【高脂血症】高脂血症（hyperlipidemia）是指血浆中总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白中其中一种或多种水平升高。是一类较常见的疾病，除少数是由于全身性疾病所致外（继发性高脂血症），绝大多数是因遗传基因缺陷（或与环境因素相互作用）引起（原发性高脂血症）。高脂血症的临床表现主要包括两大方面： （1）脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤。 （2）脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，产生冠心病和周围血管病等。 由于高脂血症时黄色瘤的发生率并不十分高，动脉粥样硬化的发生和发展则需要相当长的时间，所以多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征发现。而患者的高脂血症则常常是在进行血液生化检验（测定血胆固醇和甘油三酯）时被发现的。 【概念】血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中。它们是生命细胞的基础代谢必需物质。一般说来，血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇，其中甘油三酯参与人体内能量代谢，而胆固醇则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸。临床中密切关注的主要是胆固醇和甘油三酯。
【简介】血浆中所含脂类统称为血脂，血浆脂类含量虽只占全身脂类总量的极小一部分，但外源性和内源性脂类物质都需经血液运转于各组织之间。因此，血脂含量可以反映体内脂类代谢的情况。食用高脂肪膳食后，血浆脂类含量大幅度上升，但这是暂时的，通常在3～6小时后可逐渐趋于正常。检测定血脂时，常在饭后12～14小时采血，这样才能较为可靠地反映血脂水平的真实情况。由于血浆胆固醇和甘油三酯水平的升高与动脉粥样硬化的发生有关，因此这两项成为血脂测定的重点项目。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质「即载脂蛋白」结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运送至组织进行代谢。所有的血脂都和蛋白质结合成脂蛋白。而脂蛋白的基本结构是不同含量的甘油三酯为核心，周围包围一层磷脂、胆固醇和蛋白质分子。胆固醇：主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在。甘油三酯：是甘油分子中的 3 个羟基被脂肪酸酯化而形成。胆固醇与甘油三酯分别与载脂蛋白结合，即成为脂蛋白。脂蛋白根据密度分为：乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白VLDL、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL。其中甘油三酯的主要携带者是乳糜微粒和极低密度脂蛋白，胆固醇的主要携带者是低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。
【常规检查】 一般健康体检查血脂四项： 总胆固醇：2.8～5.17mmol/L 甘油三酯：0.56～1.7mmol/L 胆固醇脂：2.8～5.17mmol/L（110～200mg/dl），占总胆固醇的0.70～0.75（70%～75%） 高密度脂蛋白：男性：0.96～1.15mmol/L；女性：0.90～1.55mmol/L 低密度脂蛋白：0～3.1mmol/L 全面检查查血脂七项： 临床上常用的化验项目主要有：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、 脂蛋白（a）【Lp（a）】等7项。它们正常值为： TC：成人：2.86～5.98mmol/L（110～230mg/dl） TG：0.22～1.21mmol/L（20～110mg/dl） HDL-C：0.9～2.19mmol/L（35～85mg/dI） LDL-C：<3.12mmol/L（120mg/dl） ApoA1：110～160mg/dl ApoB：69～99mg/dl 一、 总胆固醇（TC）是胆固醇之总和（含TC，3种）TC的合适水平是 < 5.2 mmol/L，≥ 5.2且< 6.2 mmol/L处于边缘水平，≥ 6.2 mmol/L 属于升高。TC 是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和，当TC 单独升高，可以诊断为高胆固醇血症，临床首选他汀类药物治疗。TC 水平对 ASCVD 发病危险有预测作用。糖尿病患者 TC ＞ 3.1mmol / L，就要开始治疗。无基础疾病的健康人群 TC ＞ 7.2 mmol/L，也应该开始治疗。LDL - C的理想水平 < 2.6 mmol/L，合适水平 < 3.4 mmol/L，≥ 3.4 且 < 4.1 mmol/L 处于边缘水平，≥ 4.1 mmol/L 属于升高。LDL - C 增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素，LDL - C 负责把胆固醇由肝脏运输到斑块内，增加了 ASCVD 发病风险。