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为实现国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》中确定的“抓医疗机构全面覆盖”目标任务，2021年以来，江苏省徐州市综合考虑基层医疗机构实际情况，因地制宜、量体裁衣，推出“35+1+X”的基层医疗机构DRG付费改革办法。改革推进以来，有效破解了基层医疗机构适应DRG困难大、防范大医院虹吸难的困境，“医保患”三方共赢的良好社会效益初步显现。 从基层实际情况出发 国家DRG支付方式改革的安排部署，是推进基层改革的根本遵循。《江苏省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出，2023年完成DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖的目标任务。按照三年行动计划的要求，将一级医疗机构纳入DRG付费改革的范围成为必然。从各地实践来看，二级及以上综合医疗机构已基本启动DRG付费改革，初步取得了医疗机构内部管理加强、运行机制改变，群众就医便捷性改善、费用负担减轻、满意度提高，医保管理手段加强、基金使用绩效提高等积极效果。但一级医疗机构DRG付费改革总体上还处于待启动状态，已成为关系三年行动计划目标能否顺利实现的关键一环。按病种收付费改革惠及广大群众，是推进基层改革的实践基础。2013年以来，徐州市以省定7个重大疾病按病种收付费为起点，不断拓展病种范围，动态调整结算标准，支持中医药发展，逐步构建了具有徐州特色的住院和门诊按病种收付费模式。截至目前，开展病种数达到545个，结算标准达到1471种，协议医疗机构达到340家。在按病种收付费改革进程中，徐州市把一级医疗机构作为推进分级诊疗、提高群众获得感的重要抓手，专门推出了105个镇级单病种，并将居民医保住院实际报销比例确定为80%，较普通单病种提高10个百分点，较按项目付费实际报销比例（约66%）提高14个百分点，受到了群众的充分认可。一切从基层医疗机构实际情况出发，是推进基层改革的基本要求。基层医疗机构，特别是乡镇卫生院，是农村三级医疗服务网络的重要环节，是维护农村居民健康的第一道防线，是直接解决农村居民看病难看病贵问题的重要一关。与此同时，基层医疗机构存在着医务人员少、专业能力弱、病案室和编码员欠缺、信息化水平不高等薄弱环节，成为制约分级诊疗体系建设的主要因素。面对这一实际情况，如果基层医疗机构按照国家统一确定的分组规范，与二级、三级医疗机构同步推进DRG付费改革，很可能大量出现病案管理不到位、编码不准确、入组不规范等问题。为此，自2021年3月以来，徐州市开始谋划符合一级医疗机构实际的DRG付费改革办法。在充分调研论证、精心组织测算、反复征求意见的基础上，首先选取沛县河口镇卫生院等9家一级医疗机构从2022年1月起进行试点，取得初步经验后于2022年7月起在沛县全县推开，并于2023年1月起在全市推行。 科学设计支付标准 在科学合理分组方面，根据一级医疗机构既往住院病例，选取开展较为普遍、路径明确、执行过程中变异率较小的病种纳入细分病组，其余病种设置综合病组。初步设定病种数为“35+1+X”，“35”指白内障等35个细分病组，“1”指综合病组，“X”指一级医疗机构将来开展的新技术和新病种（以外科为主）。在支付标准设定方面，取前3年结算数据，以第一诊断和主要手术确定细分病组病例，而后测算付费标准；其余病例纳入综合病组，打包测算。试点期间，选取沛县全部一级医疗机构2019年1月—2021年5月的住院结算数据作为测算样本，共涉及2875个病种（诊断）。同时，设立两个“除外”规则。第一，发生例次数为5例次及以下的病例不纳入测算范围。