江尔逊医案系列：治疗消化性溃疡经典医案

余治十二指肠溃疡之疼痛，恒喜用归脾汤化裁，此乃从陈修园治“心腹虚痛”悟出。修园曰：“虚痛即悸痛，脉虚细小或短涩，心下悸、喜按，得食少愈，二便清利，宜归脾汤加石菖蒲一钱…….”（《时方妙用·心腹诸痛》）十二指肠溃疡之痛，多以久痛、饥时痛、喜温喜按、得食少愈为主要特征，当属“虚痛”无疑。而疼痛缠绵，胃纳欠佳，脾运亦弱，水谷之精微难化。气血匮乏、故多伴面色㿠白、心悸气短、失眠健忘等心脾不足之证。随之，心脾不足，气血匮乏，溃疡病灶失却温煦与濡养，不荣则痛，故其疼痛经久不愈，病灶之愈合亦难。似此“恶性循环”必须切断，而归脾汤作为补养心脾之方，甚为相宜。余临证体验，凡服此方数剂至十余剂后，其疼痛渐减、胃纳渐增者，心悸气短、失眠健忘等症多随之改善。归脾汤治此证有效，非独甘温补虚之功。张景岳云：“气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛证，然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。”信哉斯言！本病确与七情密切相关，忧愁思虑伤及心脾者，胃必罹殃。故修园主张“归脾法主二阳”者，实暗寓调畅情志以恢复高级神经中枢功能之机。

其化裁之法有：

兼肝郁者，加柴胡、白芍；痛甚者，合丹参饮；吞酸者，加乌贼骨；便血（黑便）者，加自制“止血散”（含乌贼骨、白及、三七等）；便血过多者，酌加红参（另炖）；夹寒者加炮姜；夹热者加丹皮、白芍；夹湿者加藿梗、佩兰；痞痛、嗳气者加旋覆花、赭石；腹满者加厚朴、半夏。

张某，男，53岁，1984年11月就诊。患者胃脘饥时隐痛，间歇黑便4个月余，伴吞酸、嘈杂、肠鸣、气短乏力，舌偏红，苔薄白，脉细弱。胃镜检查十二指肠球部前壁可见一直径约1.0cm大小圆形溃疡，后壁有一假性憩室形成。用归脾汤加自制止血散，服12剂，疼痛消失，大便转黄，余症大减。遂用原方蜜丸继服两个月，诸症消失。1985年2月复查后壁未见溃疡，前壁溃疡趋向愈合。遂不更方，续服此丸。

按语

值得一提者，十二指肠溃疡与胃溃疡虽同属消化性溃疡，而其疼痛性质同中有异，同是久痛、喜按，胃溃疡疼痛常于食后半小时至一小时发作，俗称“饱时痛”，夹杂胃气不降、“不通则痛”之机，虚中夹实；十二指肠溃疡疼痛常于食后三至四小时发作，即“饥饿痛”，纯属脾不升清、“不荣则痛”，几无实象可稽。再者，初痛气结在经，久则血伤入络，故两种溃疡病均可伴见黑便、亦为脾虚不能统血之证。故诊治两种溃疡病，宜细察精详，审同辨异。近人治此证之属于“脾胃虚寒”，多习用黄芪建中汤。余以为方中之桂枝最能动血、便血或呕血者，亟宜慎用！余治此证，辄用归脾汤加炮姜（寓甘草干姜汤，且干姜炮黑又能止血）；如其不伴出血者，辄用归脾汤加桂枝、白芍（寓黄芪建中汤），均获佳效。此乃谨守心腹虚痛之基本病机，立足于归脾汤这一专方，而又注意发挥复方的协同作用。