早读 | 指南解读：慢性肾脏病高血压，如何选择降压药？

慢性肾脏病和高血压关系密切，一方面，长期高血压会导致肾脏病，称高血压肾病，另一方面，慢性肾脏病可引起高血压，称肾性高血压。但无论哪种情况，慢性肾脏病合并高血压会加重肾损害，加速肾衰竭，并导致心脑血管并发症，而控制血压达标可延缓肾损害，预防尿毒症的发生，并可减少心脑血管并发症。所以说，控制血压是对慢性肾脏病的有效治疗措施，应贯穿于慢性肾脏病治疗的始终。

近日，中华医学会肾脏病学分会发布了《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）》，我在此对如何选择降压药的内容做一个解读。

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控制血压是对慢性肾脏病的有效治疗

高血压是慢性肾脏病患者进展到尿毒症的主要危险因素，也是慢性肾病心血管并发症和死亡的主要危险因素。慢性肾脏病患者降压的目的是，通过控制血压，延缓肾功能进展，预防尿毒症的发生，减少心脑血管疾病（冠心病、心力衰竭、心律失常、脑卒中）等并发症，降低死亡风险，提高生存率和生存质量。

所以说，降压治疗是慢性肾脏病的有效治疗措施。

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慢性肾脏病高血压的启动降压时机和血压控制目标

1、慢性肾脏病合并高血压降压治疗启动时机

建议对无蛋白尿的患者，当血压≥140/90 mmHg时就应该启动降压治疗；对有蛋白尿的患者，血压≥130/80 mmHg时，就应该启动降压治疗。

2、慢性肾脏病合并高血压的血压控制目标

普通慢性肾脏病患者高血压的总体降压目标为 < 140/90 mmHg，有尿蛋白的患者（尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/d），如果能耐受，应把血压控制在< 130/80 mmHg以下。

3、特殊人群的血压控制目标

（1）老年肾脏病患者：65～79岁者，血压 ≥ 140/90 mmHg开始降压治疗，血压控制目标为 < 140/90 mmHg，有蛋白尿者降至130/80 mmHg左右；80岁以上者，血压 ≥ 150/90 mmHg，开始降压治疗，血压控制目标为 < 150/90 mmHg，如能耐受，可将血压控制于 < 140/90 mmHg。

（2）血液透析患者：血压控制目标为诊室透析前血压60岁以下< 140/90 mmHg，60岁及以上< 160/90 mmHg。

（3）腹膜透析患者：持续控制血压 < 140/90 mmHg。

（4）肾移植受者：合并高血压的肾移植受者，收缩压持续 ≥ 130 mmHg和（或）舒张压 ≥ 80 mmHg需启动降压治疗；无论有无白蛋白尿，血压均应 < 130/80 mmHg。

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慢性肾脏病人降压药的选择

肾脏病人可选择的降压药一共有6类：

1、沙坦类降压药：血管紧张素受体拮抗剂，因药名中带“沙坦”二字，故名沙坦类降压药，其中包括脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦。

2、普利类降压药：血管紧张素转换酶抑制剂，因药名中带“普利”二字，故名普利类降压药。

上述两类药都是通过干预血管紧张素转换酶Ⅱ发挥降压作用，除了降压之外，都具有降尿蛋白、延缓肾损害、降低尿毒症的发生率，改善预后等作用，并且这些肾脏保护作用独立于降压作用之外。使用过程中应定期监测肾功能和血钾等，如果血肌酐较基础值升高超过30%，需减量或停止使用。

禁忌证都是双侧肾动脉狭窄、孤立肾伴肾动脉狭窄、高钾血症、妊娠等，如果没有禁忌症，这两类药都可作为慢性肾脏病患者高血压治疗的首选用药，但二者不能联合使用，只能选择其一。

3、地平类降压药：钙拮抗剂，因药名中带“地平”二字，故名地平类降压药。肾功能对用药无影响，可用于重度肾衰患者，但禁用于Ⅱ°～Ⅲ°房室传导阻滞的高血压患者，相对禁用于心力衰竭的患者。

4、利尿剂：包括噻嗪类/噻嗪样利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）、袢利尿剂（如呋塞米）、保钾利尿剂（如螺内酯）等。

5、洛尔类：β受体阻滞剂，因药名中带“洛尔”二字，故名洛尔类降压药。主要副作用是心率减慢，病态窦房结综合征、房室传导阻滞、急性心力衰竭和外周血管病患者应禁用或慎用β受体阻滞剂。

6、唑嗪类：α受体阻滞剂，因药名中带“唑嗪”二字，故名唑嗪类降压药。主要副作用是体位性低血压、眩晕、乏力等，少数患者可出现嗜睡。

慢性肾脏病高血压患者降压药选药原则：

1、首选沙坦类或者普利类降压药：首选就是首先选择，如果没有特殊情况比如高血钾、双侧肾动脉狭窄、怀孕等，就应该使用。这两类药不能合用，只能选择其中之一。有尿蛋白的肾脏病患者，即使没有高血压，如果血压能耐受，也应该选择使用沙坦类或者普利类降压药。

2、如果沙坦类或者普利类不能把血压控制达标，应该联合地平类或者利尿剂，比如说沙坦类联合地平类，或者沙坦类联合利尿剂。

3、如果两个药联合还不能达标，应该三药联合，比如沙坦类联合地平类和利尿剂。

4、如果三药联合还不能控制达标，在三药的基础上，联合醛固酮受体拮抗剂螺内酯，或者洛尔类，或者唑嗪类。

5、特殊情况，比如心率增快、心衰或者怀孕的患者要使用洛尔类。

最后强调，降压是对肾脏病的有效治疗，科学选择降压药，既可以预防肾衰竭，又可以减少心脑血管并发症。