第二，生育相关病种与精神类疾病不纳入测算范围，生育费用仍按现行的单元收付费办法结算，精神类疾病费用按床日收付费办法结算。设定支付标准时，主要遵循以下几点：1.考虑到近年来药品耗材集中带量采购、医疗服务项目价格调整等相关改革对医疗费用的影响，3年费用权重分别为：2021年占70%，2020年占20%，2019年占10%。2.以历史费用的70%和本地单病种价格作为主要确定依据，同时参考周边省市相关病种的结算标准，对于内科病组在相关参考标准中取低值，对于外科病组在相关参考标准中取高值。3.综合病组支付标准暂设定为每例1500元。
合理设计结算办法 所有参与改革的一级医疗机构均实行总额预算。为确保改革初期平稳运行，暂对每家一级医疗机构分别制定下达一个总控指标，月度结算，年终决算。具体的收付费办法包括以下细节。1.参保人员对医疗机构付费：按照基本医疗保险按项目付费的住院政策付费。为做好与按病种收付费的衔接，确保群众待遇不降低，徐州市对居民医保住院报销标准进行了适当调整，住院起付线从400元降低为300元，住院报销比例适当调高。2.医保基金对医疗机构付费：采取医保支付标准与个人自付“差额补偿”的办法。实际发生费用超出医保支付标准的，医保基金仅支付支付标准等额的费用，超出部分由医疗机构承担。实际发生费用在医保支付标准以内的，医保基金按照以下公式支付：某病例的医保基金支付费用=该病组的支付标准—患者自付总额。3.参保人员在一次诊疗过程中，同时纳入两种及以上病组的，按照定额最高的病组进行结算。4.特病单议：住院总费用低于医保支付标准70%的病例，按照实际发生费用结算。超高费用暂定为该病组支付标准2倍以上的费用，经查核减不合理费用后，实行按项目付费。超高费用病例总量原则上不超过该医疗机构出院病例总量的5%。 全面设计配套机制 第一，按照“奖罚并举、合理超支适当分担”的思路，建立控制医疗费用过快增长的激励约束机制。明确费用增长控制的办法。原则上各家一级医疗机构住院医疗总费用较上年度增长率控制在8%以内（二级、三级医疗机构为5%），年终决算时按下达的总控指标结算。实际发生总费用较上年度增长在8%~10%之间的，超过8%以上的部分，每超1%按0.5倍比例扣减本年度下达的总控指标。实际发生总费用较上年度增长在10%以上的，8%～10%之间的部分，每超1%按0.5倍比例扣减；10%以上的部分，每超1%按同比例扣减。扣减比例累计最高不超过20%。明确合理超支适当分担的办法。一级医疗机构实际统筹基金发生额高于总控指标的部分，在按照费用增长控制的办法扣减后，分段按比例由统筹基金超支分担：超总控指标5%（含5%）以内的部分，按70%分担；超总控指标5%～10%（含10%）的部分，按50%分担；超总控指标10%～20%（含20%）的部分，按30%分担；超总控指标20%以上的部分，不予分担。明确控费效果良好医疗机构的激励措施。医保经办机构根据统筹基金结余情况和考核结果，对住院医疗总费用增长小于5%的医疗机构或出院人次数增长小于5%的医疗机构，经集体协商后适当增加当年总控指标，并用于当年结算。适当降低自费费用占比。一级医疗机构在规范操作的同时，尽量使用目录内药品和诊疗项目，努力提升患者实际报销比例。住院费用中自费费用比例不得超过5%（全市平均要求不超过8%），超出部分的相关费用由医疗机构承担。严格按照临床路径管控。一级医疗机构收治住院患者，凡有临床路径的，严格纳入临床路径管理。同时，医务人员须规范填写疾病诊断编码、手术操作编码，准确核对入组信息。明确出入院时间间隔。参保人员出院后15日内再次以同一诊断住院且无合理理由的（急诊、抢救除外），原则上将前一次住院的支付标准减半计算或不予结算。严管内科病组划入标准。例如，高血压病组限急症、亚急症、危象、脑病情形；心力衰竭病组限心功能三级、四级或者急性发作情形。