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以动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）为主的心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）是我国城乡居民第一位死因，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）是 ASCVD 的致病性危险因素。2023版《中国血脂管理指南》已发布。本指南是在《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》基础上，结合近年来新公布的研究数据制定而成的，将成为今后一个时期内我国血脂异常防治的主要的纲领性文件。现将新指南的要点汇总如下：与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和甘油三酯（TG），在血液中与载脂蛋白（Apo）结合形成脂蛋白，包括乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、 低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）和Lp(a)。近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加最为明显。ASCVD 超（极 ）高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。临床血脂检测的常规项目包括总胆固醇（TC）、 TG、LDL-C 和 HDL-C；ApoA1、ApoB、Lp(a) 等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。非HDL-C可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点。推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估（图1）。对＜55岁且 ASCVD 10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。ASCVD 10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。 图1：中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图 图2：中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准： 图3：血脂异常分类比较复杂，常用的有病因分类和临床分类两种，最实用的是临床分类： 血 脂 检 测 是 发 现 血 脂 异 常、 评 估 ASCVD风险和确定干预策略的基础。血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD风险及治疗措施监测的需要而定。血脂筛查的频率和检测指标建议如下： 1)＜ 40 岁成年人每 2~5 年进行 1 次血脂检测(包括 TC、 LDL-C、HDL-C 和 TG)， ≥ 40 岁成年人每年至少 应进行 1 次； 2)ASCVD 高危人群(参见 ASCVD 总体风险评估部分 )应根据个体化防治的需求进行血脂检测； 3) 在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括 1 次 Lp(a) 的检测； 4)血脂检测应列入 小学、初中和高中体检的常规项目； 5) FH先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加 FH的早期检出率。 血脂检查的重点对象为： 1）有 ASCVD 病史者； 2）存在多项 ASCVD 危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群； 3）有早发 CVD 家族史者（指男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患 ASCVD），或有家族性高脂血症患者； 4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。 图4：LDL-C为首要降脂靶点，非 HDL-C则为次要降脂靶点： 图5：降脂靶点的目标值为： 注：非 HDL-C 目标水平 =LDL-C ＋ 0.8 mmol/L 图6：降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗： 注：PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素 9；* ：服用他汀类药物者LDL-C ≥ 2.6mmol/L，未服用他汀类药物者LDL-C ≥ 4.9mmol/L 生活方式干预包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大(表7)。关于 ASCVD 预防中的膳食推荐，较为一致的认识是要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果、 蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入(表8)。图7：生活方式对血脂的影响： 
图8：降脂膳食治疗： 
