保险条款中载明该内容为免责条款,本院对被告以此要求免除其责任的请求不予支持。

(3)保险公司未尽到提示说明义务,免责条款不产生效力

(2021)苏0411民初5705号:被告认为保险条款载明被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作的保险人不承担给付保险金的责任,抗辩因罗洪斌高空作业,故其不应承担赔偿责任;本院认为对于高空作业的定义、涵盖工种等被告未向投保人作出明确解释,且投保人为建筑公司,保险人应当知道其职业类别和风险,对于高空作业的范围更应当详尽告知,被告未明确提示及告知的免责条款,无效。

(2022)豫1628民初3024号:本案保险条款中“被保险人违法施工、无有效资质操作施工设备,保险人不承担给付保险金责任”,从上述内容可以看出,该条为免除保险人责任的条款。原告称没有保险条款,被告也没有解释说明,主张该条款无效。被告对免责条款尽到解释说明义务依法负有举证责任,而被告提交的投保单仅有原告公司印章,没有负责人或经办人签名,不能证明被告尽到了解释说明义务。原告以此主张该免责条款无效,本院予以支持;被告以张某从事高空作业未取得相应资质,保险人无需承担理赔责任的主张,本院不予采纳。

3.法院判保险公司拒赔案例

无特种作业证,且保险公司已尽到提示说明义务,保险公司不承担赔偿责任。

(2022)皖1802民初1952号:自姜军聪提供材料显示“其系进行2#墩模板安装施工时,不慎从约10米高处支架上跌落至地面受伤”,表明姜军聪事发时从事高空作业。而依据案涉保单特别约定第5条、第7条约定,从事特种作业应提供特种作业证,且高空作业时应系安全带,否则保险人不承担保险责任。但姜军聪并未提供其事发时系安全带的证据;对于特种作业证,其提供的也仅是使用期至2012年7月11日,该证在事发时已逾期7年,且即便在使用期限内,也需要两年一复审,因此姜军聪已非简单的逾期未年审、逾期未办证,应属于无证作业,保险人可据此不承担保险责任。尽管姜军聪庭审中称保险公司对特别约定未黑体加粗提示、未尽明确解释说明义务,不产生法律效力,但特别约定是针对该份保单所作出的不同于其他保单的约定,是双方在订立保险合同时通过充分协商后纳入保险合同的,不同于保单所附保险条款的约定,亦非格式条款,且保险人提供的证据显示其对保险条款及免责事由等已向投保人履行了解释说明及明确告知义务,因此姜军聪诉称理由不成立。

4.律师分析及建议

对于该类型保险拒赔,提供以下思路进行应对:

(1)被保险人或其员工从事的岗位无需特种作业证书,保险公司若有相反意见应举证证明。

(2)合同条款中未明确约定未取得特种作业证为保险的免责内容,因此不能产生免责效力。

(3)保险公司未尽到提示说明义务,免责条款不产生效力。

(五)拒赔理由:无保险利益

1.争议焦点

保险利益是指投保人对保险标的具有法律上承认的利益,依据保险法第三十一条,如果订立合同没有保险利益的,保险合同无效。因此在许多雇主责任险、团体意外险案件中,事故发生后保险公司若调查发现被保险人与公司未建立正式的劳动关系,则可能会以无保险利益,保险合同无效为由进行拒赔,由此产生争议。

2.法院判决保险公司赔偿案例

(1)未建立劳动关系并非不具有保险利益,保险合同有效

(2021)京74民终744号:关于畅辉公司与陶某之间的关系问题是否影响合同效力一节,《中华人民共和国保险法》第31条规定:投保人对下列人员具有保险利益:(一)本人;(二)配偶、子女、父母;(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属;(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中,即使陶某与畅辉公司系劳务关系,但是根据现有证据并无陶某不同意畅辉公司为其订立合同的证据,且陶某的第一顺位继承人亦未对此提出异议,故应认定畅辉公司为陶某投保并未违反法律强制性规定,合同有效。

(2021)黔0402民初3928号:被告中华联合财产保险股份有限公司贵阳中心支公司辩称死者系第三人的临聘人员,不属于享有本案所设保险合同利益工作人员的理由,本案的保险合同系针对建筑工程的施工人员所签订的团体意外伤害保险。根据双方保险合同约定,保单的责任范围为安顺开发区幺铺镇红龙村安置房项目施工现场的施工人员,被保险人为不记名的200人,但并未明确临聘人员不属于施工人员的范围。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)对农民工特别是建筑业农民工参加工伤保险提出明确要求,同时《中华人民共和国建筑法》也规定建筑施工企业为施工现场从事危险作业的施工人员办理意外伤害保险。死者吴洪兵虽未与第三人签订劳动合同,但属于合同约定施工人员的范围,被告的理由,本院不予支持。

