腕部撞击综合征

       术语

同义词

• 尺骨撞击综合征：尺骨腕骨撞击，尺骨腕骨负荷，尺骨撞击，尺月骨撞击

定义

• 尺骨撞击综合征：尺骨腕部疼痛与尺骨、三角纤维软骨（TFC）、月骨和三角骨之间的力学改变有关
• 尺骨茎突撞击：过长或断裂的尺骨茎突撞击三角骨
• 桡骨茎突撞击：桡骨移位时，茎突撞击舟骨背侧
• 背侧撞击：桡骨远端撞击舟骨±月骨
• 头状骨撞击综合征：桡骨背侧撞击头状骨背侧
• 钩骨月骨撞击：腕关节内侧疼痛与钩骨近端软骨消失有关

       影像

一般特征

• 最佳诊断依据
• 局灶性软骨下硬化与囊肿形成
• 关节间隙变窄
• 软骨缺损
• 骨髓水肿样病变
• 部位
• 尺骨撞击综合征：月骨尺侧，三角骨桡侧±尺侧正向变异
• 尺骨茎突撞击：尺骨茎突尖或碎片与三角骨内侧背部撞击
• 桡骨茎突撞击：舟状结节/桡骨背侧外缘
• 背部撞击：桡骨背侧外缘，舟状骨/月骨
• 钩骨/月骨撞击：钩状骨近端，月骨尺侧远端
• 稀有：三角骨钩骨，月骨三角骨

X线表现

• 尺骨撞击综合征
• 存在尺骨变异
• 不一定有但是常见
• 也可能出现中性或负性尺骨变异的症状
• 尺骨月骨近端，桡骨三角骨近端，尺骨头部的软骨下囊肿/硬化
• 尺骨茎突撞击
• 长茎突：总长>6mm
• ±茎突与尺背侧三角骨接触
• 与尺骨撞击综合征实质不同，但可以看作一致
• 尺骨茎突不愈合继发撞击
• 茎突基底或尖端骨折不愈合
• 内侧三角硬化
• 桡骨茎突撞击
• 舟骨旋转半脱位
• 发生在三角骨关节融合术后
• 背部撞击
• 桡骨背侧缘，舟骨±月状骨赘
• 舟骨撞击综合征
• 小的骨片或舟骨边缘过度增生（侧位图最容易观察）
• 钩月撞击
• 月骨内侧钩骨面（月骨Ⅱ型）
• 软骨下硬化/囊肿：钩骨近端>远端内侧

CT表现

• 与X线片相似
• 薄层CT可以进行重建，更好地显示解剖关系
• CT关节造影改善软骨下骨细节评价

核医学表现

• 症状区摄取增加
• 针孔成像→分辨率高

MR表现

• 一般表现
• 信号变化
• T1WI：伴水肿、囊变，硬化对信号减低
• T2WI：伴水肿/充血对信号增加，硬化对信号减低
• 骨髓水肿信号弥漫，局灶性软骨下囊肿
• 尺骨撞击综合征
• TFC变薄，部分或完全撕裂
• 沿近端尺骨月骨，近端桡侧三角骨，尺骨头部的软骨缺损
• 软骨下水肿+囊肿
• 月三角韧带（LTL）撕裂
• 骨赘形成
• 存在尺骨变异
• MR关节造影：评估软骨和韧带的完整性
• 尺骨茎突撞击
• 长茎突
• 皮层下水肿，尺骨尖端±近端三角骨囊肿形成
• LTL撕裂
• 可被视为单独的实体或与尺骨撞击综合征有关
• 尺骨茎突不愈合继发尺骨茎突撞击
• 尖端骨折：TFC完好无损；骨折造成身体刺激
• 基底骨折：TFC撕裂
• 背部撞击
• 沿背侧桡骨缘水肿±腕骨受影响
• 背侧关节增厚，滑膜炎
• 钩月撞击
• 月骨内侧关节面（Ⅱ型）
• 软骨软化，钩骨近端骨髓水肿