当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。图9：他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略： 当他汀类药物或血脂康不能使 LDL-C 达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂。对于超高危患者，当基线 LDL-C 较高（未使用他汀类药物患者，LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；或服用他汀类药物患者，LDL-C ≥ 2.6 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使 LDL-C 达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合 PCSK9 抑制剂，以保证患者 LDL-C早期快速达标。图10：降脂药物的联合应用如下： 注：ω-3脂肪酸均指医用处方级，剂量4g/d。IPE：二十碳五烯酸乙酯。MACE：主要不良心血管事件。 降脂治疗的其他措施包括脂蛋白分离、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，作为辅助治疗措施用于FH患者；脂蛋白血浆置换效果肯定。特定人群是指具有某些共存疾病(如高血压、糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中)、特殊生理状态(妊娠)、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常(家族性高胆固醇血症)的患者。其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。高血压：在一级预防中，高血压患者降脂目标需要根据评估的ASCVD 风险确定。在进行人群ASCVD 风险评估时，将有无高血压特别列出，强调对高血压患者血脂管理的重要性。应根据危险分层，确定高血压个体相应的LDL-C 目标值，予以积极降胆固醇治疗。
糖尿病：糖尿病合并高TG，提示TRL 胆固醇比例升高，此时采用LDL-C 作为降脂目标可能低估患者ASCVD 风险， 而非HDL-C 包含LDL-C 和TRL 胆固醇，能更好反映患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征所以，糖尿病患者推荐采用LDL-C 和非HDL-C 同时作为降脂目标。≥ 40 岁的糖尿病患者均为高危，1 型糖尿病病程≥ 20 年可作为高危。而＜ 40 岁的糖尿病患者，应结合ASCVD 其他因素（高血压、吸烟、HDL-C）和（或）靶器官损害确定ASCVD 风险；如患者有≥ 3 个危险因素或合并靶器官损害，也应视为ASCVD 高危。对于ASCVD 风险为中、低危的糖尿病患者，均应将LDL-C 控制在2.6 mmol/L 以下。图11：糖尿病患者血脂目标值推荐： 图12：CKD 3~5期患者降脂治疗： 
图13：脑卒中患者的降脂治疗：
图15：儿童及青少年血脂异常参考标准（mmol/L）： 越来越多的研究证据表明，将胆固醇降到足够低的水平，可以延缓、抑制甚至逆转动脉粥样硬化病变的发生发展。所以在心血管风险评估方面，新指南定义了“超高危”人群，将发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件，且合并≥2个高危险因素的患者分类为超高危群组。其中严重ASCVD事件包括：1）近期ACS病史（＜1年）；2) 既往心肌梗死病史（除上述ACS以外）；3) 缺血性脑卒中史；4) 有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢。高危因素包括：1) LDL-C ≤ 1.8 mmol/L，再次发生严重的ASCVD 事件；2) 早发冠心病（男＜55岁，女＜65岁）；3) 家族性高胆固醇血症或基线LDL-C≥ 4.9 mmol/L；4) 既往有CABG或PCI史；5) 糖尿病；6) 高血压；7) CKD 3~4期；8) 吸烟。新指南对这一人群推荐了更为严格的胆固醇控制目标——LDL-C＜1.4 mmol/L且较基线降低幅度＞50%。与欧美国家指南相比，我国指南最大的特点在于将中等剂量他汀作为降胆固醇治疗的主要手段。虽然增加他汀剂量有助于进一步降低胆固醇水平，但考虑到我国人群对于大剂量他汀的耐受性较差，所以我国一直主张“以常规剂量他汀为基础、必要时联合应用非他汀类药物”作为实现胆固醇达标的基本策略。胆固醇的平衡代谢是一个非常复杂的过程，涉及肝脏合成、肠道吸收、肝细胞表面LDL受体捕获等多个环节。这些环节之间并不是孤立存在的，而是互相依赖、互相补偿、互相影响的。例如，应用他汀抑制肝脏合成胆固醇后，肝细胞内胆固醇水平降低，肝细胞表面LDL受体数量就会上调，而血循环中PCSK-9水平就会随之升高，以对抗肝细胞表面增多的LDL受体；与此同时，由于肝脏合成胆固醇减少，血循环中胆固醇浓度降低，肠道吸收胆固醇（包括饮食摄入的胆固醇和肝脏合成后进入肠肝循环的胆固醇）的数量就会增加。机体这一系列的代偿过程，都是为了维持基线状态下原有的胆固醇水平。正因如此，应用任何一种作用机制的药物单药治疗所起到的降胆固醇作用均有一定限度。联合应用作用机制不同的降胆固醇药物可以通过不同机制发挥降胆固醇作用，有助于以更小的不良反应代价获取更大的胆固醇降幅，进而提高胆固醇达标率、进一步降低不良心血管事件风险。新版血脂管理指南凝聚了专家组成员的智慧，具有很高的科学性与实用性，对于进一步提高我国血脂管理水平，进而改善动脉粥样硬化性心血管疾病的防治局面必将发挥积极作用。来源：【1】中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023 年）.中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期（总第 297 期）Chinese Circulation Journal，March，2023，Vol. 38 No.3（Serial No.297） |
