低碳饮食增加死亡风险？那血糖偏高，到底该不该低碳饮食？

管住嘴、迈开腿对于 2 型糖尿病患者而言已经是老生常谈了，最头疼的是大部分患者都很难管住嘴（打了胰岛素确实容易饿）…… 那不如换个思路，咱来研究研究替代方案？

别总盯着卡路里，低碳饮食有助于控制血糖

低碳指的是低碳水化合物饮食，这一饮食模式并没有严格的定义。美国家庭医生学会的一项定义将低碳水化合物饮食指定为碳水化合物所提供的热量（以下简称「碳占比」）低于全天摄入能量的 20%^[1]，但由于碳水摄入过少可能会增加酮症风险^[2]，这一比例没有被糖尿病营养学者普遍采纳。

在糖尿病营养管理中，早期的荟萃分析认为来自碳水化合物的能量占每日摄入量 ≤ 45% 的饮食模式就可以被称为「低碳饮食」，而进行低碳饮食的糖尿病患者能够获得更好的血糖控制 —— 糖化血红蛋白（HbA1c）降低更显著，甚至成功减少了降糖药的剂量，且碳占比越低，患者 HbA1c 下降越多（图 1）^[3]。

图 1   碳占比越低，降糖效果越好^[3]

在八项随机试验中，与高碳水化合物饮食相比，3 或 6 个月的低至中等碳水化合物饮食对 HbA1c（%）与报告的低至中等碳水化合物组碳水化合物摄入量 (E%) 的额外影响。

杜兰大学的一项研究进一步表示，除了正在接受药物治疗的 2 型糖尿病患者之外，处于糖尿病前期和未接受药物治疗的 2 型糖尿病患者也能够通过低碳饮食来改善 HbA1c（图 2）^[4]。

图 2 低碳饮食降低糖尿病前期和未接受药物治疗患者的 HbA1c^[4]

去年 12 月发表在《内科学年鉴》上的随机对照研究进一步探讨了低于 20% 碳占比的低碳饮食给糖尿病患者带来的获益。结果显示在不控制总能量摄入的情况下，碳占比低于 20% 的饮食显著降低了患者的 HbA1c，遗憾的是，这种改善只持续了不到 3 个月 ^[5]。

要低碳，但也要注意其他营养元素！

由于人体每日能量摄入的减少是有限度的，对于容易低血糖的糖尿病患者尤其如此，所以一旦降低碳占比，就不得不提高其他营养元素的比例。最新发布的一项研究^[6]（图 3）更深层次地探索了一个重要的议题：其他营养元素会不会/怎么影响低碳饮食给糖尿病患者带来的获益？

图 3 

这项研究发表在大家非常熟悉的 Diabetes Care 上，一共纳入了 10101 例 2 型糖尿病患者，对患者的低碳饮食进行评分，并且根据常量营养素的比例，将患者的饮食分为蔬菜型低碳、动物型低碳、健康型低碳和不健康低碳。

研究结果显示：蔬菜型低碳对糖尿病人群以及糖尿病前期人群的全因死亡风险的降低最为明显；而不健康低碳组不仅不能降低死亡风险，反而与死亡风险的增加相关……（图 4）

图 4 不同类型低碳饮食对糖尿病/糖尿病前期患者的全因死亡率的影响

此外，使用植物来源的脂肪和蛋白质代替碳水化合物也能够略微降低全因死亡风险、心血管死亡风险和癌症死亡风险。其中，如果使用植物蛋白代替食品添加糖降低的全因死亡风险最明显（图 5）。

图 5 使用植物营养代替碳水的风险比

但这项研究也没有到达「完美结论」，在样条回归分析（Spline regressions）中，无论是哪种低碳饮食，其减少全因死亡风险的效果均只见趋势，不见统计学上显著的剂量依赖性（图 6，非线性 P 值均未显著）。