推荐影像检查

• 最佳影像方案
• X线片鉴别小骨、骨赘、关节间隙变窄、软骨下硬化、囊肿形成
• MR介绍了多级过程的细节
• 最好详细说明软骨损伤
• 成像建议
• 必要时采用MR关节造影术以获得更多细节

       鉴别诊断

骨内腱鞘囊肿

• 月骨部位少见
• 边缘清晰，病变周围无水肿
• 通常无症状

Kienböck病

• 通常累及整个月骨
• 单发；相邻关节正常
• 尺骨变异阴性

尺骨撞击综合征

• 尺桡骨远端撞击导致显著的尺骨缩短

       病理

一般特征

• 病因
• 增加的负荷通过前臂传至尺骨远端、纤维三角软骨板
• 中性尺骨变异：外力的80%穿过桡骨，20%穿过尺骨
• 尺骨上的负荷增加
• 旋前、抓握、尺骨变异、桡骨背侧倾斜
• 变异大于1mm导致尺骨负荷增加25%
• 桡骨掌侧倾斜度从10°变为45°，背侧尺骨负荷从21%增加到67%
• 尺骨撞击易感因素
• 尺骨阳性变异
• 远端桡骨骨折畸形
• 桡骨远端生长板过早闭合
• Essex-Lopresti骨折
• 桡骨头切除病史
• 也可能在没有结构异常的情况下发生；最常见的是重复性活动导致尺骨腕骨过度负荷
• 尺骨茎突撞击
• 长茎突或骨折不愈合引起三角骨重复性撞击
• 外力使尺骨变形
• 桡骨茎突撞击
• 外力使桡骨变形；在网球运动员和体操运动员中常见
• 背部撞击/舟状骨撞击综合征
• 强迫性背屈或重复过度伸展时容易发生
• 见于体操运动员，举重运动员，过度做俯卧撑的人
• 钩月撞击
• Ⅱ型月骨改变机制→钩骨近端磨损增加，特别是有尺骨变异时
• 在Ⅰ型月骨中没有看到（钩骨面无）；只见5%~8%的Ⅱ型月骨

分期、分级和分类

• Palmer对TFC撕裂的分类
• Ⅰ型：创伤性
• Ⅱ型：退行性
• ⅡA：TFC磨损
• ⅡB：TFC磨损和月骨-尺骨软骨缺损
• ⅡC：TFC穿透和月骨-尺骨软骨缺损
• ⅡD：ⅡC和LT韧带撕裂
• ⅡE：ⅡD和尺腕关节炎（放射学检查结果）
• 月骨结构
• Ⅰ型：无内侧关节面；患病率约为35%
• Ⅱ型：钩骨侧（内侧）面；直径为1~6mm；患病率约为65%

       临床问题

临床表现

• 最常见的体征/症状
• 麻木
• 活动受限
• 握力下降
• 其他体征/症状
• 尺骨撞击综合征：尺骨变形，抓举、活动性旋前或旋后时疼痛加剧
• 桡骨茎突撞击：由于桡骨变形，压迫舟骨结节疼痛加重
• 背部撞击：过度伸展对背部疼痛加重
• 舟状骨撞击：舟骨背侧屈曲和尺骨变形时点压痛

转归与预后

• 尺骨撞击综合征/尺骨茎突撞击
• 内侧腕关节炎加剧
• 尺侧伸肌腱肌腱炎/腱鞘炎

治疗

• 对症治疗
• 手术干预：去除撞击的骨嵴；减少负荷

       诊断要点

关注点

• 影像学表现的位置与临床表现相关
• 尺骨撞击综合征和尺骨茎突撞击可以共存

读片要点

• X线片上的早期病理变化可能不明显
• MR主要用于识别早期病变，包括TFC和LTL撕裂