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作者： 陈艳春 张龙江 通信作者：张龙江，Email：kevinzhlj@163.com 自2016年国际心血管CT协会发布第1版冠状动脉病变报告和数据系统（coronary artery disease-reporting and data system，CAD-RADS）以来，CAD-RADS得到普遍认可和广泛应用［1］，大量研究表明CAD-RADS具有较高的诊断准确度和预后价值［2, 3, 4］，可有效辅助患者的治疗决策并降低转诊率。随着近年来冠状动脉CTA（coronary CTA，CCTA）技术的不断发展、循证医学证据的不断积累和相关指南的更新，需要从斑块负荷、功能评估等多个方面补充和优化CAD-RADS，以便更好地服务于临床需求［5, 6］。因此，国际心血管CT协会、美国心脏病学会、美国放射学会和北美心血管影像学会近日联合发布了CAD-RADS 2.0版［7］。笔者对CAD-RADS 2.0版的主要内容做了梳理和总结，以便国内同道快速了解并更新相关知识。 一、CAD-RADS 2.0版的解读 CAD-RADS 2.0版以冠状动脉狭窄程度作为评估的核心内容，根据患者最严重的管腔狭窄提供对应的等级，并遵循狭窄分级、斑块负荷和修饰因子的顺序依次评估；新版还特别指出可以依据冠状动脉CT血流储备分数（coronary CT angiography derived fractional flow reserve，CT-FFR）或CT心肌灌注成像（CT perfusion，CTP）进行缺血评估，以便加强后续患者管理和指导决策。 （一）CAD-RADS分级 CAD-RADS 2.0版对冠状动脉狭窄程度的分级未做改动，依然沿用第1版CAD-RADS的狭窄分级，包括从CAD-RADS 0级（无动脉粥样硬化）到CAD-RADS 5级（至少有1支完全阻塞），其中CAD-RADS 4级根据不同血管受累情况进一步分为4A（1支或2支血管狭窄程度在70%~99%）和4B（左主干狭窄程度≥50%或3支血管狭窄程度≥70%）。将无法评估的血管定义为N，代表因伪影影响无法判定狭窄程度，需要进一步评估。 （二）冠状动脉斑块负荷评估 CAD-RADS 2.0版新增了斑块负荷、心肌缺血、例外等内容和符号。对心肌缺血患者主要推荐CT-FFR和CTP进行评估。大量研究表明，CCTA测量的斑块负荷与心血管不良事件相关，有较高的预后价值［8, 9, 10］。因此，更新版的CAD-RADS新增“P”分级，提供3种方法评估斑块负荷，包括钙化积分、基于CCTA的节段受累评分和斑块负荷视觉评估，将其分为轻度（P1）、中度（P2）、重度（P3）及极重度（P4）4类（表1）。冠状动脉节段受累评分和钙化积分在评估斑块负荷方面较视觉评估可重复性更好，且更易于临床应用［11］。CAD-RADS 0表示没有狭窄或斑块，因此没有增加P0分级。
上述斑块负荷评估方法各有利弊，其中，钙化积分评估可重复性好且准确性高，但不能对非钙化斑块进行评估。基于CCTA的节段受累评分和斑块负荷视觉评估可对冠状动脉斑块进行总体评估，但无法对斑块负荷进行精确定量分析，且分析方法有一定主观性。很多新兴技术可定量测量斑块负荷，但耗时、耗力且缺乏进一步验证，因此有待未来斑块负荷定量分析技术更加成熟后在临床推广应用。CAD-RADS 2.0版建议各医疗单位应综合患者自身情况及扫描技术选择最合理的检查方法进行“P”分级，当同一患者进行了多种检查且分级结果不一致时，以最严重的级别为准。CAD-RADS 2.0版也提到，提供多种检查估计总体斑块负荷可能会降低CAD-RADS的可重复性，基于斑块评估对患者的管理主要来自专家观点，目前对斑块分类并没有公认的阈值，建议对有更高斑块负荷的个体进行更积极的治疗。未来的版本应特别注意“P”分级的统一化和标准化。 （三）修饰符 新版CAD-RADS分级依然包含一些修饰符补充说明特殊情况，保留了2016版CAD-RADS的3种修饰符，即N：无法诊断（non-diagnostic），S：支架术后（stent），G：搭桥（graft）；将之前的V：易损斑块（vulnerable plaque）改为H：高危斑块（high-risk plaque，HRP）；新增了2个修饰符：I：缺血（ischemia）和E：例外（exceptions）。 1.N：新版CAD-RADS指出若因运动伪影、钙化、金属伪影或其他类型伪影导致患者血管水平无法诊断，应使用N作为标志符号。当可诊断的冠状动脉节段中有1处狭窄分级超过CAD-RADS 3级，则应根据最严重的狭窄进行分级，并附加符号N；若可评估斑块负荷，则定义为CAD-RADS分级加上P/N；当可诊断的冠状动脉节段狭窄分级低于CAD-RADS 3级，应定义为CAD-RADS N，提示不能排除显著狭窄，需要进一步评估；若可评估斑块负荷，则定义为CAD-RADS N/P。 2.H：CCTA提示高风险斑块特征与斑块破裂和血栓形成相关，对未来发生急性冠状动脉综合征和病变特异性缺血有独立预测价值［12, 13, 14］。新版CAD-RADS将V（易损斑块）修改为HRP（高危斑块）。