3.律师分析及建议

对于该类型保险拒赔,提供以下思路进行应对:

(1)《中华人民共和国保险法》第31条规定:投保人对下列人员具有保险利益:(一)本人;(二)配偶、子女、父母;(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属;(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。由该条文的兜底条款可知,实际上只要被保险人同意,投保人就对被保险人具有保险利益。由此可见,企业并非只能为其建立了劳动关系的正式员工进行投保,若保险公司有相反意见,应提供被保险人不同意为其投保的证据。

(2)《国务院关于解决农民工问题的若干意见》对农民工特别是建筑业农民工参加工伤保险提出明确要求,同时《中华人民共和国建筑法》也规定建筑施工企业为施工现场从事危险作业的施工人员办理意外伤害保险,由此可见只要属于施工人员的范围,而非必须是建立劳动关系的正式员工,就可以为其进行投保。

(六)拒赔理由:未如实告知

1.争议焦点

保险法第十六条规定了投保人的如实告知义务,即订立保险合同时,保险公司就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。因此司法实践中,事故后保险公司若调查发现被保险人存在如无高空作业证、职业种类不符等情形,保险公司可能会以“投保人未尽如实告知义务“”为由,拒绝赔偿,由此产生争议。

2.法院判保险公司赔偿案例

(1)保险公司未举证证明投保时尽到询问、审核的义务

(2021)苏0582民初9801号:本院认为,首先,被告都邦财保公司未提供证据证明其在投保人投保时履行了询问义务,亦未提供充分证据证明原告在申请将闫广要变更为被保险人时闫广要职业为从事高空作业而未如实告知保险人,故应承担举证不能的法律后果。

(2)知晓解除合同事由后,未在规定时间内及时行使合同解除权,合同解除权归于消灭

(2021)京74民终744号:关于太平洋保险公司所述的畅辉公司未如实告知其工作人员有高空作业一节,根据查明的事实太平洋保险公司于2019年5月知晓涉案保险事故,其在向畅辉公司送达的《不予受理通知书》中明确了拒绝赔偿的理由为该公司未尽如实告知义务,说明太平洋保险公司在2019年5月即已经知道解除合同事由,其在法律规定的时间内未行使合同解除权,该合同解除权归于消灭。

(2021)沪0101民初8137号:对于原、被告双方均认可的原告从事的工作为砌筑工,在被告的职业分类表上确属第5类职业,但被告在接受投保时亦应对投保员工的岗位情况予以核实,而不应该采取放任态度,而事实上原告作为投保人在投保时,被告的保险代理人对于原告是否可作为被保险人投保本产品也并未进行审核。即使投保人未如实告知,保险人享有解除合同的权利,但合同解除权自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。本案被告在保险事故发生后就因被保险人从事的工作超出保单约定职业类别范围,且为高空作业时出险,可以确定对解除事由被告已知晓。但被告至今未主张行使合同解除权,已超过期限,故解除权已消灭。因此,在保险合同期间,发生保险事故的,被告应承担给付保险金的责任。

3.律师分析及建议

对于该类型保险拒赔,提供以下思路进行应对:

(1)投保时保险公司未尽询问义务,投保人自然谈不上如实告知,若保险公司有相反意见,应提供证据证明投保时有进行询问。

(2)即使投保人未尽如实告知义务,保险公司有权解除合同,但根据《保险法》第十六条,该合同解除权自保险公司知道有解除事由之日起算,超过三十日不行使就消灭。保险公司在知晓解除事由后,已超过期限未行使合同解除权,因此解除权已自动消灭。

(七)拒赔理由:未告知危险程度显著增大

1.争议焦点

《保险法》第四十九条、第五十二条约定了若保险标的危险程度显著增大,被保险人应及时通知的义务,否则保险公司不承担赔偿责任。司法实践中,若事故后保险公司调查发现,被保险人存在更换高风险工种等情形,保险公司便会以上述理由拒绝赔偿,由此产生争议。