结合一级医疗机构收治患者情况、既往监管常见问题，参考周边省市做法，选择中医适宜技术治疗、缺血性脑病、高血压、颈肩疾病、呼吸系统感染疾病、腰部疾病等6种技术成熟、风险可控、费用稳定的，病情达到普通住院标准，且临床认为可以夜间不留院观察治疗的病组，开展一级医疗机构日间病床DRG付费试点。卫生健康部门负责拟定适宜日间病床收治病组的临床诊疗规范，指导一级医疗机构合理设置日间病床以及合理收治、合理治疗病人。医疗保障部门负责针对此类病种开展DRG付费等支付方式改革。第四，智能监控和人工审核协同发力，把监管挺在前面。建立一级医疗机构DRG付费经办系统，每月开展费用分析，加强常规监测，及时发现异常行为线索，不断完善管理手段。按照“双随机、一公开”要求，定期开展试点机构住院病历抽查，发现违规（违约）行为的，严格按照规定处理。 参保群众实际获益 从沛县9家一级医疗机构试点运行6个月、全县推开运行2个月的情况看，一级医疗机构DRG付费改革初步取得了医疗机构认可、参保群众满意、医保基金平稳运行的良好效果。对于一级医疗机构而言，主要收获有4个方面。一是医务人员参与度提高。“35+1+X”分组方案适合基层实际，可操作性强，医务人员上手快。二是诊疗规范化程度提高。改革明确了出院病种识别码、出院病种名称、手术编码、手术名称与病组的对应关系，诊疗行为进一步规范，病案填写质量稳步提高。三是基金结付率提高。参与试点的一级医疗机构基金结付普遍较为理想，既控制了医疗费用，又保证了医疗机构的合理收益。四是引导分级诊疗的政策意图初步实现。从试点机构诊疗量来看，多数机构住院量出现增加。试点前后，9家机构总住院人次分别为6663、7623，环比增幅14.4%；全县推广前后，一级医疗机构总住院人次分别为8560、9881，环比增幅15.4%。对于参保群众来说，4个方面收效显著。第一，一级医疗机构住院实际报销比例保持平稳，改革前后一直处于较高水平。试点前后，居民医保住院实际报销比例一直保持在79%左右，职工医保住院实际报销比例保持在85%左右，较全市住院实际报销比例分别高出约13个、10个百分点。第二，个人医疗卫生负担大幅下降。由于医疗机构主动控制费用的意识增强，参保人员住院次均费用大幅下降。9家一级医疗机构试点前后，居民医保住院次均费用从4270元下降到3571元，降幅为16.4%；职工医保从4147元下降到3496元，降幅为15.7%。全县试点前后，居民医保住院次均费用从4164元下降到3246元，降幅为22%；职工医保从4130元下降到2939元，降幅为28.8%。第三，群众自付金额同步降低。9家一级医疗机构试点前后，居民医保个人负担从905元下降到763元，降幅为15.7%；职工医保从632元下降到546元，降幅为13.6%。全县试点前后，居民医保个人负担从832元下降到640元，降幅为23%；职工医保从608元下降到449元，降幅为26.2%。第四，日间病床的设置缓解了群众就医与劳作、生活难以兼顾的矛盾，破解了基金监管中面临的“挂床”难题，受到了群众的普遍欢迎。对于医保部门来讲，三方面的强化管理已见成效。第一，谈判确定的病组付费标准挤压了诊疗过程中的水分，既维护了群众利益，也减少了基金支出。第二，控制医疗费用过快增长的激励约束机制，调动了医疗机构的控费积极性。第三，“奖罚并举、合理超支适当分担”的办法，使得基金安全得到充分维护。
文：江苏省徐州市医疗保障局党组书记、局长 黄广振；徐州市医疗保障局党组成员、徐州市医疗保险基金管理中心主任 杨义森；徐州市沛县医疗保障局党组书记、局长 李成峰 ；中国政法大学副教授 廖藏宜 编辑：宁艳阳 审核：孔令敏 张士国 制作：中小卫3号
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