具有以下2个或以上不良斑块征象定义为HRP：（1）低密度斑块（非钙化冠状动脉斑块CT值<30 HU）；（2）餐巾环征（邻近管腔的低密度斑块核心及周围环绕的高密度环）；（3）正性重塑（病变段的最大血管直径与病变近端和远端参考血管平均直径的比值≥1.1）；（4）点状钙化（斑块内部任何切面直径均<3 mm，且占管腔小于1/4环径的钙化灶）。这些特征应在报告中描述。 3.I：常规CCTA对冠状动脉狭窄血流动力学意义的评估有一定局限性，尤其是对于临界病变（CAD-RADS 3、4级）患者存在决策指导不足及过度指导等问题。除了解剖狭窄及斑块负荷外，CCTA还可通过CT-FFR或CTP两种技术进行功能评估以反映病变的生理意义，指导患者的临床治疗决策［15］。新版CAD-RADS提出对缺血功能试验（CT-FFR或CTP）的患者应使用符号I。“I+”代表缺血试验阳性（CT-FFR≤0.75/CTP提示可逆性心肌灌注缺损或梗死），“I-”代表缺血试验阴性（CT-FFR>0.8/CTP提示无缺血或心肌梗死），“I+/-”代表结果位于临界值（CT-FFR为0.75~0.80）或不确定是否存在心肌缺血。 CT-FFR功能评估在诊断准确度、指导血运重建、改善治疗决策及预后等方面的效能已得到验证［16, 17］，但在≥50%左主干狭窄或严重3支血管病变患者的价值有待进一步研究。临床实践中CCTA图像质量不足也会影响CT-FFR计算准确度。CAD-RADS 2.0版在CAD-RADS 1.0版的基础上，基于CT-FFR结果提出对应的指导策略（表2），旨在进一步优化该系统指导临床管理策略的性能。
4.S：新版CAD-RADS指出对植入了冠状动脉支架的患者均应使用符号S。如果可以评价支架内再狭窄，则其狭窄程度分级与冠状动脉狭窄程度分级相同，无论最严重的病变位于支架内还是非支架植入的冠状动脉，均根据最严重的病变进行CAD-RADS分级并加上修饰符S。如果支架内情况无法评价，而非支架植入冠状动脉狭窄超过50%，亦应根据最严重病变进行CAD-RADS分级并加上N/S；如果非支架植入冠状动脉没有超过50%的狭窄，则应定义为CAD-RADS N/S。若可评估斑块负荷，还应加上P分级。CAD-RADS旨在指导临床管理，根据患者是否有严重的狭窄决定后续治疗，而无论狭窄位于支架内或非支架植入的血管。 5.G：新版CAD-RADS指出冠状动脉搭桥术后患者使用符号G，仅对搭桥血管、吻合口和吻合口远端的狭窄程度进行分级，对搭桥术后旷置的原血管不使用CAD-RADS分级。搭桥血管的狭窄程度分级与原冠状动脉相同。应对原冠状动脉及桥血管总的斑块负荷进行综合评估。 6.E：新版CAD-RADS分级新增符号E表示一些非动脉粥样硬化引起的冠状动脉疾病，如冠状动脉夹层、冠状动脉先天性异常、冠状动脉瘤或假性动脉瘤、血管炎、冠状动脉瘘等，扩大了CAD-RADS的适用范围，对临床具有一定的提示意义。 （四）心脏或心外发现 CCTA还可检出其他心脏或心外发现。建议在CCTA报告中体现心脏及心外相关发现，并提出相应建议。 与CAD-RADS 1.0版比较，新版CAD-RADS在冠状动脉管腔狭窄分级的基础上增加斑块负荷及缺血评估方法；将V（易损斑块）替换为HRP（高危斑块）与最新共识相对应，新增修饰符I（缺血）和E（例外）。如有多个分级和修饰符，修饰符应遵循N、HRP、I、S、G、E的顺序，并用“/”分隔。 二、CAD-RADS 2.0版本对应治疗建议 新版CAD-RADS在1.0版本以狭窄程度为核心提供推荐治疗建议的基础上，结合新版提出的斑块负荷程度、有无缺血等证据，对稳定性（表4）和急性胸痛（表5）患者更新了相应的治疗建议［19］。
三、对CAD-RADS发展的思考 综上可以看出，CAD-RADS 2.0版本代表冠状动脉疾病的CCTA评估从由单一的解剖狭窄评估向着全方位、多元化方向发展，融入了CT-FFR和CTP等无创功能评估技术，必将更好地指导临床精准诊疗。然而，CAD-RADS 2.0版本仅针对CAD-RADS 3级I+胸痛患者提出考虑侵入性冠状动脉造影治疗的建议，这与之前提出的融入CT-FFR结果指导临床管理策略的设想并不完全一致，其临床价值有待进一步研究。最近有研究提出了基于CT-FFR的功能性CAD-RADS分级系统［20］，将解剖性CAD-RADS 3级、CT-FFR≤0.80的缺血性病变分级上调为功能性CAD-RADS 4级，建议临床考虑血运重建策略；将解剖性CAD-RADS 4级、CT-FFR>0.80的非缺血性病变下调为功能性CAD-RADS 3级，建议临床使用最佳药物治疗；结果表明功能性CAD-RADS在指导治疗决策方面有一定的增量价值及更高的预后评估能力，为未来构建一个更适合临床应用的、简化的CAD-RADS综合分级体系提供了新的思路。无论是CAD-RADS 2.0版本还是功能性CAD-RADS都需要开展大型前瞻性临床研究提供更高等级的循证医学证据，才能证实这些分级体系在指导患者临床管理方面的优势。 总的来说，CAD-RADS 2.0版本提供了冠状动脉疾病分级管理的标准化框架，但相比于1.0版本而言是一个更加复杂的分级体系，如何更好地服务临床，且为临床广泛接受和使用有待进一步考量。从临床实践看，将解剖狭窄、功能评估和斑块负荷有机地融合成一个合理的、简化的分级体系或许是未来CAD-RADS发展的道路。 参考文献（略） |
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