图 6 样条回归分析中，死亡风险减少与低碳饮食评分之间无统计学显著的剂量依赖关系

不难看出低碳饮食对糖尿病患者而言在一定条件下确有利好，但还存在相当大的空间需要探索。

综上，目前已知的信息有：

• 碳占比低于 45% 有利于降低 HbA1c，且碳占比越低，效果越明显；

• 碳占比低于 20% 但不限制能量摄入的饮食可以维持 3 个月的 HbA1c 降低，但之后疗效出现消退；

• 用植物蛋白代替碳水供能，尤其是取代原有饮食中的添加糖，是目前低碳饮食的「最优解」。

我国指南怎么说？

关于一般成人糖尿病饮食碳占比的问题，中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）建议：

糖尿病患者每日碳水化合物供能比宜为 45% ~ 60%（B，强推荐）。限碳水化合物饮食，在短期（1 年内）有利于 T2DM 患者的血糖控制，可轻微改善甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇水平，未发现长期获益（B，弱推荐）。不推荐 1 型糖尿病患者选择极低碳水化合物饮食（C，强推荐）。

近期发布的成人糖尿病食养指南（2023年版）中推荐的碳占比也是 45% ~ 60%，以成年人（1800 ~ 2000 kcal）为例，相当于一天碳水化合物的总量为 200 ~ 300 g。但是当初诊或血糖控制不佳时，建议咨询医师或营养指导人员给予个性化指导，调整膳食中碳水化合物量，以降低血糖水平或降糖药物的使用。

此外该指南对于碳水化合物的摄入还有以下建议：

• 主食定量，不宜过多，多选全谷物和低 GI 食物；其中全谷物和杂豆类等低 GI 食物，应占主食的 1/3 以上。

• 应经常监测血糖来确定机体对膳食，特别是主食类食物的反应，并及时规划调整。

• 对零食中的谷类食物、水果、坚果等，也应该查看营养成分表中碳水化合物的含量，并计入全天摄入量。

• 调整进餐顺序对控制血糖有利，养成先吃菜，最后吃主食的习惯。

• 全谷物、杂豆类、蔬菜等富含膳食纤 维、植物化学物，GI 较低，含有丰富的维生素 B1、维生素 B2 以及钾、镁等矿物质，更耐饥饿，可有效减缓餐后血糖波动。

• 胃肠功能弱的老年糖尿病患者，在富含膳食纤维的全谷物选择上，要注意烹饪方法和用量，降低消化道负担。

• 碳水化合物的种类和数量，是影响餐后血糖最重要的营养因素。学习食物碳水化合物含量和互换，规律进餐，是糖尿病患者认识和掌握食物、药物和血糖反应关系的关键措施，是整体膳食合理规划和调整的重点。

在目前的临床应用中，不同占比的低碳可以是特殊情况下（如血糖控制不佳）的治疗方案，应该作为营养处方，不能滥用。

前述新近研究结果提示，在碳占比 20% ~ 45% 之间仍有相当的探索空间（Research gap），或许在这个范围内，就存在着相对不需要控制能量且能够控制血糖的「完美糖尿病饮食」。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

专业审核 | 蒋伏松 主任医师

策划 | 戴冬君

投稿地址 | [e-mail]

正文配图 | 文献截图

参考文献（上下滑动查看）

[1] Last, Allen R., and Stephen F. Wilson. Low-carbohydrate diets. American family physician 73.11 (2006): 1942-1948.

[2] Gardner, Christopher D., et al. Effect of low-fat vs low-carbohydrate diet on 12-month weight loss in overweight adults and the association with genotype pattern or insulin secretion: the DIETFITS randomized clinical trial. Jama 319.7 (2018): 667-679.

[3] Snorgaard, Ole et al.  Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ open diabetes research & care vol. 5,1 e000354. 23 Feb. 2017

[4] Dorans, Kirsten S., et al. Effects of a Low-Carbohydrate Dietary Intervention on Hemoglobin A1c: A Randomized Clinical Trial. JAMA network open 5.10 (2022): e2238645-e2238645.

[5] Slomski, Anita. Low-Carbohydrate, High-Fat Diet Improved Type 2 Diabetes Without Restricting Calories. JAMA 329.4 (2023): 278-278.

[6] Hu, Yang, et al. Low-Carbohydrate Diet Scores and Mortality Among Adults With Incident Type 2 Diabetes. Diabetes Care (2023): dc222310.

[7] 中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）

[8] 成人糖尿病食养指南（2023年版）