一般情况下，LDL - C 与 TC 相平行，但 TC 水平也受 HDL - C 水平影响，故LDL - C 能更好评估 ASCVD 的危险性，降低 LDL - C 水平是防治 ASCVD 的重要策略之一，也是血脂异常防治的首要目标。图释：2016 年版中国成人血脂异常防治指南将调脂治疗设置目标值高密度脂蛋白是血液中密度最高、颗粒最小的的脂蛋白，高密度脂蛋白负责把斑块内的胆固醇运输至肝脏进行分解代谢，即胆固醇逆转运，减少胆固醇在血管壁的沉积，起到抗动脉硬化作用。HDL - C < 1.0 mmol/L 属于降低，HDL - C 单独降低可以诊断为低 HDL - C 血症，但临床中单独 HDL - C 降低的情况较少。如果患者 HDL - C 降低，表示被逆转录的胆固醇的减少，预示着患心血管疾病的风险增高，需要结合其他血脂结果进行药物调整。二、 甘油三酯 TG 升高是心血管剩留风险的重要组分（1种）TG的合适水平是 < 1.7 mmol/L，≥ 1.7 且 < 2.3 mmol/L 处于边缘升高，≥ 2.3 mmol/L 属于升高。当TG单独升高可诊断为高TG血症，轻度升高可先控制饮食、增加运动等，如依然升高，首选贝特类进行治疗。当 TC、TG 同时升高可诊断为混合型高脂血症。当 TG 轻至中度升高，VLDL 及其残粒（颗粒更小的 VLDL）等增多，具有直接致动脉粥样硬化的作用，同时也可能影响 LDL 或 HDL。
当 TG 中重度增高时（通常认为 ≥ 5.6 mmol/L），可增加胰腺炎发病风险。TG 升高除了可以直接增加 ASCVD 的发病风险外，其升高还与心血管剩留风险有关。但应该注意，同一人 TG 水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一人在多次查 TG 时，化验值差异可能比较大。心血管剩留风险为经过以目前临床证据为指导的标准治疗后，患者仍然存在发生大血管、微血管事件的风险，即患者的高胆固醇血症、高血压、高血糖、肥胖以及不健康生活方式已经得到治疗和改善后，仍然会出现血管事件。2011 年版《甘油三酯增高的血脂异常防治专家共识》中明确将高 TG 包括低 HDL - C 视为心血管剩留风险的重要组分。ACCORD-Lipid 研究显示，在 2 型糖尿病患者中，即使他汀治疗 LDL - C 已达标，TG 增高和 HDL - C 降低的患者与 TG 正常人群相比，心血管剩留危险增加 70%。可见，除了要关注 LDL - C 对 ASCVD 的直接影响外，还要关注低 HDL-C 和高 TG 相关的心血管剩留风险。1、载脂蛋白 A1（Apo A1）是「年轻的好胆固醇」正常人群血清 Apo A1 水平多在 1.2 ~ 1.6 g/L 范围内，女性略高于男性。HDL 颗粒蛋白质成分「即载脂蛋白」约占 50%，蛋白质中 Apo A1 约占 65 ~ 75%，而其他载脂蛋白中 Apo A1 极少。所以血清 Apo A1 可以反应 HDL 水平，与 HDL - C 水平呈正相关，它与 HDL - C 一样，对心血管有保护作用。其中血清 Apo A1 ＜ 1.2 g/L 的人群易患冠心病 。2、载脂蛋白 B（Apo B）是「年轻的坏胆固醇」正常人群中血清 Apo B 多在 0.8 ~ 1.1 g/L 范围内，正常情况下，每个 LDL、IDL、Lp（a）颗粒中均含有 1 分子 Apo B，因 LDL 占绝大多数，大约 90% 的 Apo B 分布在 LDL 中。Apo B 可代表 LDL 水平，与 LDL - C 呈正相关。Apo B 与 LDL - C 一样，可促进 ASCVD 的发生。 当 ＞ 1.2 g/L 时，冠心病发生风险增高，尤其是伴有肥胖、糖尿病、高 TG 血症时，甚至当患者 LDL - C 较低，而 Apo B 升高时，患者也有高 ASCVD 发病风险。欧洲 2019 版血脂防治指南提出，Apo B 有可能成为 LDL-C 的替代物，成为血脂筛查、诊断和治疗的指标。3、脂蛋白（a）【Lp（a）】是「遗传下来的坏脂蛋白」血清 Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响，大部分正常人在 200 mg/L 以下。Lp（a）富含胆固醇，可促进动脉粥样硬化，还能促进血管炎症，当 Lp（a）和 LDL - C 同时升高，表明患 ASCVD 风险增高。同时，Lp(a) 水平可能有助于识别遗传性 Lp（a） 水平高的人，此部分人终生患 ASCVD 风险高。此外，Lp（a）增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和长期服用生长激素等。在排除以上致 Lp（a）升高的情况下，Lp（a）浓度增加才可被认为是 ASCVD 的独立危险因素。【防治策略】
药物治疗、科学饮食，少食高脂肪和高糖食物是防治高血脂症的有效措施。 【药物治疗高血脂症】就其主要降血脂功能可分为四大类： （1）降总胆固醇。 （2）主要降总胆固醇兼降甘油三酯。 （3）降甘油三酯。 （4）主要降甘油三酯兼降总胆固醇。 概括讲，阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出；抑制胆固醇的体内合成，或促进胆固醇的转化促进细胞膜上LDL受体表达，加速脂蛋白分解。激活脂蛋白代谢酶类，促进甘油三酯的水解。阻止其他脂质的体内合成，或促进其他脂质的代谢。
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