2.法院判保险公司赔偿案例

(1)证据不足,无法认定保险标的的危险程度显著增加

(2021)鲁09民终904号:二审中上诉人认可投保时该公司知道陈广瑞系东平县铭阳保温材料有限公司的法定代表人。陈广瑞在从事保温材料加工过程中,使用及检查、维修航吊车均属其正常作业范围。现有证据不足以认定陈广瑞的职业/工种发生变更或保险标的的危险程度显著增加。

(2)保险公司始终知晓保险标的的风险程度,因此不存在危险程度显著增加的情形

(2021)沪74民终1759号:关于上诉人人民财保上海分公司认为伤亡员工梁某没有高空作业证而进行高空作业属于保险标的危险程度显著增加,被保险人未能及时通知保险人,因此保险公司不承担赔偿保险金的责任。本院认为,本案保险人所承保的是雇主责任险,保险标的为被保险人所承担的工伤(亡)赔偿责任。上诉人人民财保上海分公司在《保险协议书》中已明确了解安鼎公司所投保人员职业范围为钢结构等高危行业从业人员,其自始至终知晓系争保单项下的风险程度,因此本案不存在危险程度显著增加的情形,对于该项主张本院不予支持。

3.律师分析及建议

对于该类型保险拒赔,提供以下思路进行应对:

(1)保险公司应该举证证明,案涉保险标的存在危险程度显著增加的情形。

(2)保险公司始终知晓保险标的的风险程度,因此不存在保险标的显著增加的情形。

(七)拒赔理由:事故后未及时报案

1.争议焦点

保险公司通常会在投保单或保险合同中约定报案时限,例如“事故发生后48小时内应进行报案。”但司法实践中经常会出现间隔几天甚至间隔十几天才向保险公司报案的情况,保险公司也通常会以报案时间超过合同约定为由拒绝赔偿,进而产生争议。

2.法院判保险公司赔偿案例

(1)即使未及时报案,案涉事故发生的原因、性质、损失程度能通过证据确定的,保险公司仍需要赔偿

(2021)粤01民终25155号:人保广州公司主张案涉事故发生后,山东浩慎公司一直未向人保广州公司报案,导致人保广州公司无法对事故进行调查,无法对事故发生的性质、原因、损失程度等进行确认,故对不能确认的部分,人保广州公司不应承担保险赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”根据上述规定内容可知,被保险人及时通知保险人属于被保险人的义务,但并非所有被保险人未履行及时通知义务的,保险人就不需要承担赔偿责任,只有当保险事故的性质、原因、损失程度难以确定时,对无法确定的部分,保险人才不承担赔偿责任,在保险人通过其他途径能够知道并能确定的保险事故,保险人仍应对此承担赔偿责任。本案中.案涉事故发生的原因、性质、损失程度均能通过山东浩慎公司提供的证据确定。人保广州公司主张山东浩慎公司未及时通知,导致人保广州公司对事故情况不能确认,故不应承担保险赔偿责任的意见,理据不足,本院不予支持。

3.律师分析及建议

(1)保险事故发生后,建议及时向保险公司进行报案,免得事后保险公司以未及时报案为由拒绝赔偿。

(2)假设事故后未及时向保险公司报案,并非就意味着保险公司不用赔偿,而是在未及时报案,保险事故的性质、原因、损失程度难以确定时,对无法确定的部分保险公司才不用赔偿。

(3)事故后应积极收集、保留案涉事故的相关证据,只要证据足以还原案涉事故经过,让保险公司通过其他途径知道并确定保险事故,那么即使未及时报案,保险公司仍应承担赔偿责任。

总结
本文围绕“高空作业”相关保险,对保险公司的拒赔理由以及司法实践判例进行了梳理与分析。保险拒赔的理由五花八门,需要对法律规定、背后的法理有深刻理解,以及具备丰富的实战经验,才能够实现逆转,达到通过购买保险分散风险的目的。笔者团队办理了1000+保险拒赔案件,累积了丰富的实战经验,结合上述案例的研究撰写本报告,希望给大家提供更多的可能和思路去应对类似案件
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蔡函纬,福建泽良律师事务所研究员,中国政法大学民商法学硕士、漳州市台胞人民调解委员会调解员。执业方向为公司商事、税务争议、执行与破产、保险纠纷等领域。

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陈海云,福建泽良律师事务所高级合伙人,泽良保险法团队创始人,执业以来,专注于保险拒赔纠纷、大型民商事疑难诉讼、合同纠纷
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